Клініка і динаміка шизофренічного процесу у довго встановився хворих на шизофренію - госпитализм при шизофренії

ГЛАВА III
КЛІНІКА І ДИНАМІКА шизофренічного процесу У ТРИВАЛО встановився БОЛЬНИХШІЗОФРЕНІЕЙ З БЕЗУПИННО-прогредієнтності течією
Вивчення клініки та перебігу шизофренічного процесу в залежності від різних видів терапії і умов навколишнього середовища мало на меті уточнити механізми формування госпіталізму і його місце в структурі станів, відомих в психіатрії під назвою «кінцевих», «вихідних», «дефектних». Однак попередньо необхідно було вивчити клінічну картину і динаміку захворювання у спостережуваних хворих з безперервно-прогредієнтності течією шизофренії в умовах тривалого стаціонірованія.
У всіх без винятку вивчених хворих на якому-небудь з етапів захворювання лікарями було констатовано «вихідне» або «кінцеве» стан. Підставою для цього слугувало фасадне прояв клініки шизофренічного «дефекту» і тривала відсутність поліпшення незалежно від застосовуваної медикаментозної терапії.
Клінічні картини подібних станів по історіям хвороби виглядали досить стереотипно. Такі хворі найчастіше були майже недоступні контакту, не мали ніяких інтересів і потреб, крім фізіологічних, не тримали одягу. Багато з них були неохайні в їжі і фізіологічних відправленнях, у деяких відзначалися елементи синдрому вторинної кататонії.
Відомо, що більшість сучасних психіатрів підкреслюють відносність понять «вихідне», «кінцеве» стан [Фаворіна В. Н., 1965 вольфовской О. І., 1965 Красик Е. Д., 1964, 1966, 1973, 1974 Вартанян Ф . Е., 1968 Наджар Р.А., 1969- Снежневский А. В., 1974 Гарнис В. А., 1974 Bleuler М., 1974]. В даний час доведено, що клінічні прояви шизофренії, об`єднані цими термінами, за допомогою певних реабілітаційних втручань можуть бути в деякій мірі компенсовані. У групі досліджуваних хворих не спостерігалося жодного випадку, де після констатації «кінцевого» стану не відзначалося б в тій пли іншої динаміки в бік поліпшення.
Як критерій ефективності різних форм і методів впливу на шизофренічний процес ми враховували не тільки динаміку психопатологічних синдромів, а й загальний результат реабілітації хворих, включаючи виписку зі стаціонару або переклад на більш високий етап реабілітації в межах лікарні.
У процесі роботи було вивчено перебіг захворювання і динаміка клінічних синдромів залежно від застосовуваної терапії в період останньої госпіталізації. (Нагадаємо, що середня загальна тривалість перебування в стаціонарі у досліджуваних хворих дорівнює 19,0+ +2,6 років). Власне остання госпіталізація спостерігалася лише в 99 випадках, так як 74 хворих «осіли» в стаціонарі після першого ж надходження, тому ми проаналізували результати лікування цих 74 хворих за весь період стаціонірованія.
Ретроспективний аналіз історій хвороби показав, що з 173 хворих до початку застосування психофармакотерапії 57 не отримували ніякого іншого активного лікування, причому 18 хворих в цій же групі не лікувалися активно-біологічними методами і в дебюті захворювання. Решті 116 хворим (67%) до початку психофармакотерапії призначалися різні курси активно-біологічного лікування. Незважаючи на це, всі 173 хворих продовжували залишатися в стаціонарі через відсутність поліпшення в психічному стані і показань для виписки.
До моменту початку лікування психотропними препаратами (1958 рік) у 121 хворого в психічному стані переважала параноидная і парафренного симптоматика, у 20 - явища кататонического ступору, у 9 - кататонічне збудження, у 23 - апатії-абулічними прояви. Продуктивна симптоматика, що входить до складу параноїдного і парафренного синдромів, у більшості хворих до моменту початку лікування психотропними препаратами зберігала аффективную забарвлення, що проявлялося у вигляді відповідних поведінкових реакцій на навколишнє середовище.
У всіх хворих до моменту початку застосування психотропних засобів часто не вдавалося досягти хоча б неповних ремісій шляхом використання різних методів курсової активно-біологічної терапії, що було основною причиною, яка перешкоджає виписці. Недостатньо ефективною була і психофармакологічних терапія.
Проведений аналіз показав, що тривалість безперервного отримання нейролептиків хворими досліджуваної групи коливається від 10 до 15 років, приймемо до 1966 року більшість хворих (116 осіб) отримували тільки аміназин.
Таблиця 7
Співвідношення різних видів терапії досліджених хворих в період з 1963 по 1972 рік

Найбільш докладно нами вивчений період лікування за останні 10 років до моменту початку нашого дослідження - з 1963 по 1972 рік включно. Результати лікування за цей час умовно розглянуті протягом двох періодів - до 1966 року і з 1967 по 1972 рік. Поділ пояснюється тим, що з 1966 року значно розширився арсенал психотропних препаратів і стали широко застосовуватися психосоціальні методи реабілітації (трудова, культурна терапія, професійна орієнтація і т. Д.).
Порівняльний аналіз показує, що диференційоване застосування психотропних препаратів в поєднанні з іншими формами реабілітації дозволило в значній мірі збільшити кількість і тривалість так званих неповних ремісій (табл. 7 і 8).
Для більшої наочності отриманих цифрових даних була обчислена умовна середня величина - середньорічне число ремісій, отриманих у хворих досліджуваної групи в першому і другому виділених періодах. Дані, представлені в табл. 8, показують, що число ремісій в період з 1967 по 1972 рік збільшилася більш ніж в два рази в порівнянні з першим періодом (1963-1966 роки).
Таблиця 8 Порівняльна ефективність лікування хворих з 1963 по 1972 рік

Одночасно відзначається збільшення глибини і тривалості ремісії, зростає питома вага ремісій «С» тривалістю до року і більше. Однак досягаються ремісії не давали можливостей для виписки хворих. Більш того, багато хто з хворих в плані виписки вважалися «безнадійними», так як ступінь їх соціально-трудової реабілітації залишалася низькою, незважаючи на деяке клінічне поліпшення. У зв`язку з цим проведено більш поглиблений аналіз застосовувався медикаментозного лікувань на віддалених етапах шизофренічного процесу.
Як уже згадувалося, на момент початку лікування аміназином психічний стан у 121 хворого визначалося параноїчним і парафренного синдромом, у 9 - кататоническим збудженням, в 20 випадках переважала симптоматика кататонического ступору, у 23 хворих - виражені апатії-абулічними прояви.
Виявлено, що в групі досліджуваних хворих до 1967 року 116 осіб отримували тільки аміназин, інсуліном в цей період лікувалися лише 11 хворих, ЕСТ не застосовувалося. В подальшому ці види терапії продовжували займати досить скромне місце в загальній системі лікування хворих.
Як відомо, стану вторинного кататонического ступору і апатії-абулічними прояви не є клінічними показаннями для аміназінотерапіі. Більш того, подібні стани можуть формуватися або посилюватися в результаті лікування аміназином [Авруцкий Г. Я., 1958-1974- Хреков П. А., 1968]. Таким чином, ретроспективний аналіз історій хвороби дозволяє припустити, що застосовується медикаментозна терапія у досліджуваній нами групі хворих не завжди була клінічно обгрунтованою.
Клініко-статистичне дослідження Н. А. Демидова (1975) не показало вираженої динаміки психічного стану в бік поліпшення, поки до лікуванню не були приєднані нейролептические препарати інших спектрів дії і психосоціальні форми і методи впливу.
Клінічний аналіз перебігу захворювання та ефективності медикаментозної терапії у інших 43 хворих показав, що 20 чоловік на момент початку аміназінотерапіі перебували в стані кататонического ступору, а 23 - в апатії-абулического стані. Хоча явних клінічних показань для призначення нейролептиків
седативного дії у даних хворих в момент початку лікування не було, проте, всі вони отримували аміназин протягом тривалого часу. При цьому 39 з 43 хворих були призначені досить високі дози аміназину (400-900 мг на добу).
Психічний стан у всіх 43 хворих істотно не змінювалося до 1966 року. Більшість з них залишалися неконтактними, неохайними, інтереси їх обмежувалися переважно фізіологічними потребами. У щоденниках історій хвороби стан даних хворих кваліфікувалося як шизофренічний недоумство. Призначення нейролептиків седативного дії (аміназину), очевидно, стало результатом «терапевтичного оптимізму» по відношенню до аминазину, відсутністю препаратів з іншими спектрами дії і неефективності інших раніше застосовуваних методів лікування.
Після 1966 року 15 з 43 хворих дози аміназину були значно знижені або скасовані, в комплекс медикаментозної терапії були включені психотропні препарати стимулюючого спектра дії. Це дозволило досягти різного ступеня поліпшення і створило передумови для застосування різних соціально-трудових заходів.
Ці спостереження підтверджують положення про те, що неадекватно застосовується медикаментозна терапія здатна прискорити настання кінцевого стану [Фаворіна В. Н., 1965]. З іншого боку, більш диференційоване застосування нейролептиків в поєднанні з психосоциальнимі формами і методами реабілітації дозволяє пом`якшити і до деякої міри компенсувати прояви так званого шизофренічного «дефекту».
У числі 43 хворих, психічний стан яких на момент початку лікування аміназином визначалося проявами кататонического ступору і апатії-абулічними симптомами, 28 осіб продовжували отримувати високі дози аміназину до 1972 року без достатніх для цього клінічних показань. Додавання до медикаментозного лікування деяким з цих хворих психотропних препаратів виборчого, стимулюючого спектра дії і застосування трудотерапевтических заходів не змінило істотно клінічної картини захворювання. При цьому клінічні прояви власне шизофренічного процесу (аутизм, розірваність мислення, емоційна тупість, кататонічні і парафренного включення і т. Д.) Не виступали на перший план. Більш вираженими були такі симптоми, як млявість, слабкість, швидка стомлюваність, погіршення настрою, відсутність інтересу до життя, навколишньої дійсності і якого-небудь роду активної діяльності, зниження рівня спонукань.
Ці симптоми в поєднанні з різними проявами побічної дії аміназину в рамках затяжного і хронічного екстра-пірамідного синдрому дозволяють припустити, що клініка захворювання на віддалених етапах його перебігу у випадках тривалого безперервного лікування аміназином обумовлена не тільки сутністю біологічної дезадаптації в рамках шизофренії, але і є наслідком впливу самого фактора терапії даними психотропним препаратом. Деякі з перерахованих вище клінічних симптомів, що переважають в стані хворих після багаторічного застосування аміназину, слід розглядати як «депресивний патоморфоз» [Авруцкий Г. Я. з з авт., 1974] шизофренії внаслідок психофармакотерапії.
Аналіз провідних клінічних синдромів і соціально-трудової реабілітації у хворих досліджуваної групи на момент початку дослідження (кінець 1972 роки) показав, що у 41 хворого в психічному статусі переважала параноидная і парафренного симптоматика, в 7 випадках на перший план виступали явища вторинної кататонії, у 41 хворого превалювала апатії-абулического симптоматика в рамках однойменного клінічного типу ремісій ( «дефекту»), в 49 випадках відзначалися ремісії по параноїдні типу, у 26 хворих - по психопатоподобного і в 9 випадках психічний стан хворих можна було визначити як ремісію по гиперстеническому типу. Таким чином, у більшості хворих (125 осіб) психічний стан до початку дослідження кваліфікувалося різними по клініці ремісіями ( «неповні ремісії», «ремісії з дефектом»), і лише у 48 осіб психічний статус характеризувався вираженою психопатологічної симптоматикою.
Рівень соціально-трудової реадаптації в групі досліджених хворих після багаторічного стаціонарного лікування залишався досить низьким. Так, з 125 чоловік в стані ремісії ступінь соціально-трудової реадаптації «Д» за М. Я. Серейского (1939) була відзначена в 93 випадках, в той час як ступінь соціально-трудової реадаптації, близька до «С», спостерігалася у 32 хворих. 65 хворих з групи досліджуваних брали участь в трудових процесах всередині отделенія- 8-в лікувально-трудових мастерскіх- 28 - на зовнішніх об`єктах лікарні. 72 людини на момент початку дослідження в трудові процеси не включалися.
Клінічна характеристика групи досліджуваних хворих в співвідношенні з рівнем соціально-трудової реадаптації і участю в трудових процесах на момент початку дослідження представлена в табл. 9.
У більшості хворих (108 осіб) протягом тривалого часу відзначалися нейролептические екстрапірамідні розлади, що погано піддаються коригуючої терапії. Прояви побічних дій по клініці найчастіше характеризувалися затяжним екстрапірамідних синдромом [Авруцкий Г. Я., Гурович І. Я., Громова В. В., 1974]. Клінічно він проявляється у вигляді паркінсонізму в поєднанні з іншими екстрапірамідними розладами (тасікінезія, акатизія, стійкі стереотипні гіперкінези, загальна ригідність м`язів і т. Д.). Ступінь вираженості цих явищ в більшості випадків була середньої, рідше важкої [Міневіч В. Б., 1973].
Ці побічні явища в певній мірі погіршували психопатологическую картину захворювання і часто перешкоджали проведенню соціально-трудових заходів. Клініко-катамнестичних дослідження дозволило виявити, що найбільш стійкі і виражені прояви затяжного екстрапірамідного синдрому спостерігалися серед хворих, які тривалий час і у великих дозах брали нейролептические препарати, як правило, без застосування коректорів.

Таблиця 9
Порівняльна клінічна характеристика хворих в співвідношенні з рівнем їх соціально-трудової реабілітації (на початок дослідження)

При неврологічному дослідженні всіх досліджуваних хворих у багатьох (131 осіб) виявлено резидуальних мікроорганічних знаки. Ретельне вивчення катамнестичних даних показало, що до початку лікування нейролептическими препаратами будь-яких патологічних знаків з боку центральної нервової системи не відзначалося. Ступінь вираженості органічних мікрознаков була різною, по більш явна мікроорганічних симптоматика відзначена в тих випадках, де хворі протягом кількох років лікувалися комбінаціями великих доз нейролептиків різного спектру дії (аміназин, тріфтазін, галоперидол).
Це дозволяє припустити, що тривала терапія великими дозами психотропних препаратів може викликати певні органічні зміни з боку головного мозку. Однак відсутність аналогічних досліджень хворих, які за інших рівних умов не лікувалися б настільки довго і в таких дозах психофармакологічними препаратами, не дає можливості перевірити це припущення і, отже, не дозволяє зробити більш певні висновки.
Загальним для всіх досліджених хворих після тривалого стаціонірованія і багаторічної психофармакотерапії була наявність виражених в тій чи іншій мірі симптомів «лікарняного недоумства», відомих у вітчизняній психіатричній літературі під назвою госпитализма. Було виявлено, що прояви госпіталізму носили неоднорідний характер, залежали не тільки від клінічних особливостей шизофренічного процесу, а й від інших причин, і самі певним чином впливали на перебіг і результат захворювання і ефективність реабілітації. У зв`язку з цим одним з основних завдань дослідження було поглиблене вивчення факторів, що впливають на формування і клінічну структуру синдрому госпіталізму, уточнення ролі і місця синдрому госпіталізму в структурі шизофренічного дефекту, його вплив на ступінь хронізації шизофренічного процесу.