Питання загального прогнозу і терапії - перебіг та наслідки шизофренії в пізньому віці
Вивчення шизофренії методом віддаленого катамнез, проведене в останні роки поруч авторів, багато в чому змінили раніше сформовані уявлення про загальний прогнозі та наслідки захворювання. Всупереч існуючому думку про несприятливий в цілому прогнозі шизофренії при віддалених катамнеза було, наприклад, виявлено значне число випадків захворювання, які розцінювалися як клінічне і соціальне одужання. Тим самим ці дослідження спростували старі погляди як на сталість прогредиентности, так і на частоту несприятливих наслідків шизофренії.
Перш ніж розглянути підсумки проведеного дослідження під цим кутом зору, слід підкреслити, що по ряду причин отримані результати стосуються лише окремих аспектів проблеми прогнозу при шизофренії.
Наші дані не дозволяють, наприклад, обговорювати проблему одужання при шизофренії в повному її обсязі з тієї причини, що катамнестичних вивчалася лише вибірка хворих, які і в старості залишалися під активним наглядом психіатричних установ, т. Е. Свідомо не могли бути розцінені як видужали. Крім того, доступні нам клінічні дані не давали можливість провести достовірний аналіз необхідних для визначення індивідуального прогнозу кореляцій між станом хворих в старості і проявами хвороби на початкових її етапах. Уточнення початкових проявів захворювання у хворих, які досягли старечого віку, зустрічало чималі труднощі. Нарешті, обстежена група хворих, відібраних на підставі певних критеріїв (доживання до старості, знаходження переважної більшості хворих в стаціонарних установах або на диспансерному обліку), не могла також дати відповідь на питання про кількісному співвідношенні між сприятливими і несприятливими наслідками шизофренії. Вибірковий склад хворих був обумовлений тим, що для вивчення закономірностей перебігу окремих форм шизофренії ми повинні були підібрати такий клінічний матеріал, в якому окремі групи, що розрізняються один від одного за течією і ступеня прогредиентности процесу, були представлені досить репрезентативним числом хворих.
Аналіз клінічних даних, отриманих в результаті нашого дослідження, необхідний головним чином для судження про прогноз окремих форм перебігу шизофренії та їх результатах. Розмежування шизофренії на основні форми перебігу, особливо з урахуванням встановленого нами факту - стійкості форм протягом життя хворих, вже само по собі, містить певну прогностичну інформацію про тенденції розвитку хворобливого процесу.
Тривалі спостереження за перебігом різних шизофренічних психозів показали не тільки стійкість і дискретність основних форм перебігу захворювання, але і стійкість протягом життя хворих різних за ступенем прогредиентности клінічних варіантів, що входять в ці форми. Весь діапазон різновидів шизофренії, які були представлені в нашому клінічному матеріалі, становить, таким чином, групу відносно стійких і дискретних варіантів захворювання з властивим їм різним прогнозом.
Що ж стосується безперервно поточних шизофренічних процесів, то істотними для загальних прогностичних суджень виявилися насамперед встановлені по ходу дослідження закономірності розвитку, які, однак, при різних за ступенем прогредиентности варіантах цієї течії по-різному реалізуються. Ця загальна закономірність полягає в тому, що період активної наступальної розвитку безперервної шизофренії обмежений в часі і коливається в своїй тривалості в залежності від загальної прогредиентности захворювання, а потім змінюється стадією стабілізації процесу з наступною редукцією хворобливих розладів. Всім безперервно поточним варіантів шизофренії властива, таким чином, тенденція до регредіентное розвитку на пізніх етапах перебігу, т. Е. До поліпшення прогнозу. Однак в залежності від загальної прогредиентности захворювання ця тенденція проявляється при різних варіантах безперервної шизофренії по-різному.
При малопрогредіентная формах найбільш сприятливим виявився не тільки клінічний, але і соціальний прогноз. Значному, хоча і нерівномірного, зворотному розвитку піддаються не тільки колишні рудиментарні продуктивні розлади, але і та частина негативної симптоматики, яка на більш ранніх етапах захворювання найчастіше викликала соціальну дезадаптацію хворих. За рідкісним винятком (виникли соціальні питання або конфлікти) необхідність в стаціонарному лікуванні таких хворих відпадає, а їх соціальна адаптація та працездатність, незважаючи на пізній вік, помітно поліпшуються.
Ми не виключаємо можливості, що в багатьох зарубіжних публікаціях такий стан хворих в пізньому віці розцінюється як одужання, яке зазвичай в цих роботах не описується. Однак наведене в попередньому розділі докладний опис стану таких хворих в пізньому віці показує, що про одужання в загальномедичній розумінні не може бути мови.
Прогноз параноидной шизофренії в старості в цілому також може розглядатися як відносно сприятливий. Було вже зазначено, що 56,7% хворих на цю форму шизофренії, незважаючи на наявність у них хронічних психотичних розладів і в старечому віці, проживають вдома, не отримуючи навіть регулярного лікування, і задовільно адаптуються до вимог повсякденному житті. Перебування іншій частині хворих в психіатричних стаціонарах виявляється нерідко пов`язаним з різними соціальними моментами (найчастіше з відсутністю сім`ї або небажанням рідних прийняти їх в сім`ю). Важливо, однак, відзначити, що, хоча знаходяться в стаціонарах хворі виявлялися приблизно в такому ж стані, як і проживають вдома, вони в цілому були більш пасивними і бездіяльними. Ці спостереження вказують на те, що на пізніх етапах перебігу параноидной шизофренії, т. Е. За наявності ознак стабілізації і редукції психотичних розладів, проявляються і зростають безперечні, в прогностичному відношенні значущі компенсаторні можливості хворих. У зв`язку з цим збільшується значення заходів щодо їх реабілітації та ресоціалізації.
За нашими даними, приблизно 35% хворих з параноидной шизофренією виробили протягом життя робочий стаж, необхідний для отримання пенсії за віком. Цей важливий в прогностичному відношенні факт свідчить про необхідність більш диференційованого підходу до вирішення питання про працездатності хворих з безперервною божевільною шизофренію, а також про необхідність залучення їх до праці при відповідних умовах.
Всі хворі з злокачественно протікає шизофренію в старості перебували, як можна було й очікувати, в психіатричних лікарнях або психоневрологічних інтернатах. При суцільному обстеженні врахованих диспансером хворих на шизофренію старечого віку такі особи, які проживають вдома, практично не зустрічалися. Однак у частині цих хворих в силу редукції і фрагментарного характеру залишкових продуктивних, особливо кататонических, розладів створювалася можливість певної ресоціалізації в лікарняних умовах. У міру «очищення» клінічної картини кінцевих станів від продуктивних розладів, частина хворих ставала здатною до самообслуговування, ведення більш упорядкованого способу життя і навіть до занять посильною працею при постійної стимуляції ззовні.
Більш складним є питання про прогноз нападоподібно поточних форм шизофренії. Причиною цієї складності, як показали спостереження, є, по-перше, надзвичайне різноманіття фактично зустрічаються варіантів приступообразного течії і, по-друге, можливість однозначної оцінки динаміки захворювання за допомогою єдиного критерію. Оскільки різноманітність фактично зустрічаються варіантів приступообразного течії не дозволяє говорити про єдиний прогнозі нападоподібному шизофренії, ми спробували виробити прогностичні критерії, що корелюють з такими варіантами, приступообразного течії, як перехід в хронічні психози, припинення нападів або перебіг захворювання на всьому протязі у вигляді окреслених психотичних нападів. Ці дані були спеціально викладені в попередньому розділі, на яку ми тут посилаємося. Важливою в прогностичному плані видається встановлена при першій-ліпшій нагоді приступообразного течії закономірність, згідно з якою наростання негативних змін завершується в основному на ранніх етапах перебігу, т. Е. В молодому і середньому віці.
Що ж до основної маси нападоподібно протікають форм, що зберігають чітке приступообразное протягом або ж протікають з припиненням нападів, то в цих випадках, як і при безперервно поточної шизофренії, в пізньому віці переважають прогностично сприятливі тенденції до регредіентное розвитку. Це виражається в тому, що при перебігу захворювання з нападами, незважаючи на часте їх почастішання, хворі, як правило, залишаються адаптованими в житті і навіть працездатними. Цей факт показує, що навіть у випадках приступообразно-прогредієнтності перебігу тривалий прогноз може виявитися більш сприятливим, ніж могло здаватися з урахуванням клініки раннього етапу захворювання, - перебіг хвороби наближається на пізніх етапах до рекурентному.
Таким чином, наші спостереження доповнюють раніше розроблені положення про загальний прогнозі шизофренії при окремих формах її перебігу лише в одному, хоча і важливому відношенні. Загальний (груповий) прогноз шизофренії, її основних форм перебігу і кожного з відносяться до них варіантів у міру тривалості хворобливого процесу, т. Е. В старечому віці хворих, не тільки не погіршується, але в різному ступені навіть помітно поліпшується. При цьому, як показують наведені вище дані, це положення стосується не тільки клінічного, але і соціального прогнозу захворювання, що має велике практичне значення. Про зменшення тяжкості шизофренічного процесу у досягли старечого віку хворих свідчить перш за все наступний факт.
Якщо у всій популяції врахованих диспансером хворих на шизофренію у віці старше 60 років число одномоментно знаходяться в стаціонарних установах осіб склало 10%, то тільки 7,63% хворих, які захворіли в молодому або середньому віці, перебували в тих чи інших психіатричних закладах.
Зупинимося ще на одному важливому практичному і теоретичному питанні, який неминуче і правомірно виникає в зв`язку з аналізом проведених спостережень за тривалої динамікою різних шизофренічних процесів і в зв`язку з представленими даними, що стосуються явного поліпшення загального прогнозу шизофренії на віддалених етапах її перебігу (в старечому віці хворих ). Ми маємо на увазі питання про те, в якому ступені встановлені особливості тривалого перебігу різних форм захворювання відображають закономірності розвитку, закладені в найболючіше процесі, і який впливає на них терапія. Правомірність такої постановки питання витікає з накопичених в останні роки численних спостережень про трансформацію клінічних проявів шизофренії в умовах тривалого, систематичного фармакотерапевтического впливу [Авруцкий Г. Я., 1979, і ін.]. На це питання важко дати вичерпну відповідь. Виниклі труднощі пов`язані головним чином з тим, що стосовно лікування обстежені нами хворі перебували в дуже різних умовах. Переважна більшість хворих захворіли ще до періоду психофармакологического лікування-сучасну медикаментозну терапію вони стали отримувати лише на порівняно пізніх етапах перебігу захворювання. Певна, правда, нечисленна частина хворих зовсім лікувалася цим методом, і тільки невелика група хворих з самого початку захворювання отримувала систематичне відповідне сучасним вимогам лікування. Саме з цієї причини неможливими виявилися точні судження про те, як фактор терапії впливає на ендогенні механізми розвитку захворювання. Ми можемо з цього питання відзначити тільки наступне.
Зіставлення особливостей динаміки хворобливого процесу у таких хворих, які ніколи активності не лікувалися, і таких, які отримували медикаментозне лікування в різні терміни від початку захворювання, не виявило істотних відмінностей між ними. Аналогічні дані, зіставні з нашими, були отримані і в ряді зарубіжних досліджень, що стосуються тривалого перебігу шизофренії. L. Ciompi і Ch. Muller (1976) обстежили когорту хворих на шизофренію, що дожили до віку 65 років і старше і в переважній більшості своїй ніколи не лікувалися психотропними препаратами. Ці автори отримали в принципі подібні з нашими результати досліджень про динаміку шизофренічного процесу. У свою чергу результати цих авторів, так само як і підсумки нашого дослідження, суттєво не відрізнялися від даних, отриманих К. Achte (1961), М. Bleuler (1972), G. Huber (1979) та інших вчених при когортном обстеженні більшості більш молодих хворих, уражених хворобою і що лікувалися вже після широкого впровадження психотропних засобів в медичну практику.
Зі сказаного випливає, що в даний момент неможливо дати остаточного і однозначної відповіді на поставлене вище питання, а розмежування властивих шизофренічного процесу закономірностей розвитку захворювання від модифицирующего впливу активної терапії на перебіг процесу залишається завданням майбутніх досліджень, при яких необхідно вивчати контингенти молодших в даний час , але систематично лікувалися хворих.
Проте найбільш правомірним є таке положення, засноване на спостереженнях. Особливості динаміки різних шизофренічних процесів, які були описані в цій роботі, відображають іманентні властиві болючого процесу закономірності його розвитку. Всі дані, які ми маємо, говорять на користь того, що вплив тієї терапії, яку наші хворі отримували, обмежувалося лише виявленням або посиленням цих внутрішніх властивостей хворобливого процесу. Однак певна частина наших клінічних спостережень свідчить про те, що вплив проведеного лікування на динаміку клінічних проявів захворювання буває більш вираженим при формах шизофренії, що вимагають застосування більш інтенсивної активної терапії та на віддалених етапах перебігу, т. Е. В старечому віці хворих. Це положення поширюється головним чином на ту основну групу нападоподібно протікають шизофренічних процесів, які на всьому своєму протязі протікають у формі психотичних нападів. Застосування в цих випадках психотропних препаратів і літію, мабуть, сприяє подальшому спрощенню клінічної картини нападів і подовженню ремісій.
З іншого боку, при хронічних шизофренічних психозах, що протікають з вираженою, середньої або інтенсивної прогредієнтність, вплив проведеної в пізньому віці терапії на тенденції їх розвитку виявилося мінімальним. Для того щоб встановити, як впливає терапія на закономірності розвитку безперервно протікають несприятливих форм шизофренії (параноїдна, злоякісна і перейшла в хронічну течію приступообразная), проводився аналіз ефективності застосовувалася у таких хворих нейролептической терапії. Виявилося, що близько 9% хворих з цими формами захворювання ніколи не лікувалися психотропними препаратами або не отримували їх протягом багатьох років. Всім іншим хворим, починаючи з часу введення психофармакологічних засобів в практику, проводилася постійно або з невеликими перервами, хоча в різні терміни від початку захворювання, та чи інша медикаментозна терапія. У переважної більшості хворих відзначалося лише тимчасове і часткове ослаблення хворобливих розладів типу внутрішньо лікарняного поліпшення при застосуванні таких препаратів, як аміназин, тизерцин, галоперидол, мажептіл, тріфтазін, френолон і ін., Які нерідко призначалися в різних поєднаннях. В цілому істотного ефекту від лікування хворих на пізніх етапах перебігу захворювання не спостерігалося. Тільки в поодиноких випадках поліпшення стану було настільки виразним, що хворі могли бути виписані на піклування рідних, хоча зазвичай і на нетривалий час.
Як вже зазначалося вище, у багатьох хворих, які лікувалися медикаментозними засобами протягом ряду років, наступ стадії стабілізації і редукції хворобливих розладів збігалося з початком старечого віку. Однак доказів безпосереднього зв`язку між динамікою хворобливого процесу і проводилася в цей період терапією не було, так як застосовувалося протягом тривалого терміну до пізнього віку хворих лікування терапевтичного ефекту не давало.
У зв`язку з тим що закономірності регредіентное розвитку захворювання на віддалених етапах його перебігу спостерігалися в однаковій формі як у нелікованих хворих, так і у хворих, які протягом тривалого часу зовсім не отримували нейролептичних засобів, нам представляється обгрунтованим висновок про те, що виступаючі в старості ознаки явного ослаблення активності процесу при таких хронічних формах навряд чи можуть розглядатися як прояви медикаментозного патоморфозу, хоча активне лікування, ймовірно, і підсилює цю тенденцію. Точніші судження можуть бути висловлені про показання і методи лікування постарілих хворих на пізніх етапах захворювання.
Основним видом активної терапії шизофренії в пізньому віці, як і в молодому, в даний час є лікування психотропними препаратами. Застосування інсулінової шокової або ЕСТ в цьому віці показано тільки в одиничних рідкісних випадках. Спостереження за нашими хворими підтверджують відомий факт, що лікування літніх хворих психотропними засобами слід проводити з особливою обережністю. Це пов`язано з поганою переносимістю хворими пізнього віку навіть таких доз психотропних препаратів, які для більш молодого віку вважаються малими і середніми, а також з великою частотою і тяжкістю викликаних ними побічних дій.
При застосуванні психофармакотерапії у хворих похилого та старечого віку слід використовувати найменш токсичні препарати, що володіють меншим впливом на серцево-судинну систему і менш вираженими неврологічними і психічними побічними діями. Кращими при застосуванні психотропних засобів хворим в старості є нейролептики більш м`якого дії: аміназин, етаперазин, меллерил (сонапакс) і інші аналогічні нм препарати. Більш сильно діючі засоби, як, наприклад, мажептіл, стелазин, тріфтазін, галоперидол та ін., Слід застосовувати тільки при наявності особливих показань і з максимальною обережністю. Хворим пізнього віку протипоказано застосування препаратів пролонгованої дії, так як при виникненні ускладнень дія препарату не може бути швидко купировано. Крім того, як показують спостереження, в пізньому віці необхідно призначати більш низькі дози психотропних засобів, які зазвичай складають 1 2-1 3 від доз, що застосовуються в молодому віці. Необхідно уникати також поширеного в психіатричній практиці одночасного призначення декількох психотропних препаратів, так як частота побічних дій при цьому помітно зростає. Винятком, природно, є призначення нейролептичних засобів в поєднанні з антидепресантами при депресивно-маячних станах.
У зв`язку з тим що в пізньому віці при тривалому застосуванні нейролептичних засобів легко формуються стійкі і резистентні до коректорів побічні неврологічні розлади (зокрема, гіпер- і дискинетические), нерідко не припиняються навіть після скасування препаратів, курс лікування не повинен бути тривалим.
Відомо також, що при застосуванні психофармакологічних засобів у хворих в старості нерідко виникають ускладнення у вигляді психотичних епізодів екзогенного характеру. Найчастіше це спостерігається при лікуванні антидепресантами і схильності хворих до серцево-судинної декомпенсації. Тому дозування і цих препаратів повинна бути зменшеною в порівнянні з дозуванням ліків для хворих молодого віку. При повторному виникненні таких розладів застосування препарату, який їх викликав, необхідно припинити. Перестороги необхідно вжити і призначення хворим пізнього віку препаратів, що володіють релаксуючим і гіпотензивну дію. Їх слід застосовувати в поєднанні з серцево-судинними та загальнозміцнюючі засобами.
З усього сказаного випливає, що активне лікування психотропними засобами хворих пізнього віку слід проводити з максимальною обережністю по строго визначеним і індивідуальними показаннями.
Активна терапія у хворих з різними стадіями шизофренії повинна призначатися диференційовано. У міру збільшення тривалості захворювання і ослаблення хворобливого процесу роль активної терапії, зокрема медикаментозної, поступово знижується-навпаки, зростає значення різних заходів щодо реадаптації, реабілітації та ресоціалізації хворих *. Призначення психотропних препаратів хворим на шизофренію на пізніх етапах перебігу захворювання вимагає, отже, дотримання спеціальних показань і не повинно мати рутинного характеру.
Психофармакотерапії найчастіше потребують хворі з приступообразно протікають формами на віддалених етапах захворювання, при яких рецидивирование нападів триває до старості. У цих випадках необхідність активного лікування самого нападу не викликає сумнівів. Оскільки виникають в старості напади або фази частіше протікають з депресивними або депресивно-маячними розладами, то при них показано застосування антидепресантів в поєднанні з перерахованими вище нейролептиками, що володіють відносно м`яким дією. Призначення тривалого підтримуючого лікування після припинення нападу або фази, що застосовується зазвичай в більш молодому віці, для хворих пізнього віку, за нашими даними, недоцільно. Таке необмежене в часі підтримуючу терапію може викликати небажані побічні дії і знижувати загальну психічну активність хворих, тим більше що основним завданням лікування хворих старечого віку є їх стимуляція і підтримка збереглася працездатності. При нерідко наблюдающемся в цьому віці учащении фаз або нападів, що протікають з переважанням афективних розладів, показано застосування солей літію, а й при цьому необхідно враховувати вік хворих (оптимальна концентрація солей літію в плазмі крові 0,4-0,5 мекв / л).
Значно більш вузькими є свідчення для активного псіхофармакотерапевтіческого втручання при безперервно поточних шизофренічних процесах у хворих тих же вікових груп. При злоякісної і параноїдної шизофренії можливість медикаментозного лікування в старості, коли процес досяг вже стадії стабілізації і редукції хворобливих проявів, вельми обмежена.
* На складній і в цілому ще мало розробленої проблеми реадаптації дожили до старості хворих на шизофренію ми не зупиняємося в зв`язку з тим, що не володіємо достатніми даними.
Спостереження за хворими з хронічними психічними станами показали, що тривале, нерідко триває протягом багатьох років лікування тими чи іншими нейролептическими засобами не дає істотного ефекту. Правда, в ряді випадків під впливом терапії відзначається деяке ослаблення шізофазія і кататонических розладів, але в зв`язку з виникненням стійких побічних дій препаратів стан хворих в цілому може не тільки не поліпшуватися, а, навпаки, ставати більш важким. У міру наростання редукції психотичних розладів необхідність в застосуванні психотропних засобів найчастіше відпадає. У цьому переконують спостереження за хворими з параноидной шизофренією, які перебували в стаціонарі, а також проживають багато років вдома без регулярної терапії.
Показаннями для застосування нейролептичних засобів у хворих старечого віку із злоякісними і середніми за ступенем прогредиентности безперервними параноїдними процесами є можливі на етапі стабілізації та редукції хворобливих розладів реактивно викликані або аутохтонно виникли загострення процесу. Як правило, такі включення в загальну регредіентное динаміку психозу вдається лікувати короткочасним призначенням психотропних препаратів. На пізніх стадіях хронічних психозів при наявності ознак стабілізації і редукції розладів тривале застосування психотропних засобів (поки симптоми захворювання не зникнуть) недоцільно. Таке лікування, необгрунтоване чіткими показаннями, суперечить основній терапевтичної мети, яка повинна бути поставлена на кінцевих етапах перебігу безперервних шизофренічних процесів, - максимальна активізація і реабілітація хворих. Дожили до старості хворим з різними малопрогредіентная процесами зрідка потрібно короткочасна коригуюча психотропна терапія.
Питання про те, де краще всього лікувати постарілих хворих на шизофренію, по суті вже висвітлений в попередніх розділах. Було, наприклад, зазначено, що відсоток одночасно знаходяться в стаціонарі хворих у міру збільшення віку не тільки не зростає, а, навпаки, неухильно знижується. Цей показник, так само як і клінічні спостереження, свідчить про те, що в зв`язку з ослабленням прогредиентности шизофренічного процесу на віддалених його етапах і випливають з цього поліпшення соціального прогнозу все зростаюче число хворих старечого віку може проживати в домашніх або наближених до них умовах.
