Ускладнення ендоскопії

Необхідно пам`ятати про ускладнення ендоскопії, які можуть розвинутися як до, так і під час або після дослідження.

Ускладнення ендоскопії можуть бути обумовлені наступними причинами.

A)     внаслідок алергії до вживаних лікарських засобів (анестетиків, антибіотиків та ін.)"

Б)    Від техніки виконання процедури:

• «Згортання» ендоскопа в шлунку і ретроградний проникнення в стравохід. (У подібних випадках не слід намагатися витягти апарат назовні або завести його назад в шлунок, тому що ендоскоп стиснутий м`язами кардії і спазм посилюється при різких рухах. Для виходу із ситуації необхідно під загальною анестезією обережно ввести в стравохід другий апарат з торцевого оптикою , візуалізувати торець защемленого ендоскопа і обережно провести його назад в шлунок, впираючись торцем в торець і «фіксуючи» біопсійного щипцями.)
• Травма стінок органу з розвитком кровотечі чи перфорації при введенні ендоскопа, кровотеча при контакті з варикозно розширеними венами, аррозіровать посудиною
• Пошкодження грушоподібної синуса
• Заворот тонкої кишки з розвитком клініки гострого живота і шоку
• Рефлекторні реакції у вигляді ларинго-бронхоспазму, кардіологічних проявів.

B)     внаслідок трансендоскопіческіх операцій і маніпуляцій:

• Кровотеча або перфорація після електрохірургічних втручань (резекція новоутворення при ранніх формах раку, поліпектомія, ендоскопічних електрохірургічних маніпуляціях на великому дуоденальному сосочку, при біопсії з дна виразки, пухлини, ніжки поліпа або з ложа віддаленого поліпа і т.д.)
• аспіраційні пневмонії
• Виникнення інфекційного захворювання (вірусні гепатити, ВІЛ та ін.)
• Можуть зустрічатися рефлекторні реакції у вигляді ларінгобронхоспазма, кардіологічних проявів.

У числі можливих ускладнень розглядаються такі явища, як гіпоксія, безсимптомна аритмія, а також минуща септицемія під час і після дослідження, клінічне значення якої поки неясно. Слід підкреслити, що ускладнення можуть бути наслідком діагностичних помилок і невиправданого використання ендоскопії.

Ендоскопіст зобов`язаний знати можливі види ускладнень, завжди бути готовим запідозрити їх при відповідних обставинах.

Серцево-судинні та легеневі ускладнення становлять 50% від числа всіх виникаючих. У половині випадків вони є причиною смертей. Ризик судинних порушень підвищується при супутніх захворюваннях і зі збільшенням віку хворих. Приблизно у 40% пацієнтів відзначені зміни, пов`язані з вентиляційними порушеннями. Їх розвиток можливий за рахунок призначення седативних препаратів, а також внаслідок присутності стороннього тіла в нижній частині глотки. Результати рандомізованих досліджень свідчать, що при використанні ендоскопів діаметром менше 8 мм і відмову від застосування седативних засобів ризик розвитку вентиляційних порушень достовірно нижче і становить 8%.

Пневмонії та легеневі інфільтрати часто виникають після ургентних ендоскопії, а попередня інтубація для примусової вентиляції легень не завжди запобігає їх розвиток. Гіпоксія може посилитися внаслідок аспірації в результаті місцевої анестезії глотки.

Відео: 02 Dr Peter Norbert Meier - Ускладнення в ендоскопії Як взаємодіяти Як управляти

Аспірація і аспіраційні пневмонії не є частими ускладненнями. Вони виникають зазвичай при екстреної ендоскопії, наприклад при кровотечі з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Незважаючи на високу частоту, дихальні розлади переносяться пацієнтами порівняно легко.

Аритмії і зміни на ЕКГ реєструються у 7-50% хворих, яким проводиться гастроскопия. Їх поява частіше відзначається при серцевих і обструктивних легеневих захворюваннях. Частота важких серцевих порушень невелика. Моніторинг не запобігає розвитку зазначених ускладнень. Однак він дозволяє своєчасно оцінити стан хворого і визначити тактику його ведення у всіх пацієнтів, яким призначається ендоскопічне дослідження. Слід враховувати також статус хворого і наявність у нього попередніх хвороб. Суворішими повинні бути показання до дослідження у хворих з серцево-судинними та легеневими захворюваннями.

Для зменшення ризику дослідження у літніх людей з супутньою патологією необхідно обмежити або виключити призначення седативних препаратів і користуватися лише місцевою анестезією. Аритмії частіше виникають у пацієнтів з хворобами серця. Незважаючи на високу частоту їх розвитку, ймовірність таких грізних ускладнень, як зупинка серця, колапс або інфаркт міокарда, невелика.

При моніторуванні під час колоноскопії у 17% пацієнтів реєструються вазовагальние реакції. При цьому для їх усунення досить витягти колоно- скопа. Введення холінолітіков потрібно рідко. Виникаючі зміни у переважної більшості хворих минущі і призводять до явних болючим порушень менш ніж в 0,5% випадків.

Постійне моніторного спостереження за пульсом, артеріальним тиском та ЕКГ дозволяє звести до мінімуму число серцево-легеневих порушень, які можуть виникнути в період дослідження. Моніторного спостереження підлягають пацієнти груп ризику, в які повинні бути включені особи старше 60 років, а також страждають важкими хворобами серцево-судинної системи, легенів, печінки і нирок. У профілактиці гіпоксії хороший ефект досягається при призначенні кисню до і під час дослідження.

Перфорація - рідкісне, але грізне ускладнення ендоскопічного дослідження. Її частота варіює в межах 0,03-0,4%. Глотка і стравохід є найбільш небезпечними зонами, де може виникнути перфорація при «верхній» ендоскопії. Найрідше ці ускладнення спостерігаються при планових дослідженнях досвідченим ендоскопістом у хворих з нормальним анатомічною будовою глотки і стравоходу. Частота даного ускладнення при діагностичної ендоскопії становить, за даними різних авторів, 0,03-0,1%. До факторів ризику перфорації відносяться: остеофіти шийного відділу хребта, ценкеровський (гіпофарінгеальний) дивертикул, стриктура стравоходу. Під час діагностичного дослідження перфорація можлива при про веденні апарату в шийному відділі стравоходу. Найчастіше вона виникає при «сліпому» введенні і форсованому пасажі. Ризик розвитку цього ускладнення можливий у пацієнтів, що знаходяться без свідомості. Пошкодження в середній і нижній третині стравоходу рідкісні, за винятком тих випадків, коли його просвіт звужений внаслідок пухлини або інших причин.

Найважливіша умова ефективності лікувальних заходів - рання діагностика. Лікування, відстрочене більш ніж на добу, достовірно знижує виживання хворих.

«Інструментальна» перфорація і її симптоми залежать часто від локалізації пошкодження.

Перфорація шийного відділу супроводжується болем в цій області, дисфагією і болем при ковтанні, підшкірної емфіземою. При розриві в грудному відділі з`являється біль в грудях, що поєднується з дисфагією і підшкірної емфіземою. Поразка абдомінального відділу проявляється симптомами гострого живота. Можуть спостерігатися і атипові симптоми. Тоді ускладнення може бути запідозрено при появі пропасниці, поверхневого дихання та інших важкопоясненних ознак.

Якщо Ви маєте певні підозри на перфорацію пацієнт негайно повинен бути госпіталізований і обстежений рентгенологічно на наявність вільного газу в середостінні, грудної та черевної порожнинах, ретроезофагеальном просторі. Проходить близько години до появи ознак розширення середостіння. Потім для дослідження застосовують водорозчинні контрастні препарати незалежно від даних оглядової рентгенографії. Рентгенологічне дослідження є основним як для встановлення факту і зони ураження, так і для оцінки його поширеності і ступеня тяжкості. Якщо дослідження з водорозчинною контрастною речовиною дало негативний результат, слід використовувати барій. У тому випадку, коли і ця проба виявилася негативною, а підозра на перфорацію залишається, показано повторне дослідження.

До ускладнень, пов`язаних з колоноскопією, відносяться порушення, що виникають при підготовці до дослідження. Добре підготовлена кишка, вільна від фекальних мас, дозволяє оцінити стан слизової оболонки і скоротити час дослідження, зменшує газоутворення і зводить до мінімуму забруднення черевної порожнини в разі перфорації.

Будь-який метод підготовки товстої кишки до дослідження може виявитися небезпечним при частковій непрохідності або при вираженому запальному процесі, тому він повинен відповідати клінічної ситуації.

Перфорація є одним з найбільш важких і клінічно значущих ускладнень діагностичної колоноскопії. Її частота і летальність при цьому ускладненні складають, за даними літератури, 0,1-0,8 і 0,14-0,65% відповідно.

Колоноскопія є причиною 34% перфораций, що виникають при ендоскопічних дослідженнях шлунково-кишкового тракту. Перфорація виникає внаслідок механічного або пневматичного впливу. При проникненні в черевну порожнину може розвинутися розлитої перитоніт. Однак він може бути локалізована і обмежений, наприклад, при перфорації в ретроперитонеальний простір або при обмеженні тканинами, прилеглими до зони ураження.

Найбільш часта причина перфорації - форсоване введення колоноско па, що приводить до множинних поздовжнім пошкоджень серозної оболонки на протівобрижеечной стороні кишки. Ризик перфорації підвищується при використанні додаткових дренажних трубок і інших пристосувань, якщо вони введені неправильно. Перфорація може виникнути при проведенні апарату через нерозпізнаний дивертикул, звуження кишки, яке виникло внаслідок рубцевих змін, зону пухлини або зону вираженого запалення, а також при пневматичному пошкодженні проксимальних відділів товстої кишки. Найбільш слабкими місцями є тонкостінна сліпа кишка і права частина товстої кишки. Перфорація при використанні біопсійного щипців виникає вкрай рідко і можлива при виражених запальних змінах слизової оболонки.

Описано ускладнення при діагностичної колоноскопії у вигляді порушення цілісності кишкової стінки, що супроводжується пневмомедіастінума, пневмотораксом та пневматозом кишки. Завдяки ранній діагностиці перфорації значно поліпшується результат ускладнення.

Підозра про перфорації виникає при появі жирових підвісок в поле зору при виведенні апарату, неможливості «утримати» просвіт кишки при ін- суффляціі, раптовому припиненні опору при введенні апарату, розтягуванні черевної стінки і появі скарг пацієнта на підсилюється біль у животі. Симптоми перфорації варіабельні і залежать від різних факторів, в тому числі від розміру, місця і механізму прориву, обсягу перитонеального випоту, наявної патології товстої кишки і загального стану хворого. Після завершення процедури скарги на болі у пацієнта повинні припинитися. Перфорацію слід запідозрити, якщо болі не проходять, посилюються і приймають розлитої характер в наступні 3 години, особливо при поєднанні з локальним або поширеним напругою черевної стінки, симптомами м`язової захисту та іншими ознаками перитоніту.

Кожному пацієнту при підозрі на перфорацію слід негайно провести рентгенологічне дослідження черевної порожнини. Досліджуються бічні канали та Надпечінкова простір на наявність вільного газу. Перфорація при відсутності пневмоперитонеума буває в тих випадках, коли кількість вільного газу незначно. При негативних даних рентгенологічного дослідження вільний газ в черевній порожнині може бути виявлений при комп`ютерній томографії.

Описані випадки безсимптомних мікроперфорацію після колоноскопії з розвитком підшкірної емфіземи і пневматозом кишки. Це може статися при мікроперфорацію, які самостійно закриваються при незначному забрудненні очеревини.

Як тільки діагноз встановлено, потрібна консультація хірурга.

Консервативне лікування пацієнта має бути строго індивідуальним і призначатися спільно ендоскопістом і хірургом. Передбачається відмова від прийому їжі, призначення антибіотиків широкого спектру дії та парентеральне харчування. Рекомендується використовувати назогастральний зонд з бічними отворами. Прийом їжі заборонений до тих пір, поки при контрастному дослідженні через 5-7 днів; не підтвердиться наявність интактного стравоходу.

Обговорюється питання, чи всі пацієнти, у яких виникла перфорація товстої кишки, підлягають хірургічному лікуванню, або у частині з них можна обмежитися консервативними заходами. Глибокі дослідження і проспективні контрольовані спостереження з цього питання відсутні.

Головним фактором ризику при перфорації є перитонеальное забруднення. Тому ефективність лікування залежить від якості підготовки кишки до коло- носкопіі. Початкове консервативне ведення може бути зроблено за відсутності у пацієнтів клінічних проявів, при невеликій кількості вільного газу в черевній порожнині, заочеревинному просторі і середостінні або у хворих з обмеженою перфорацією, коли через 12-72 год після колоноскопії є тільки локальні симптоми перитоніту і немає дисемінації інфекції . За такими хворими потрібно моніторного спостереження (спільно з хірургом) для контролю за можливим надходженням кишкового вмісту і генералізацією інфекції.

Ризик розвитку кровотечі при езофагогастродуоденоскопіі невеликий. Найбільш часто воно розвивається при виникненні синдрому Маллорі-Вейсса і при біопсії слизової оболонки. Частота кровотеч, за даними різних авторів, становить 0,01-0,1%. Пацієнти з порушеннями функції системи згортання повинні спостерігатися особливо.

Принципи ведення хворих, у яких виникла кровотеча при ендоскопії, повністю відповідають таким при кровотечі з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту іншої етіології. Повторне ендоскопічне дослідження в цих випадках необхідно, незважаючи на те, що кровотеча було спровоковано інструментальним дослідженням.

Кровотеча при діагностичної колоноскопії виникає вкрай рідко, а його частота не перевищує 0,05%. Як правило, воно безпечне і не вимагає госпіталізації пацієнта. Зазвичай воно виникає при біопсії або внаслідок травми виступаючих утворень, наприклад пухлини або внутрішніх гемороїдальних вузлів. При відсутності порушення згортання крові електрокоагуляція в подібних ситуаціях, як правило, не потрібно.

Є повідомлення про пошкодження селезінки під час діагностичної або лікувальної колоноскопії в результаті надмірного розтягування селезінкової-кишкової зв`язки або спайок. У пацієнтів з подібними ушкодженнями протягом 6-24 годин після колоноскопії розвиваються симптоми подразнення блукаючого нерва, з`являється відчуття дискомфорту або біль в лівій половині живота.

Комп`ютерна томографія - найбільш інформативний метод дослідження, що дозволяє виявити гематому і розрив селезінки і / або присутність крові в черевній порожнині.

Перенесення збудників інфекції при ендоскопії обумовлюється незадовільним знезараженням ендоскопів, можливим забрудненням їх при автоматичній обробці, неможливістю очистити апарат, незважаючи на використання стандартних методів дезінфекції та стерилізації.

Пряма передача ВІЛ можлива тільки при безпосередньому впровадженні його з кров`ю або спермою. Більшість загальноприйнятих способів дезінфекції

Відео: