Принципи лікування дихальної недостатності - дихальна недостатність

Відео: Гостра дихальна недостатність © Acute respiratory failure

Загальні принципи лікування

Основні завдання терапії дихальної недостатності:

• усунення причини, що призвела до розвитку дихальної недостатності-
• підтримання прохідності дихальних шляхів- нормалізація транспорту кисню зниження навантаження на апарат дихання.

Усунення причини, що призвела до розвитку дихальної недостатності

Усунути причину, яка призвела до розвитку дихальної недостатності, в більшості випадків можливе лише при гострій дихальній недостатності, так, наприклад:
• при інфекціях трахеобронхіального дерева і пневмоніях призначаються протимікробні лікарські засоби
• при пневмотораксі і плевриті проводять дренування плевральної полості-
• при тромбоемболії легеневої артерії проводять тромболітичну терапію-
• при механічної обструкції дихальних шляхів видаляють чужорідне тіло.
При хронічній дихальній недостатності дуже рідко вдається радикально змінити протягом дихальної недостатності, хоча останнім часом і це стало можливим завдяки трансплантації легенів (при ХОЗЛ, інтерстиціальному легеневому фіброзі, муковісцидоз та ін).

Підтримка прохідності дихальних шляхів

Бронхолитические і муколітичні лікарські засоби застосовуються не тільки при ХОЗЛ і бронхіальній астмі, а й при дихальної недостатності іншої етіології (за рахунок бронхоспазму і порушення відходження мокроти часто розвивається обструкція дихальних шляхів). Схеми застосування цих лікарських засобів докладно описані вище.
Традиційним методом, що сприяє поліпшенню відходження мокроти, є постуральний дренаж з масажем грудної клітки (перкусія і вібрація). Однак цей метод може спровокувати бронхоспазм і тим самим посилити гипоксемию. C У пацієнтів з підвищеною продукцією мокротиння використовується метод кашлевой техніки huff coughing - один-два форсованих видиху після спокійного видиху з подальшою релаксацією.
У ряді випадків прохідність дихальних шляхів може бути відновлена тільки за допомогою інтубації.

Інтубація трахеї дозволяє:
• запобігти аспірацію (особливо актуально у пацієнтів в несвідомому стані) -
• забезпечити видалення секрету з нижніх відділів дихальних шляхів-
• усунути механічну обструкцію верхніх дихальних шляхів-
• при необхідності забезпечити проведення ШВЛ.
Підготовка до інтубації трахеї включає проведення максимальної оксигенації і регідратації.

Ускладнення інтубації трахеї:
• ларінгоспазм-
• бронхоспазм-
• зниження венозного повернення до серця, баротравми і зупинка серця
(При початку ШВЛ з ПДКВ).
Трахеостомия зазвичай показана пацієнтам, у яких планується проведення ШВЛ більше 10-14 днів і дозволяє:
• поліпшити якість життя (можлива розмова, прийом їжі) -
• знизити ризик розвитку пошкодження гортані
• полегшити догляд за дихальними путямі-
• зменшити опір дихальних шляхів.
Ускладнення трахеостомии:
інфекціонние- кровотеченіе- стеноз трахеї.

Нормалізація транспорту кисню

Головним завданням лікування дихальної недостатності є забезпечення нормального рівня PaO2, так як виражена гіпоксемія володіє потенційно летальними ефектами.

Способи поліпшення транспорту O2:
• кіслородотерапія-
• використання методів, що дозволяють створювати позитивний тиск в дихальних путях-
• фармакотерапія-
• зміна положення тіла-
• оптимізації серцевого викиду і гематокриту.

Кислородотерапия є одним з основних напрямків терапії дихальної недостатності:
• ДКТ при ХОЗЛ з хронічною дихальною недостаточностью-
• інші випадки.
Показання до невідкладної кислородотерапии:
• PaO2 lt; 60 мм рт. ст. або SaO2 lt; 90% (при диханні повітрям).
Показання до ДКТ:
• РлО2 lt; 55 мм рт. ст. або SaO2 lt; 88% в спокої (при диханні повітрям) -
• РлО2 56-59 мм рт. ст. або SaO2 89% при наявності:
- Легеневого серця-
- Еритроцитозу (Ht gt; 55%).
Абсолютних протипоказань до кислородотерапии немає.
Метою кислородотерапии є досягнення значень РлО2 60-65 мм рт.
ст. і / або SaO2 90-93%.
Залежно від клінічної ситуації (ступінь гіпоксемії, відповідь на киснево-терапію), використовуються різні системи для доставки кисню в дихальних шляхах пацієнта:
• носові канюлі (дозволяють створювати киснево-повітряну суміш з FiO2 до 24-40%) -
• проста лицьова маска (FiO2 35-50%) -
• маска Вентурі (FO - 24%, 28%, 31%, 35%, 40%) -
• маска з витратним мішком (FiO2 до 90%).
Так, наприклад, при загостренні ХОЗЛ застосовуються носові канюлі або маски Вентурі, при травмі, пневмонії - прості маски, при РДСВ - маски з видатковими мішком.
Якщо адекватна оксигенація не може бути досягнута за допомогою підвищення FiO2, слід розглянути питання
про НІВЛ або ШВЛ.
Методи, що дозволяють створювати позитивний тиск в дихальних шляхах
Позитивний тиск в дихальних шляхах можна підтримувати як при самостійному диханні пацієнта - ППДДП (СРАР - continuous positive airway pressure), так і при ШВЛ - ПДКВ (РЕЕР - positive end expiratory pressure).
ППДП застосовується в якості самостійного методу у пацієнтів з такими захворюваннями:
• синдром нічного апное-
• трахеомаляція-
• рестриктивні захворювання легких-
• набряк легенів.
Доведені ефекти ППДП:
• запобігання розвитку і расправление існуючих ателектазов-
• підвищення легеневих обсягів-
• зменшення VA / Q дисбалансу і фракції внутрішньолегеневого шунта-
• підвищення оксігенаціі-
• підвищення податливості (розтяжності) легких.
Методики ШВЛ докладно описані в розділі "Зниження навантаження на апарат дихання".

Стимулятори дихання можуть бути альтернативою кислородотерапии в наступних ситуаціях:
• гіповентиляція центрального генеза-
• ожіреніе-
• ХОЗЛ.
Привабливою стороною цих лікарські засоби для пацієнтів є простота застосування і економічна доступність.
Алмітрін є єдиним лікарських засобів, здатним протягом тривалого часу покращувати РаО2 у пацієнтів з дихальною недостатністю. Основним механізмом його дії є поліпшення VA / Q.
Алмітрін застосовується для корекції хронічної гіпоксемії (в основному у пацієнтів з ХОЗЛ) і при
гостра дихальна недостатність (РДСВ, пневмонія).

Схема лікування при гострій дихальній недостатності:
Алмітрін в / в 0,36-1 мг / кг / год, до усунення причини, що призвела до розвитку гострої дихальної недостатності
Схема лікування при хронічній дихальній недостатності:
Алмітрін всередину 1 мг / кг 1 р / добу 2 міс, перерва 1 міс (постійно або до досягнення критеріїв призначення ДКТ)
Ацетазоламід, доксапрам і медрокіс-прогестерон також покращують оксигенацію крові, однак через виражених побічних ефектів ці лікарські засоби можуть застосовуватися лише протягом невеликого відрізка часу.

Ацетазоламід всередину по 250 мг 2 3 р / сут, до усунення причини, що викликала чи погіршити гіпоксемію або
Медроксипрогестерон всередину по 30 мг 2 р / добу, до усунення
причини, що викликала чи погіршити гіпоксемію

Інгаляції оксиду азоту NO впливають на VA / Q за рахунок зменшення фракції шунта, покращують оксигенацію крові. A | Інгаляційне застосування NO показано пацієнтам з рефрактерною гіпоксемією (PjiO2 / FiO2 lt; 120 мм рт. ст.) і високим легеневим опором (поліпшення оксигенації і зниження легеневого судинного опору). Крім того, NO знижує тиск в легеневій артерії, і тому його використання доцільне у пацієнтів дихальною недостатністю з легеневою гіпертензією і недостатністю правого шлуночка.
Вплив застосування NO на виживання не доведене. Критерієм відповіді є підвищення PjiO2 / FiO2 як мінімум на 20%.
Середні дози NO при РДСВ складають 6-26 мг / м3 (або 5-20 ppm) *.

* PPM - part per million (частини на мільйон). Для газоподібних речовин перераховується в мг / м3 і множиться на 1,29.

У пацієнтів з РДСВ доведено порушення функції і продукції ендогенного сурфактанта, а також зменшення його кількості. Завданням терапії екзогенних сурфактантом є відновлення нормального поверхневого натягу в альвеолах. Ефект терапії цими лікарськими препаратами залежить від природи сурфактанта, дози, способу і часу призначення. Сурфактант (колфосцеріла пальмитат) призначається ендотрахеально у вигляді інстиляцій або інгаляційно через небулайзер.
Показано що застосування сурфактанту покращує оксигенацію крові при ГРДС.
Однак його вплив на виживання не доведене.

Зміна положення тіла

Поліпшення оксигенації при деяких формах гострої дихальної недостатності (ГРДС) також може бути досягнуто при положенні пацієнта лежачи на животі за рахунок:
• расправления гиповентиляционная ателектазов-
• поліпшення VA / Q-
• підвищення функціональної залишкової ємності легких-
• мобілізації бронхіального секрету.
У хворих ОРДС прональная позиція значно покращує оксигенацію крові.
Вплив даного втручання на виживання не доведене.
Тривалість перебування пацієнта на животі поки чітко не встановлена, знаходження в такій позиції можливо до 20 годин на добу з перервами для догляду, зміни катетерів і т.д.

Відео: Ні-задишки! Ні-кашлю! Вправи при захворюваннях органів дихання

Додання положення на здоровому боці призводить до поліпшення VA / Q і поліпшенню оксигенації у пацієнтів з масивним одностороннім ураженням легень (пневмонія, контузія легень і ін.). Під впливом сили тяжіння відбувається перерозподіл кровотоку з переважанням його в здоровій легені, що зменшує фракцію шунта. Крім того, за рахунок компресії здорового легкого і зменшення його податливості (розтяжності), відбувається підвищення вентиляції в ураженому легкому.
Оптимізації серцевого викиду і гематокриту
Завданням гемодинамической підтримки при дихальної недостатності є підтримання адекватного серцевого викиду і доставки кисню до тканин при мінімально можливому оклюзійному тиску в легеневій артерії.
При наявності гіпотонії призначають препарати для заповнення об`єму циркулюючої рідини (розчини) та / або вазопресори. При підвищеному обсязі внутрішньосудинної рідини і об`ємного перевантаження правого шлуночка показано використання діуретиків.

Для підтримки гематокриту в межах 40-45% і підвищення кіслородотранспортной функції крові рекомендована трансфузія еритроцитарної маси. Підвищення гематокриту вище цього рівня призводить до збільшення в`язкості крові, зниження перфузії центральної нервової системи і серцевого викиду.

Зниження навантаження на апарат дихання

ШВЛ є найбільш ефективним методом зниження навантаження на апарат дихання і усунення гіпоксемії при дихальної недостатності.
Виділяють наступні режими ШВЛ:
• контрольована (примусова, керована) вентиляція: спонтанне дихання відсутнє, весь процес дихання здійснюється респіратором-
• допоміжна (триггерная) вентиляція: респіратор підтримує і посилює кожне дихальне зусилля пацієнта.

Показання до ШВЛ:
• Абсолютні показання:
- Зупинка дихання-
- Виражені порушення свідомості (сопор, кома) -
- Нестабільна гемодинаміка (критерії шоку) -
- Ознаки втоми дихальних м`язів.
• Відносні показання:
- ЧД gt; 35 / хв-
- РН артеріальної крові lt; 7,3-
- РаО2 lt; 45 мм рт. ст. (Незважаючи на проведення кисневої терапії).
Рішення про необхідність ШВЛ приймається індивідуально в кожному конкретному випадку.
Основні завдання ШВЛ:
• виграти час для з`ясування причини, що викликала гостру дихальну недостатність-
• корекція порушеного газообмена-
• розвантаження і відновлення функції дихальної мускулатури. Найбільшу перевагу в даний
час віддається наступним режимам ШВЛ:
• допоміжне-контрольована (ACV - assisst-controll ventilation). Респіратор здійснює вдих у відповідь на кожне дихальної зусилля пацієнта або незалежно від зусилля, якщо спонтанна ЧД стає нижче заданої респіратором-
• синхронізована переміжна примусова вентиляція (SIMV - synchronized intermittent mandatory ventilation). Пацієнт дихає самостійно через контур респіратора, і через задані проміжки часу здійснюється апаратний вдих з заданим дихальним об`ємом, причому початок апаратного вдиху збігається з початком спонтанного вдиху) -
• вентиляція з підтримкою тиском (PSV - pressure support ventilation). Підтримується кожне дихальне зусилля пацієнта до заданого рівня тиску, вдих припиняється при зниженні струс потоку до певного значення (наприклад, до 25% від пікового потоку).

Вважається, що всі ці режими однаково ефективні, однак в останні роки все більша перевага віддається режиму підтримки тиском, при цьому режимі вентиляції забезпечується додатковий комфорт для хворого, хороша синхронізація між респіратором і пацієнтом, полегшується скасування ШВЛ. Перевагами нового режиму - пропорційної допоміжної вентиляції (PAV - proportional assisted ventilation) - є створення тиску в дихальних шляхах пропорційно еластичності і опору апарату дихання, автоматичний відповідь респіратора на зміни инспираторного зусилля пацієнта, синхронізацію закінчення апаратного инспираторного циклу і закінчення инспираторного зусилля пацієнта.
При РДСВ, астматичному статусі більш безпечно застосування ШВЛ з використанням малих дихальних обсягів (близько 6 мл / кг), такий підхід призводить до зниження летальності хворих з РДСВ на 25% в порівнянні з використанням стандартних режимів ШВЛ. Неінвазивна вентиляція легенів є відносно новим напрямком і дозволяє уникнути багатьох інфекційних і механічних ускладнень, забезпечуючи в той же час ефективне поновлення газообміну і розвантаження дихальної мускулатури у хворих з дихальною недостатністю.
Під час НВЛ взаємозв`язок "пацієнт-респіратор" здійснюється за допомогою герметичних носових або лицьових масок, пацієнт знаходиться в свідомості і, як правило, не потрібно застосування седативних і міорелаксуючих лікарських препаратів.
При НІВЛ пацієнт може розмовляти, приймати їжу, проводити сеанси фізіотерапії, відкашлювати мокротиння.
Ще однією важливою перевагою НВЛ є можливість її швидкого припинення, а також негайного відновлення (при необхідності).
Показання для проведення НВЛ при
гострої дихальної недостатності:
• виражена задишка в спокої, ЧД gt; 25-
• ознаки дисфункції дихальних м`язів-
• РaО2 lt; 45 мм рт. ст. (FA- = 0,21) або РaО2 / FЈgt; 2 lt; 200 мм рт. ст.-
• pH lt; 7,35 і прогресивне зниження pH-
• РлСО2 gt; 60 мм рт. ст. і прогресивне наростання РлСО2.

Протипоказання для проведення НІВЛ:
• зупинка дихання-
• глибоке порушення свідомості (кома) -
• артеріальна гіпотонія (систолічний артеріальний тиск lt; 70 мм рт. ст.) -
• неконтрольовані серцеві аритмії-
• обструкція верхніх дихальних шляхів, лицьова травма-
• неможливість забезпечити адекватний дренаж бронхіального дерева-
• невиконання пацієнтом призначень лікаря.
Використання НВЛ призводить до зниження летальності у пацієнтів з гострою дихальною недостатністю, що розвилася на тлі таких захворювань:

• загострення ХОБЛ-
• пневмоцистна пневмонія-
• пневмонія на фоні імунодефіцитних станів.

У пацієнтів з тяжкою хронічною дихальною недостатністю (особливо при рестриктивних захворюваннях легенів) може бути використана тривала домашня вентиляція легенів.

Завдання ДДВЛ:
• продовження життя паціентов-
• підвищення якості життя-
• поліпшення функції апарату дихання.
Показання до ДДВЛ:
• клінічні:
- Інвалідизуючих задишка, слабкість, ранкові головні болю-
- Розлади сну і зміни особистості-
- Легеневе серце, що не піддається консервативної терапії-
• функціональні:
• показання до ДКТ в поєднанні з одним з таких ознак:
- РлСО2 gt; 55 мм рт. ст.-
- РлСО2 50-54 мм рт. ст. в поєднанні з нічної десатурація (SaO2 lt; 88% більше 5 хвилин під час проведення кисневої терапії зі швидкістю gt; 2 л / хв) -
- РлСО2 50-54 мм рт. ст. в поєднанні з частими епізодами госпіталізації пацієнта з приводу вентиляційної дихальної недостатністю (понад 2 епізодів протягом 12 місяців).
Як правило, при проведенні ДДВЛ пацієнти використовують портативні респіратори і носові маски (іноді використовується трахеостома), вентиляція проводиться в нічний час і, можливо, кілька годин в денний час.
Параметри вентиляції зазвичай підбирають в умовах стаціонару, а потім проводиться регулярне спостереження за пацієнтами і обслуговування апаратури фахівцями на дому. Зазвичай при проведенні ДДВЛ у пацієнтів з хронічною дихальною недостатністю потрібна додаткова подача кисню з кисневого концентратора або з резервуарів з рідким киснем.

Доведені фізіологічні ефекти ДДВЛ у пацієнтів з хронічною дихальною недостатністю:
корекції гіперкапнії та гіпоксеміі-
зменшення роботи дихання-розвантаження дихальних м`язів-відновлення чутливості дихального центру до СО2 поліпшення якості сну.
У пацієнтів з гострою дихальною недостатністю на тлі обструктивних захворювань легенів ефективним методом зменшення навантаження на апарат дихання є інгаляція суміші гелію з киснем (зміст гелію від 60 до 80%), яка дозволяє знизити опір потоку в дихальних шляхах, що веде до зниження роботи дихання і зменшенню ризику розвитку стомлення дихальної мускулатури.

При важкому загостренні бронхіальної астми дане втручання зменшує диспное і бронхіальне опір.
При важкому загостренні ХОЗЛ - знижує частоту ІТ і рівень смертності.

Киснево-гелієві суміші використовують при гострій дихальній недостатності у пацієнтів із загостренням бронхіальної астми, ХОЗЛ, при обструктивних захворюваннях гортані і трахеї в наступних ситуаціях:
• важке загострення бронхіальної астми та ХОЗЛ, обструкція верхніх дихальних путях-
• ЧД gt; 25 / хв-
• виражена задишка, ортопное-
• ознаки підвищення роботи дихання, участь в диханні допоміжних м`язів-
• SaO2 lt; 90%, PaO2 lt; 60 мм рт. ст.
Протипоказання до застосування киснево-гелієвої суміші:
• ознаки порушення свідомості-
• зупинка дихання-
• нестабільна гемодинаміка, потреба в судинозвужувальних лікарських препаратів-
• PaO2 lt; 40 мм рт. ст., потреба в кислородотерапии з FiO2 gt; 40% -
• Pad ^ gt; 70 мм рт. ст., pH lt; 7,25.
Інгаляції киснево-гелієвої суміші дозволяють "прикрити" найбільш уразливий період гострої дихальної недостатності, в який ще в повній мірі не проявилися властивості фармакотерапії.
Існують і інші методи, що дозволяють знизити навантаження на апарат дихання:
• знижують бронхіальне опір:
- Застосування бронхолітіков-
- трахеостомія-
- Видалення бронхіального секрету- підвищують податливість (розтяжність) грудної клітки і легень:
- Діуретики при набряку легких-
- Евакуація повітря і рідини з плевральної полості-
- Расправление ателектазов.

Оцінка ефективності лікування

Оцінка ефективності терапії дихальної недостатності проводиться на підставі динаміки показників газового складу артеріальної крові, пульс-оксиметрії, функції зовнішнього дихання і даних клінічної картини (задишка, ціаноз, ЧД, ЧСС, участь в диханні допоміжних м`язів).

Побічні ефекти лікування

Алмітрін:
• зниження маси тіла-
• тимчасове підвищення тиску в легеневій артеріі-
• периферичні нейропатії.
ацетазоламід:
• сонлівость-
• головокруженіе-
• гіпокаліемія-
• метаболічний ацідоз-
• нефролітіаз-
• минуща гематурія-
• м`язова слабкість.
медроксипрогестерон:
• головний біль-
• депрессіі-
• сонлівость-
• тромбоемболічні Ускладнення-
• галакторея-
• угрі-
гірсутізм-
збільшення маси тіла.
Інгаляційний NO:
• метгемоглобінемія-
• підвищення рівня токсичних метаболітів (NО2) (при призначенні високих концентрацій - понад 130 мг / м3) -
• порушення адгезії, аглютинації та агрегації тромбоцітов-
• "синдром відміни" у вигляді погіршення газообміну і підвищення тиску в легеневій артерії.
кисень:
• гіперкапнія-
• порушення мукоциліарного кліренса-
• розвиток абсорбційних ателектазів, інтерстиціального набряку і фіброзу легких-
• бронхолегеневої дисплазії.
від форми дихальної недостатності. Так, при гострій дихальній недостатності госпітальна летальність при астматичному статусі становить в середньому 12%, при важкої пневмонії - 40-50%, при загостренні ХОЗЛ - 15-30%, при РДСВ - 40-70%.
У пацієнтів з хронічною дихальною недостатністю на тлі ХОЗЛ виживаність після досягнення рівня РаО2 60 мм рт. ст. становить близько 3 років.
Необхідно пам`ятати, що терапія дихальної недостатності може поліпшити прогноз дихальної недостатності.

Відео: Дихальна недостатність

Доведено збільшення виживаності у пацієнтів з дихальною недостатністю при використанні наступних методик:
• ШВЛ з використанням малих дихальних обсягів - при РДСВ-
• НІВЛ - при гострій дихальній недостатності на тлі ХОБЛ-
• ДКТ - при хронічній дихальній недостатності на тлі ХОЗЛ.

Помилки і необгрунтовані призначення

• Тривале використання підлягає контролю згідно з обсягом режиму ШВЛ за відсутності спонтанного дихання веде до атрофії дихальної мускулатури.
• Звичайні підходи до ШВЛ при деяких формах гострої дихальної недостатності (РДСВ, астматичний статус) можуть не тільки виявитися неефективними, а й ще більше посилити ураження паренхіми легень.
ШВЛ з високою FiO2, великими дихальними об`ємами, низьким або, навпаки, високим рівнем ПДКВ може призводити до вивільнення медіаторів запалення і пошкодження легеневого епітелію і ендотелію.

прогноз

Узагальнених даних про прогноз гострої дихальної недостатності і хронічної дихальної недостатності практично немає, прогноз залежить від форми дихальної недостатності. Так, при остной дихальної недостатності госпітальна летальність при астматичному статусі становить в середньому 12%, при важкої пневмонії - 40-50%, при загостренні ХОЗЛ - 15-30%, при РДСВ - 40-70%.
У пацієнтів з ХДН на тлі ХОЗЛ виживаність після досягнення рівня РаО2 60 мм рт. ст. становить близько 3 років. Необхідно пам`ятати, що терапія дихальної недостатності може поліпшити прогноз дихальної недостатності.
Доведено збільшення виживаності у пацієнтів з ДН при використанні наступних методик
ШВЛ з використанням малих дихальних обсягів - при РДСВ-
НІВЛ - при ОДН на тлі ХОБЛ-
ДКТ - при ХДН на тлі ХОЗЛ.