Змішаний варіант госпитализма - госпитализм при шизофренії

У 24 вивчених хворих (13,9%) клінічна картина захворювання характеризувалася переважно проявом різної за змістом і ступеня вираженості психотичної симптоматики. У тому числі у 17 хворих на перший план виступали галюцинаторно-маячні або парафренного переживання, а в 7 випадках відзначалися чітко виражені явища вторинної кататонії.
На відміну від хворобливих проявів у хворих інших умовно виділених нами груп психотическая симптоматика мала такі особливості:
По-перше, вона носила надзвичайно стійкий характер, без тривалих періодів поліпшення, незалежно від виду і дози застосовуваних психофармакологических препаратів та інших методів лікування. У цій групі були хворі, яких протягом тривалого стаціонірованія і особливо в останні роки лікували майже всіма відомими в сучасній психіатрії методами. В результаті у багатьох хворих іноді наступали короткі періоди поліпшення психічного стану, які не досягали глибокого ступеня і швидко змінювалися загостреннями психотической симптоматики.
По-друге, вираженість галюцинаторно-маячних або кататонических симптомів головним чином визначала поведінку хворих і ефективність реабілітаційних заходів. На відміну від хворих інших груп саме психотичні прояви служили причиною такого тривалого стаціонірованія.
По-третє, у хворих даної групи спостерігалися найбільш виражені так звані дефектні прояви, характерні для несприятливо поточних форм шизофренії, - негативні симптоми в емоційно-вольовій сфері, глибокі зміни асоціативних функцій, неохайність, іноді сексуальне розгальмування.
Поряд з цим в клініці подібних станів відзначалися явища описаних вище п`яти варіантів госпитализма, які були особливо помітні в періоди короткочасних поліпшень. Найчастіше це були явища аспонтанного варіанти госпитализма, так як більшість цих хворих не мали навіть навичок самообслуговування, не дотримувалися правил особистої гігієни, не кажучи вже про складніші навичках самостійного життя. У хворих даної .Група прояви госпіталізму на перший погляд і не були безпосереднім перешкодою проведенню реабілітаційних заходів. Однак цьому заважала в різного ступеня виражена психотическая симптоматика, і явища життєвої дезадаптації тісно перепліталися з симптомами власне хворобливого процесу. Вони сприяли обваження клінічної картини «дефекту» і, отже, подальшої «хронізації» хвороби.
Комплексні реабілітаційні програми складалися таким чином, щоб вони, перш за все, впливали на резистентність до терапії, пом`якшували психотичні симптоматику. В подальшому були направлені нa зняття або пом`якшення дефектних симптомів і прояви життєвої дезадаптації.
У кожного хворого проводився детальний аналіз перебігу захворювання в залежності від терапевтичної тактики в період останньої госпіталізації. Перш ніж проводити психофармакологічні терапію, у всіх випадках проводилися ті чи інші курси актівнобіологіческого лікування з метою впливу на реактивність і підвищення сприйнятливості до психофармакологічного препаратів. Для цього при відсутності протипоказань використовувалися Інсуліношоковая, атропінокоматозная терапія, ЕСТ, аутогемотерапия, сульфозіновие гіпертермії. Поряд з цим проводилися курси загальнозміцнюючу терапії, застосовувалися вітаміни в ін`єкціях. Надалі за клінічними показаннями призначалися тріфтазін, галоперидол, меллерил, мажептіл, аміназин, френолон, триседил, метеразин, тизерцин і т. Д. На всіх етапах лікування в міру пом`якшення психотической симптоматики робилися спроби залучення хворих у трудові процеси. Характер і тривалість занять працею залежали від особливостей психічного стану хворих. Залучення хворих до якого-небудь нескладного заняття у відділенні особливих труднощів не становило. Значно важче було домогтися систематичної, цілеспрямованої і продуктивної трудової діяльності.
За час курації хворих цієї групи відчутний результат відзначений лише в шести випадках, коли вдалося пом`якшити психотичні симптоматику і добитися систематичної участі хворих у трудових процесах всередині відділення. В інших 18 випадках в період спостереження значного ефекту досягти не вдалося. Всі хворі даної групи після закінчення дослідження продовжували залишатися в стаціонарі.
Клінічної ілюстрацією до опису даного варіанту госпитализма служить наступне спостереження.
Хворому Б-н, 1936 року народження, в стаціонарі з 1958 року, історія хвороби № 1784.
Спадковість психопатологически не обтяжена. Психічне розвиток без відхилень від норми. У шкільному віці відрізнявся необщительностью, в сім`ї вважався чужим. Закінчив 8 класів, школу залишив, отримав спеціальність слюсаря-сантехніка. У 1955 році був призваний до лав Радянської Армії, по службі характеризувався як недисциплінований. З огляду на дивну поведінку був направлений на обстеження в психіатричну лікарню м Красноярська. Комісією лікарів-психіатрів був визнаний непридатним до військової служби як страждає на шизофренію. Після демобілізації повернувся додому в Томськ, жив з батьками, кілька місяців ніде не працював, потім влаштувався сантехніком в житлоуправління.
З 1957 року систематично зловживав спиртними напоями. У стані сп`яніння ставав похмурим, шукав приводу для конфлікту з оточуючими, родичами. Синдрому похмілля не відзначалося. У вільний час частіше бував один, друзів не було, родичів не любив. Іноді на кілька днів замикався в собі, був насторожений, недовірливий, вимагав, щоб рідні намагалися їжу з його тарілки, вночі раптово піднімався з ліжка, довго стояв біля ліжка батька, до чогось прислухався. Перестав справлятися з роботою, так як з підозрою сприймав будь-яке доручення, постійно сварився з оточуючими, виходячи на вулицю, став ховати під одяг молоток. Одного разу, залишившись вдома наодинці з батьком, замкнув двері, зажадав «зізнатися», коли його збираються «знищити». Не задовольнившись відповіддю батька, накинувся на нього з кулаками. Коли батько став оборонятися, схопив сокиру і завдав йому два удари по голові, від яких батько помер. Після повернення матері і сестри хворий з криком «все одно мене не візьмете» схопив кухонний ніж і завдав поранення сестрі, після чого вибіг з дому. На вулиці завдав легких поранень двом незнайомим чоловікам і був затриманий міліцією. У вересні 1957 був направлений на стаціонарну судово-психіатричну експертизу в Томську психіатричну лікарню.
При надходженні був напружений, відчував страх, чув «голосу», що звинувачують його в тому, що він злодій, насильник, вбивця, що загрожують розправою. Вважав, що всі навколишні знаходяться в змові проти нього, дізнаються його думки. Був визнаний страждаючим параноидной формою шизофренії, неосудним, за ухвалою суду залишено на примусове лікування.
У перші місяці перебування в стаціонарі була проведена Інсуліношоковая терапія. Психічний стан дещо покращився, рідше з`являлися «голосу», зник афект напруженості і страху. Був упевнений, що над ним роблять експеримент, виймають нутрощі і мозок для досвіду. Найчастіше був байдужий до цих переживань, іноді ставав злим, вимагав «припинити знущання». У 1959 році було призначено лікування аміназином до 1000 мг на добу. У наступні роки доза аміназину варіювала від 400 до 600 мг на добу, в 1961 і 1963 роках проводилися також курси сульфозінотерапіі до 10 температурних реакцій. З 1963 року отримував тріфтазін до 80 мг на добу, в подальшому галоперидол, мажептіл, триседил, в 1967 і 1970 роках повторно проводилися курси інсулінотерапії до шокових доз.
Після кожного курсу лікування ненадовго наступало деяке поліпшення психічного стану, що виражалося в більш упорядкованому поведінці, зменшенні актуальності маячнею галлюцинаторной симптоматики, потім психічний стан знову погіршувався. Поступово продуктивна симптоматика стала більш стереотипної та бідної за змістом - періодично чув «голосу» всередині голови, які говорили, що у нього каміння в статевих органах. В результаті багаторазово наносив собі ушкодження, що вимагають оперативного втручання.
Одночасно погіршувалося емоційне зниження. Був байдужий до рідних, на побаченнях цікавився тільки змістом передачі. Чи не висловлював ніякого жалю про вчинені правопорушення. Обстановкою відділення не обтяжувався, за власним бажанням ніяким працею не займався. Іноді допомагав у прибиранні, але вимагав за це цигарок або додатковому порції їжі. Часом з`являлася сексуальне розгальмування. У бесіді відзначалися явища Парамімія - посмішка поєднувалася з холодним нерухомим поглядом. Moг без усякої емоційної реакції говорити про вбивство, згвалтування. Був неохайний, не стежив за собою, без нагадування не вмиватися, ходив в нижній білизні. Часом приймався писати листи лікарям з освідченнями в коханні, доказами своїх фізичних достоїнств. Детальні пояснення в листах перемежовувалися фразами, що представляють собою безглуздий набір слів. У бесіді називав себе психічно здоровим, але про виписку, перспективи свого подальшого життя не питав.
У 1971 році з метою зміни сприйнятливості хворого до нейролептиків був проведений курс ЕСТ - 5 сеансів. Лікування переніс задовільно, але помітного поліпшення в психічному стані не настав. 2-3 рази на рік наступало загострення галлюцинаторной симптоматики попереднього змісту. Ставав похмурим, злісним, абсолютно не спав ночами, шепотів щось про себе. Якщо в цей час хворому не призначалися курси купірування аминазином або тизерцином внутрішньом`язово і не збільшувалися дози препаратів виборчого спектру дії, в черговий раз завдавав собі пошкодження статевих органів. Надалі, коли галлюцинаторная симптоматика зм`якшувалася, хворий ставав більш доступним контакту, розповідав лікаря про зміст галюцинацій, членоушкодження мотивував тим, що «хотів вийняти камені». Навіть в ці короткі періоди поліпшення з`ясовувалося, що хворий не тільки не орієнтується в правилах і події навколишнього середовища, але і втратив здатність до самообслуговування. У ці роки постійно брав психотропні засоби різного спектру дії і у всіх можливих комбінаціях, але психічний стан залишався без будь-яких змін. Майже перестав доглядати за своєю зовнішністю.
Навесні 1975 року хворому було проведено курс атропиношоковой терапії-15 шоків. До лікування поставився з недовірою, кожен раз просив не мучити його, переніс лікування без ускладнень. У перші тижні після закінчення атропиношоковой терапії відзначено деяке поліпшення в стані хворого - став кілька жвавіше, більше цікавився оточуючими подіями, почав стежити за своєю зовнішністю, попросив купити йому зубну пасту і гребінець, став виконувати деякі трудові операції у відділенні. При спробі схилити хворого в нескладні трудові та культурні заходи всередині відділення з`ясувалося, що він втратив навички самообслуговування, правила поведінки в елементарних життєвих ситуаціях. На проведених заняттях він найчастіше залишався лише спостерігачем. Уже через місяць настало різке загострення психотичної симптоматики. Під впливом голосів скоїв черговий членоушкодження. Надалі продовжував отримувати тріфтазін до 80 мг на добу, галоперидол 15 мг, аміназин 600 мг на добу. Влітку 1975 роки, скориставшись недоглядом персоналу, напіводягнений, босоніж пішов з відділення. Не маючи уявлення, куди йти, всю ніч бродив в околицях лікарні. Вранці звернувся до першого зустрічного з проханням допомогти йому повернутися в відділення. Після повернення пояснив відхід тим, що йому «хотілося жінку».
Для пом`якшення емоційної насиченості психопатологічної симптоматики були призначені масивні дози психотропних засобів переважно седативного дії. Протягом всього періоду лікування нейролептиками у хворого відзначалися побічні явища у вигляді загальної скутості, акатизии, тремору кінцівок. Ці явища за ступенем вираженості залежали від дози застосовуваних препаратів і суттєво обмежували здатність хворого брати участь в будь-яких трудових процесах. Якщо на наполегливе прохання персоналу хворий все ж притягувався до трудової терапії, то дуже, скоро припиняв свою діяльність, скаржачись на непосидючість і той факт, що «руки не слухаються». До кінця періоду спостереження психічний стан хворого залишалося незмінним. При деякому пом`якшення психопатологічної симптоматики і постійному спонуканні з боку персоналу хворий іноді виконував нескладні трудові операції у відділенні (складав картонну грати, клеїв конверти). Ці моменти ми намагалися використовувати для активної псіхопедагогіческой роботи з хворим, починаючи з навичок елементарної гігієни, правил поводження з оточуючими, самообслуговування. Проте засвоєння навіть простих навичок самостійного життя для хворого представляло значні труднощі, тому що періоди поліпшення були короткочасними. Кожне Подальше загострення галюцинаторно-параноїдний симптоматики викликало необхідність збільшення доз психотропних препаратів, більш суворого режиму спостереження, іноді навіть постільної змісту. Все це обмежувало можливості використання форм реабілітації. Надалі, коли стан хворого знову кілька поліпшувалося, доводилося заново навчати його елементарним трудовим і гігієнічних навичок.
Аналіз перебігу захворювання в наведеному клінічному спостереженні показує тісний контакт і взаємовплив клінічних симптомів власне шизофренічного процесу і соціальної дезадаптації. Це було основною причиною багаторічного перебування в стаціонарі хворого. В результаті тривалого стаціонірованія одночасно з негативними симптомами наростають явища дезадаптації: втрата навичок самостійного життя, нездатність до виконання елементарних норм людського спілкування з оточуючими, рідними. Все це ще більше поглиблювало загальну картину дефекту, перешкоджало здійсненню різних реабілітаційних заходів і, в свою чергу, подовжувало терміни госпіталізації.

Таблиця 11
Формування проявів госпіталізму в залежності від провідного клінічного синдрому на початок дослідження (1972 рік)

На підставі сказаного правомірно виділення змішаного варіанту госпитализма, так як воно дає можливість планувати реабілітаційні програми для хворих цьому групи з урахуванням не тільки клінічних особливостей хворобливого процесу, а й характеру і ступеня вираженості явищ соціальної дезадаптації.
У процесі дослідження вивчено зв`язок між проявами госпитализма і клінічними синдромами, на тлі яких вони виникають. Було вивчено психічний стан всіх, хворих досліджуваної групи на початок дослідження (1972 рік). Виявлено, що апатії-абулічними і аспонтанний варіант госпитализма спостерігалися переважно на тлі ремісії по Параноїдні і апатичному типу. Астенічний варіант госпитализма протікав на тлі всіх клінічних синдромів, за винятком станів вторинної кататонії і ремісій по гиперстеническому типу. Псевдоаспонтанний варіант спостерігався однаково часто на тлі різних клінічних синдромів. Варіант негативного ставлення до виписки частіше реєструвався при психопатоподібних і гиперстенической типах ремісій. При змішаному варіанті госпитализма явища життєвої дезадаптації відступали на задній план через вираженої і резистентної до різних видів терапії психотической симптоматики (табл. 11).
Виділення клінічних варіантів госпитализма до деякої міри носить умовний характер, але воно виправдане, тому що дозволило в кожному окремому випадку підібрати диференційовані реабілітаційні програми, а в результаті не тільки пом`якшити психопатологічної симптоматики, зменшити явища життєвої дезадаптації, але і залучити хворих до суспільно корисної праці.
Більш докладно результати застосування розроблених диференційованих реабілітаційних програм з урахуванням клінічної структури проявів госпіталізму в довгостроково встановився хворих на шизофренію представлені в наступному розділі.