Терапія хворих - хронічна дихальна недостатність

Відео: Проблеми з бронхами? Хонлутен / honluten - Цитогем (пептиди) для бронхів і легенів. Горгіладзе

Терапія хворих хронічною дихальною недостатністю

Корекція оборотних чинників
Дуже рідко вдається радикально змінити перебіг хронічної дихальної недостатності, хоча останнім часом і це стало можливим завдяки розвитку трансплантації легенів (при ХОЗЛ, інтерстиціальному легеневому фіброзі, муковісцидоз та ін.). Пріоритетом терапії хворих з хронічною дихальною недостатністю є виявлення і усунення потенційно оборотних факторів, що вносять вклад в прогресування і "обваження" хронічної дихальної недостатності. До прикладів такої терапії відносяться: призначення діуретиків при застійної серцевої недостатності, усунення гіпотиреозу, гипофосфатемии, гіпомагніємії при вентиляційної недостатності будь-якого генезу. Слід пам`ятати, що седативні і снодійні препарати знижують активність центрального драйву і здатні посилити гиповентиляцию і гиперкапнию.
Для забезпечення прохідності дихальних шляхів застосовуються препарати різних класів - бронходилататори і мукорегулятори. бронходилататори є препаратами першої лінії при бронхообструктивним захворюваннях, проте часто вони мають певне значення і при інших захворюваннях, так як обструкція дихальних шляхів за рахунок підвищеного бронхіального тонусу і порушення дренування дихальних шляхів є універсальними механізмами захворювань системи дихання.
b2-агоністи є ефективними бронхорасшіряющімі препаратами при терапії різних форм хронічної дихальної недостатності. Крім бронходілятуючого ефекту b2-агоністи мають стимулюючу дію на мукоциліарний транспорт за рахунок збільшення частоти биття війок епітелію. Доведено дію b2-агоністів на функцію дихальної мускулатури - препарати здатні підвищувати глобальну силу і витривалість респіраторних м`язів, зменшувати прояви втоми діафрагми. Крім згадуваних, традиційних побічних реакцій (тахікардія, тремор, екстрасистолія), b2-агоністи можуть викликати ефект, особливо значимий у хворих з хронічною дихальною недостатністю, - посилення гіпоксемії. Гипоксемия розвивається за рахунок вазодилатації легеневих судин, що призводить до підвищення перфузії погано вентильованих регіонів легких і збільшенню VA / Q -дісбаланса антихолінергічні препарати не погіршують VA / Q -дісбаланс, підвищують максимальне споживання кисню тканинами під час фізичного навантаження і фізичну працездатність хворих з обструктивними захворюваннями легень. Антихолінергічні препарати більш кращі для хворих хронічною дихальною недостатністю з точки зору порушення газообміну в спокої і під час фізичного навантаження. Також продемонстрована здатність ипратропиума покращувати показники нічний оксиметрії і підвищувати якість сну у хворих на ХОЗЛ. терапія комбінованими препаратами (B2-агоніст / ипратропиум) дозволяє значно зменшити дозу b2-агоністів і, таким чином, знизити потенціал розвитку побічних реакцій.
Порушення мукоциліарного кліренсу і евакуації секрету є важливою проблемою у хворих хронічною дихальною недостатністю, особливо при ХОЗЛ, нейром`язових захворюваннях, при проведенні респіраторної підтримки. До числа найбільш часто використовуваних мукорегулірующіх препаратів відносяться N-ацетилцистеїн і амброксол. У хворих на муковісцидоз особливе місце займає рекомбінантний дезоксирибонуклеаза, здатна зменшувати в`язкість гнійної мокроти за рахунок деполімеризації ДНК - продукту руйнування лейкоцитів. Мобілізація і видалення мокротиння можуть бути успішно досягнуті за допомогою методів кінезотерапії. Традиційним методом є постуральний дренаж з перкусією і вібрацією грудної клітини. Однак метод досить трудомісткий, дорогий і, крім того, може спровокувати бронхоспазм і погіршення респіраторних функцій (транзиторна гіпоксемія). У хворих з підвищеною продукцією мокротиння використовується метод кашлевой техніки ( "huff coughing") - один-два форсованих видиху від початково низьких легеневих обсягів з наступною релаксацією і контрольованим диханням.
стимулятори дихання
У ряду хворих з гіповентиляцією, пов`язаної зі зниженою активністю дихального центру, в якості допоміжних методів терапії можуть бути використані лікарські засоби, що підвищують центральну инспираторную активність - стимулятори дихання (СД). Показання до СД досить обмежені: вони застосовуються в тих ситуаціях, коли пригнічення дихання виражено помірно і не вимагає використання О2 або механічної вентиляції легенів (синдром апное уві сні, синдром ожиріння-гіповентиляції), або з яких-небудь причин не вдається використовувати кисень (низький комплаенс хворих до О2-терапії, недоступність кисневого обладнання). Привабливими сторонами фармакологічної корекції гіпоксемії є велика простота і зручність схем терапії з використанням СД, а також економічна доступність даних ЛЗ. До числа небагатьох препаратів, що підвищують оксигенації артеріальної крові, відносяться нікетамід, ацетозаламід, доксапрам і медроксипрогестерон, проте всі ці препарати при тривалому використанні володіють великою кількістю побічних ефектів і тому використовуються тільки протягом короткого часу, наприклад під час загострення захворювання. Єдиним препаратом, здатним протягом тривалого часу покращувати РаО2 у хворих з хронічною дихальною недостатністю, є альмітріна бісмесілат. Основним механізмом дії альмітріна є поліпшення VA / Q -Баланс (препарат підсилює гипоксическую вазоконстрикцию в погано вентильованих регіонах легких). В даний час основним показанням до призначення альмітріна є помірна гіпоксемія у хворих на ХОЗЛ: РаО2 56-70 мм рт.ст. (Тобто показання до призначення препарату грунтуються на об`єктивних даних статусу оксигенації хворого).

   тривала киснева
Корекція гіпоксемії за допомогою кисню є найбільш патофизиологически обґрунтованим методом терапії хронічної дихальної недостатності. На відміну від деяких невідкладних станів (пневмонія, набряк легенів, травма), використання кисню у хворих з хронічною гіпоксемією має бути постійним, тривалим і, як правило, проводиться в домашніх умовах. Така форма терапії називається тривалої киснева (ДКТ). ДКТ на сьогоднішній день є єдиним методом терапії, здатним знизити летальність хворих на ХОЗЛ. О2-терапія протягом як мінімум 15 годин на добу знижує летальність у хворих з РаО2 менше 55 мм рт.ст. У той же час у хворих з помірною гіпоксемією (РаО2 56-65 мм рт.ст.) ДКС не приводить до підвищення виживаності хворих. До іншим сприятливим фізіологічним і клінічним ефектам ДКТ відносяться:
• зменшення диспное і підвищення толерантності до фізичних навантажень
• зниження рівня гематокриту
• поліпшення функції і метаболізму дихальних м`язів
• поліпшення нейропсихологічного статусу пацієнтів
• зниження частоти госпіталізації хворих
Завданням кислородотерапии є корекція гіпоксемії і досягнення значень РаО2gt; 60 мм рт.ст. і SaO2 gt; 90%. Вважається оптимальним підтримку РаO2 в межах 60-65 мм рт.ст.
Показання до тривалої кисневої терапії:

Відео: Жити Здорово! ХОЗЛ - хронічне обструктивне захворювання легень

•  Постійна киснева:

1) РаО2lt; 55 мм рт. ст. в спокої
2) РаО2 56-59 мм рт. ст. або при наявності:
- Соr pulmonale
- Еритроцитозу (Ht gt; 55%)

Відео: Презентація нової лінійки СИПАП апаратів Prisma Line (Weinmann, Німеччина)

• "Ситуаційна" киснева:

зниження РаО2lt; 55 мм рт.ст. при фізичному нагрузке-
зниження РаО2lt; 55 мм рт.ст. під час сну
Призначення ДКТ має ґрунтуватися на показниках газового складу артеріальної крові. Більшості хворих на ХОЗЛ досить потоку О2 1-2 л / хв, у більш важких хворих потік може бути збільшений і до 4-5 л / хв. Рекомендується проведення ДКТ не менше 15 год на добу. Максимальні перерви між сеансами О2-терапії не повинні перевищувати 2 ч поспіль.
У нічний час, при фізичному навантаженні і при повітряних перельотах пацієнти повинні збільшувати потік кисню в середньому на 1 л / хв у порівнянні з оптимальним денним потоком
Для проведення ДКТ в домашніх умовах необхідні автономні і портативні джерела кисню: концентратори кисню, балони зі стисненим газом і резервуари з рідким киснем. У переважній більшості випадків використовуються концентратори кисню - найбільш економні джерела O2. У домашніх умовах в якості систем для доставки кисню в дихальні шляхи пацієнта найчастіше використовуються носові канюлі. Вони досить зручні, недорогі і добре сприймаються більшістю хворих. Канюлі дозволяють створювати киснево-повітряну суміш з вмістом кисню до 24-40% при потоці O2 до 5 / хв. 
CPAP-терапія
Метод терапії постійним позитивним тиском в дихальних шляхах (continuous positive airway pressure - CPAP) проводиться за допомогою герметичної носової маски, рідше - лицьової маски і генератора повітряного потоку, в якості якого виступає респіратор. CPAP застосовується в якості самостійного методу при хронічній дихальній недостатності у хворих з синдромом обструктивного нічного апное, трахеомаляции, в даних ситуаціях СРАР перешкоджає розвитку колапсу дихальних шляхів, тобто виконує роль "повітряного стента". Доведеними ефектами СРАР є запобігання і расправление ателектазов, підвищення легеневих обсягів, зменшення VA / Q -дісбаланса, підвищення оксигенації, комплаенса легких, перерозподіл рідини в тканини легенів. Важливим ефектом СРАР є посилення кліренсу бронхіального секрету за рахунок підвищення колатеральною вентиляції між вентильованими і ателектазірованних альвеолами, створення тиску за областю обструкції і "виштовхування" секрету в більш центральні дихальні шляхи.

  Тривала домашня вентиляція легенів
Гіперкапнія є маркером зниження вентиляційного резерву при термінальних стадіях легеневих захворювань. У ряду хворих хронічною дихальною недостатністю киснева може призводити до наростання гіперкапнії, особливо під час сну. Нічна гиперкапния змінює чутливість дихального центру до СО2, приводячи до більш високого рівня РаСО2 і в денний час, що має негативні наслідки для функції серця, головного мозку і дихальних м`язів. Дисфункція дихальної мускулатури в поєднанні з високою резистивной, еластичною і порогової навантаженням на апарат дихання ще більше погіршує гиперкапнию у хворих хронічною дихальною недостатністю, таким чином, розвивається "порочний цикл", розірвати яке може тільки проведення респіраторної підтримки (вентиляції легенів). З огляду на, що в основі функціональних змін у хворих хронічною дихальною недостатністю лежать незворотні структурні зміни, респіраторна підтримка, як і в випадку з ДКТ, повинна проводитися тривало, на постійній основі, в домашніх умовах. Тривала домашня вентиляція легенів (ДДВЛ) - Метод довгострокової респіраторної підтримки хворих зі стабільним перебігом хронічної дихальної недостатності і не потребують інтенсивної терапії.

• Показання до проведення ДДВЛ у хворих на ХОЗЛ:

Відео: Інтерв`ю з лікарем пульмонологом Самойленко В.А. Прийом пацієнтів на дому

• Наявність симптомів: слабкість, задишка, ранкові головні болі
• Фізіологічні критерії (один з наступних):
- PaCO2gt; 55 мм рт.ст., PaCO2 = 50-54 мм рт.ст. і епізоди ночнихдесатурацій (SpO2 lt; 88% протягом більше 5 хв під час O2-терапії 2 л / хв), PaCO2 = 50-54 мм рт.ст. і часті госпіталізації внаслідок розвитку повторних загострень.
Показання до проведення ДДВЛ у хворих з рестриктивні захворюваннями легенів:
• Наявність симптомів: слабкість, задишка, ранкові головні болі
• Фізіологічні критерії (один з наступних): PaCO2 gt; 45 мм рт.ст., епізоди нічних десатурація (SpO2 lt; 88% протягом більше 5 хв), для прогресуючих нейром`язових захворювань: максимального инспираторное тиск в порожнині рота lt; 60 см вод.ст. або FVC lt; 50% від належних
Як правило, при проведенні ДДВЛ пацієнти використовують респіратори в нічний час і, можливо, кілька годин в денний час. Параметри вентиляції зазвичай підбирають в умовах стаціонару, а потім проводиться регулярне спостереження за пацієнтами і обслуговування апаратури фахівцями на дому. У домашніх умовах використовуються переважно портативні респіратори - регульовані за обсягом і регульовані по тиску.
В основі ефективності ДДВЛ, крім поліпшення газообміну, лежать наступні механізми:
• Покращення функції дихальних м`язів
• Відновлення чутливості хеморецепции
• Зниження навантаження на апарат дихання
• Покращення якості сну
Взаємозв`язок респіратор-пацієнт здійснюється за допомогою трахеостом, носових і лицьових масок. У зв`язку з появою і бурхливим розвитком техніки масочной вентиляції популярність ДДВЛ через трахеостому помітно зменшилася. Масочная неінвазивна вентиляція легенів (НВЛ) протягом останнього десятиліття є основним методом ДДВЛ. Головним достоїнством масочной НВЛ є її неінвазивна природа, що забезпечує такі переваги, як зниження числа інфекційних і механічних ускладнень методу.
ДДВЛ (як інвазивна - через трахеостому, так і неінвазивна) дозволяє значно поліпшити показники газообміну і суб`єктивне самопочуття хворих, знизити час перебування пацієнтів у стаціонарі і поліпшити виживання хворих хронічною дихальною недостатністю.

легенева реабілітація
Легенева реабілітація є процесом, систематично використовують науково обґрунтовані методи діагностики і оцінки, спрямовані для досягнення оптимального функціонального стану і якості життя хворого, який страждає від хронічного захворювання легенів. Практично кожен хворий, що страждає хронічною дихальною недостатністю, може бути залучений в реабілітаційні програми, що включають один або кілька аспектів допомоги, які можуть проводитися в умовах стаціонару, поліклініки та навіть в домашніх умовах. Абсолютних протипоказань до легеневої реабілітації не існує, хоча слід підкреслити, що відсутність мотивації хворого і низький комплаєнс до терапії можуть служити серйозною перешкодою для завершення пацієнтом запропонованих програм та досягнення значного ефекту від них.
До доведеним ефектів легеневої реабілітації відносяться:
• поліпшення фізичної работоспособності-
• зниження інтенсивності діспное-
• поліпшення якості життя-
• зниження числа госпіталізацій і днів, проведених в стаціонаре-
• зниження вираженості депресії і ступеня тривоги, пов`язаних із захворюванням.
Більшість реабілітаційних програм розраховані на 6-10 тижнів, сеанси протягом 1-3 ч кілька разів в тиждень, крім того, передбачається додаткові заняття пацієнтів в домашніх умовах. Повноцінна програма легеневої реабілітації повинна включати в себе наступні компоненти: фізичні тренування, оцінка і корекція поживного статусу і освіту хворих. У нашій країні традиційними компонентами легеневої реабілітації є фізіотерапія та санаторно-курортне лікування.

література
1. Авдєєв С. Тривала киснева і респіраторна підтримка. В кн .: Клінічні рекомендації. Хронічна обструктивна хвороба легень. За редакцією А.Г. Чучалина. М .: Атмосфера, 2003. - С. 123 -133.
2. Авдєєв С. Хронічна дихальна недостатність // Consil. Med., 2004. - Т.6, № 4.- С.16- 32.

3. Зильбер А.П. Дихальна недостатність. М .: Медицина, 1989, - 186 с.

4. Клячкин Л.М. В кн .: Хронічні обструктивні хвороби легенів. Під ред. А.Г. Чучалина. М., СПб .: Изд-во БИНОМ, 1998. - С. 291-308.

5. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment, and management: A Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 1999 №159, Р. 321-340.

6. ACCP Consensus report. Clinical indications for non invasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation. Chest, 1999.- №116. - Р. 21-34.