Спеціальні методи дослідження - дитяча неврологія
Відео: Методика неврологічного огляду. частина 20
Відео: Методика неврологічного огляду. частина 21
глава 8
СПЕЦІАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
У ДИТЯЧІЙ НЕВРОЛОГІЧНІЙ КЛІНІЦІ
дослідження цереброспинальной рідини
Цереброспінальну рідину в неврологічній клініці досліджують з діагностичною метою. Рідина витягають за допомогою люмбальної, субокципитальной і вентрикулярной пункцій. Пункції виробляють в операційній або процедурному кабінеті.
Люмбальную пункцію здійснюють при положенні хворого лежачи або сидячи. Дітям, яких необхідно фіксувати під час проколу, люмбальную пункцію проводять у положенні лежачи. Хворого укладають на бік, ноги згинають в колінних суглобах, стегна максимально призводять до живота, голову згинають наперед. Пункцію виробляють голкою з мандреном (швидке вилив рідини через порожнисту голку може привести до різкого падіння тиску цереброспинальной рідини). Вибір довжини голки залежить від віку дитини, товщини підшкірного жирового шару. Голку вводять в проміжок між остистими відростками II - III або III - IV поперекових хребців. Орієнтиром для введення служить точка перетину, що з`єднує гребені клубових кісток і хребет. При визначенні місця пункції слід пам`ятати, що у дітей раннього віку спинний мозок закінчується на рівні III поперекового хребця (рис. 60).
Мал. 60. Схема люмбальної, субокципитальной пункції і пункції через велике тім`ячко.
А - положення спинного мозку в хребетному канале- Б - послідовність проходження голки при поперековому проколе- В - поперековий прокол і вимірювання тиску церебральної рідини-Г - субокціпітальное пункція і пункція через велике тім`ячко.
Голку вводять суворо в сагітальній площині. У разі нахилу голки убік вона потрапляє в відросток хребця. У новонароджених і дітей молодшого віку кут введення голки повинен бути прямим. У старших дітей і дорослих остисті відростки опущені вниз, тому голку вводять під гострим кутом. Введення виробляють повільно, не різко. У момент проколу твердої мозкової оболонки відчувається «провал» голки в субарзхноідальное простір.
У кінцевій цистерні «плавають» корінці спинномозкових нервів (кінський хвіст). При повільному введенні голки корінці відсуваються. При швидкому введенні може наступити обмеження корінців і хворий скаржиться на біль в ногах. У цьому випадку потрібно злегка потягнути голку на себе. Якщо голка потрапила в кістку, то слід її вийняти і ввести повторно. Під час проколу голка може поранити вену оболонок, тоді випливає рідина містить більш-менш значну домішку крові. Якщо через кілька крапель рідина не стає більш прозорою, то пункцію необхідно припинити.
Пункція протипоказана, при геморагічних діатезах і інших захворюваннях, що супроводжуються підвищеною крихкістю судин і кровотечею. З великою обережністю прокол повинен проводитися при підвищеному внутрішньочерепному тиску, а також при підозрі на пухлину задньої черепної ямки. Безконтрольне виведення рідини може в цих випадках привести до різкого перепаду тиску вище і нижче пухлини, а потім до вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір і утиску там довгастого мозку. Вклинення супроводжується двостороннім здавленням задніх ядер блукаючого нерва і швидким настанням смерті при явищах зупинки дихання та серцевої діяльності. При перших ознаках вклинения необхідно термінове хірургічне втручання з метою декомпресії.
Протипоказанням до проведення пункції є також наявність загальних інфекцій (грип, ангіна, сепсис і ін.) І місцевих гнійних, запальних процесів (флегмона, фурункули, абсцеси та ін.). Після проведення люмбальної пункції хворих на каталці перевозять в палату і укладають в горизонтальному положенні (без подушки). Протягом доби рекомендується дотримання постільного режиму. У деяких хворих (частіше у не дотримували постільний режим) після люмбальної пункції спостерігаються нудота, головний біль, запаморочення, все частіші при зміні положення голови, що пов`язано з короткочасними минущими порушеннями ликвороциркуляции, наступаючими внаслідок втрати виведеної цереброспинальной рідини. При цих явищах рекомендують постільний режим на 3 - 5 днів, рясне пиття.
Субокціпітальное пункція. Потилицю і шию хворого ретельно виголюють і потім обробляє 10% спиртовим розчином йоду і спирту. Пункцію виробляють в положенні хворого лежачи. Хворого укладають на правий бік, під голову кладуть валик так, щоб середня лінія тулуба і голови перебувала в одній горизонтальній площині. Голову згинають наперед. Намацують остистийвідросток II шийного хребця і над відростком виробляють прокол по середній лінії. Потім голку направляють косо вгору під кутом 45 - 60 ° до нижньої частини потиличної кістки. У момент дотику до потиличної кістки голку злегка витягають назад, зовнішній кінець її обережно піднімають і, поступово ковзаючи по лусці потиличної кістки, вводять голку вглиб на 3 - 3, 5 см. У момент проколу атлантоокціпітальной мембрани відзначається деяке перешкоду, після якого відчувається «провал »в мозжечково-мозкову цистерну, після вилучення цереброспинальной рідини голку видаляють плавним рухом. Місце проколу заклеюють стерильною серветкою. Хворого перевозять на каталці в палату. Протягом 3 - 5 днів йому рекомендується дотримуватися постільного режиму.
З діагностичною метою субокціпітальное пункцію виробляють для дослідження складу цереброспинальной рідини. Субокціпітальное пункція протипоказана при об`ємних утвореннях задньої черепної ямки, пухлинах краніо-спінальної локалізації.
Відео: Методика неврологічного огляду. частина 24
Вентрикулярная пункція через велике тім`ячко. Пункцію шлуночків мозку через велике тім`ячко виробляють у дітей у віці до 1 року при різних захворюваннях нервової системи. Вона дозволяє досліджувати цереброспінальну рідину шлуночків.
Пункцію переднього роги бічного шлуночка через велике тім`ячко здійснюють наступним чином. Ретельно виголюють і обробляють спиртом, потім 10% спиртовим розчином йоду область великого джерельця. Для визначення місця проколу йодом відзначають сагиттальний і вінцевий шви. Голку вводять відступивши на 1 - 1,5 см назовні вправо (для правого шлуночка) або вліво (для лівого шлуночка) рт місця перехрещення сагиттального і вінцевого швів на глибину $ - 2,5 см. Витягуючи з голки мандрен, вимірюють тиск цереброспинальной рідини, потім набирають її в пробірку для дослідження. Місце проколу заклеюють стерильною серветкою. Тім`яної пункція, як правило, не викликає ускладнень.
Дослідження цереброспінальної рідини включає визначення її тиску (в спинномозковому каналі при люмбальної пункції, в мозжечково-мозкової цистерні при субокципитальной, в бічних шлуночках при вентрикулярной) і складу (клітинні елементи, вміст білка, цукру, хлоридів та ін.), А також проведення спеціальних діагностичних проб і реакцій.
Тиск цереброспінальної рідини вимірюють спеціальним манометром або за допомогою градуйованою скляної трубочки певного діаметру і висоти. Виражається тиск цереброспинальной рідини в міліметрах водяного стовпа (мм вод. Ст.), Тому в скляній трубочці з діаметром просвіту 1 мм тиск визначають по висоті стовпа цереброспинальной рідини. Наприклад, якщо рідина піднялася на 10 см, то тиск її дорівнює 100 мм вод. ст. Тиск цереброспінальної рідини неоднаково в різних ділянках ліквороносних шляхів. Максимальні цифри його визначаються при люмбальної пункції в положенні хворого сидячи - 150 - 250 мм вод. ст. У положенні лежачи нормальний тиск цереброспинальной рідини (при поперековому проколі) дорівнює 100 - 150 мм вод. ст. Тиск цереброспінальної рідини, яке визначається при субокципитальной пункції, трохи нижче, а при вентрикулярной - негативне. Вимірювання тиску цереброспинальной рідини слід проводити відразу ж після вилучення мандрена з голки, так як випускання навіть 1 мл рідини призводить до падіння її тиску на 10-15 мм вод. ст.
У нормі у дітей (в спокійному стані) тиск цереброспинальной рідини трохи нижче, ніж у дорослих. Необхідно, однак, пам`ятати, що тиск цереброспинальной рідини схильне до значних індивідуальних коливань протягом доби. Воно може залежати від напруги дитини, напруження, крику, надмірного нахилу голови до грудей (що призводить до утруднення венозного відтоку з порожнини черепа), а також від інших причин.
Основними патогенетичними механізмами підвищення внутрішньочерепного тиску є надлишкова продукція цереброспінальної рідини-утруднення відтоку при нормальній продукції-поєднання гіперсекреції з порушеним відтоком. Утруднення відтоку в свою чергу можуть бути обумовлені порушенням прохідності ліквороносних шляхів (оклюзійні форми) і недостатнім всмоктуванням (арезорбтівная форми), причому можливо поєднання обох варіантів.
Підвищення тиску цереброспинальной рідини може спостерігатися при запальних внутрішньочерепних процесах (внаслідок надмірної продукції рідини або підвищення проникності стінок мозкових судин), при пухлинах, абсцесах, паразитарних цистах, що збільшують обсяг мозку, при вроджених та набутих порушеннях процесів всмоктування і продукції цереброспинальной рідини, при ранньому окостенінні черепних швів - бази зростання черепа (зростаючому мозку тісно у вузькій черепної порожнини), при деяких інших патологічних процесах. Підвищення тиску внутрішньочерепної рідини призводить до підвищення венозного тиску в порожнині черепа (вени не мають власної м`язової оболонки), а також до більш тісної притиснення звивин великих півкуль до оболонок мозку і кісток черепа, до здавлення корінців і стовбурів черепних нервів, ліквороносних шляхів. Венозна гіпертензія в мозку супроводжується одночасно розширенням диплоические вен і вен очного дна (загальна венозна система).
Симптомокомплекс підвищення внутрішньочерепного тиску складається з загальномозкових симптомів, пов`язаних із здавленням мозку і його оболонок (головний біль, нудота, блювота, запаморочення), іноді зі стовбурових симптомів і симптомів ураження черепних нервів (зазвичай двосторонніх), змін на очному дні (збільшення калібру вен, набряк соска зорового нерва, плазморрагіі, в важких випадках - вторинна атрофія зорового нерва), на рентгенограмі черепа (посилення малюнка пальцевих вдавлений - відбитків тривало притиснутих звивин і розширення диплоические вен внаслідок стійкого венозного застою) і деяких інших симптомів. Детально синдром внутрішньочерепної гіпертензії буде розглянуто в главі 17. Зниження тиску цереброспінальної рідини може бути викликано порушенням її продукції або надмірною всмоктуванням.
Наявність механічної перешкоди току цереброспинальной рідини з порожнини черепа в субарахноїдальний простір спинного мозку називається блоком або блокадою. Блок підоболонковому простору може бути пов`язаний з ростом пухлини, кісти (при арахноидите), з гематомою, кістковими змінами хребта. Для виявлення блоку застосовуються ликвородинамические проби Квеккенштедта, Пуссеппа і Стукея, в нейрохірургічної практиці - проба Арендта (рис. 61).
Проба Квеккенштедта. При люмбальної пункції після вимірювання тиску цереброспинальной рідини, що не отсоединяя манометра, натискають на яремні вени по обидва боки. Виникає при цьому венозний застій в порожнині черепа супроводжується «видавлюванням» цереброспинальной рідини в подпаутинное простір спинного мозку, де зараз підвищується її тиск.
Мал. 61. Проби Квеккенштедта (1) і Стукея (2).
При наявності блоку (часткового або повного) тиск підвищується повільно і незначно або зовсім не змінюється (проба позитивна).
проба Пуссепа. Підвищення внутрішньочерепного венозного тиску досягається сильним притисненням голови хворого до грудини на 30 - 40 с.
Проба Стукея. Під час люмбальної пункції стискаються протягом декількох секунд черевні вени (шляхом натискання на епігастральній ділянці). У нормі тиск цереброспинальной рідини підвищується (проба негативна). Якщо є блокада субарахноїдального простору в нижнегрудном, поперековому відділах спинного мозку, то тиск не підвищується (проба позитивна).
Про блоці субарахноїдального простору можна думати також в тих випадках, коли тиск цереброспинальной рідини різко падає після витікання кількох його крапель.
проба Арендта. Заснована на законі сполучених посудин. Проводять одночасно і вентрікулярную, і люмбальную пункції і з`єднують голки з манометричними трубками. При відсутності блоку цереброспінальної рідина в трубочках підтримується на одному горизонтальному рівні незалежно від положення хворого. При горизонтальному положенні хворого в трубочках встановлюється рівне тиск. При опусканні головного кінця столу цереброспінальної рідина як би переливається в верхню трубочку: зростає тиск в шлуночках мозку і зменшується в кінцевій цистерні.
При опусканні ножного кінця зростає тиск в кінцевій цистерні і знижується в бічних шлуночках. При наявності блоку субарахновдального простору трубочки перестають бути сполученими посудинами і при змінах положення тіла тиск в них не змінюється.
Клітинні елементи цереброспинальной рідини. У новонароджених в цереброспинальной рідини міститься в нормі 20 - 25 лімфоцитів в 1 мкл, у дітей у віці від 3 міс. до 1 року - 12 - 15 лімфоцитів, у дітей старшого віку і дорослих - 1 - 5 лімфоцитів в 1 мкл. Підрахунок клітинних елементів здійснюється в камері Фукса - Розенталя об`ємом 3 мкл. Тому іноді число клітинних елементів в лабораторних аналізах вказується в 3 мкл (наприклад, 15/3). У нормі цереброспінальної рідина не містить нейтрофілів і еритроцитів. При попаданні в неї еритроцити поступово втрачають пігмент, чому цереброспінальної рідина набуває замість червоного або рожевого кольору жовтуватий колір (ксантохромия).
Підвищення вмісту лейкоцитів в цереброспінальній рідині називається плеоцитозом. При гнійних менінгітах спостерігається нейтро- профільними плеоцитоз, при серозних - лімфоцитарний, при ехінококозі, цістеркозе мозку - еозинофільний. При деяких захворюваннях в цереброспинальной рідини виявляються клітинні елементи, специфічні для цих захворювань (лейкемические клітини при гострому лейкозі, пухлинні клітини при пухлинах мозку та оболонок).
З тримання білка в нормальній цереброспінальної рідини коливається від 0,1 до 0,3 г / л. Зміна кількості білка може залежати від порушення процесів продукції, всмоктування і циркуляції рідини, від підвищення проникності судин мозку. Підвищення вмісту білка при поперековому проколі може визначатися у хворих з блоком субарахноїдального простору, що зв`язується з переважанням процесів всмоктування цереброспинальной рідини над її продукцією і з наростаючою її концентраціей- одночасно в порожнині черепа, де є дефіцит всмоктування, цереброспінальної рідина розріджується і кількість білка падає нижче 0,1 г / л. Збільшення кількості білка може спостерігатися при гострих енцефалітах (підвищена проникність мозкових судин), пухлинах мозку (блок підоболонковому простору або розпад пухлинної тканини).
У клініці зустрічається одночасне підвищення вмісту в цереброспінальній рідині клітинних елементів і білка (наприклад, при енцефалітах, субарахноїдальний крововилив). Іноді при підвищенні вмісту білка кількість клітинних елементів залишається нормальним - білково-клітинна дисоціація. Білково-клітинна дисоціація спостерігається при блоці підоболонковому простору спинного мозку (кістозний арахноидит, пухлина спинного мозку, оболонок, хребта). При менінгітах може відзначатися клітинно білкова дисоціація: високий плеоцитоз при нормальному або незначно підвищеному кількості білка.
Застосовується кілька реакцій, що дозволяють встановити збільшення в цереброспинальной рідини змісту глобулінів, що має значення для діагностики деяких запальних захворювань мозку і його оболонок. Найбільш широко в клінічній практиці (Використовуються реакції Нонні - Апельта, Панді, Вейхбродта. Ступінь вираженості реакції оцінюють за чотирибальною системою
у. Цукор міститься в цереброспинальной рідини в кількості 0,45-0,65 г / л (у дітей вміст цукру трохи вище, ніж у дорослих - 0,5 - 0,75 т / л). При бактеріальних менінгітах (гнійних, таберкулезних) кількість цукру в цереброспинальной рідини зменшується до 0,2т-0,1 г / л, при енцефалітах може підвищуватися до §8-1 г / л.
Зміст хлоридів в цереброспинальной рідини в нормі дорівнює 7 - 7,5 г / л. При менінгітах кількість хлоридів зменшується, при захворюваннях нирок, особливо при уремії, підвищується. з Певне діагностичне значення може мати постановка імунобіологічних і колоїдних реакцій (діагностика сифілісу, бруцельозу тощо.), а також проведення бактеорологіческіх і вірусологічних досліджень цереброспинальной рідини.
