Торакоскопічної операції на перикарді
Патологія перикарда, яка вимагає хірургічного втручання, зазвичай ділиться на дві категорії - перикардіальний випіт і констриктивний перикардит. До недавнього часу хірургічний доступ до перикарду традиційно вимагав лівосторонньої торакотомії, серединної стернотомии або подмечевідного доступу. Розвиток мінімально інвазивних методів дозволило успішно застосувати торакальної хірургію з відеоассістенціей при захворюваннях перикарда. Як і при відкритому доступі, торакоскопічна оцінка перикарда дозволяє отримати діагностичну інформацію, яка стосується етіології захворювання перикарда, і полегшити гемодинамічні наслідки перикардіальної випоту і констриктивному перикардиту.
анатомія
Парієтальний листок перикарда складається з щільних волокон колагену і еластину з внутрішньої серозної вистилки з одношарового мезотелия. Парієтальний листок перикарда - мешковидное освіту, яке оточує серце і зливається з адвентіціей проксимальних відділів великих судин. Вісцеральний листок перикарда охоплює поверхню серця і складається з тонкого шару фіброзної тканини, покритої мезотелием. Парієтальних і вісцеральний листки зрощені в місцях прикріплення до проксимальним відділам великих судин. Зв`язки фіксують перикард до грудини спереду, хребетного стовпа ззаду і діафрагму знизу. Діафрагмальнийнерв і перікардіодіафрагмальная артерія проходять уздовж латеральної поверхні перикарда з обох сторін. У нормі в порожнині перикарда міститься до 50 мл серозної рідини, яка служить мастилом, що сприяє руху серця. Перикард знижує тертя між серцем і навколишніми тканинами і фіксує серце в середостінні. Експериментальні дані показали, що перикард здійснює важливу фізіологічну функцію по вирівнюванню гидростатических сил, обмеження розтягування серця і діастолічного гемодинамічного сполученню.
Патофізіологія
Перикардіальний випіт може з`явитися після гострого перикардиту або травми. Найчастіше зустрічаються такі види перикардіальної випоту: неопластичний, ідіопатичний, інфекційний і травматичний. Рідина об`ємом всього 150-250 мл може викликати гостру тампонаду перикарда. Підвищений внутрішньоперикардіальний тиск знижує наповнення шлуночків, систолічний об`єм серцевого викиду і, таким чином, знижує хвилинний об`єм серцевого викиду. Зниження систолічного обсягу компенсується підвищенням частоти серцевих скорочень і симпатичним тонусом. При неефективності компенсаторних механізмів знижується системна перфузія і настає кардіогенний шок.
Клінічна картина і диференціальна діагностика перикардиту
Гострий перикардит характеризується болями в грудній клітці, шумом тертя перикарда і змінами на електрокардіограмі (ЕКГ). біль в грудній клітці має різну локалізацію і може посилюватися в положенні лежачи на спині і при глибокому диханні. Класичний шум тертя перикарда має 3 компоненти, які відповідають систоле передсердь, систоле шлуночків і наповненню шлуночків під час діастоли. Описано 4 стадії змін на ЕКГ при гострому перикардиті. Гострий перикардит зазвичай проходить без наслідків. Однак при тампонаді серця через перикардіальної випоту, констрикції внаслідок фіброзу або по обидва цих причин можуть розвиватися гемодинамічні ускладнення.
Початок тампонади серця може бути раптовим і непомітним. Тампонада характеризується розширенням вен шиї, чутними на відстані серцевими скороченнями і гіпотензією. Ця тріада симптомів відома як тріада Бека. При тампонаді відзначається парадоксальний пульс, який характеризується падінням артеріального тиску на вдиху більш ніж на 10 мм рт.ст. Можуть також бути присутнім ціаноз, тахікардія і тахіпное. Загалом домінують симптоми кардіогенного шоку. На ЕКГ можливі зниження вольтажу зубців. На рентгенограмі грудної клітки можна виявити збільшення тіні серця. Інвазивний моніторинг показує підвищення центрального венозного тиску зі зниженням хвилинного об`єму серцевого викиду і середнього артеріального тиску.
Ехокардіографія - найбільш чутливий метод діагностики перикардіальної випоту. Він дозволяє виявити ознаки ранньої серцевоїтампонади. Підвищення дихальних варіацій клапанного кровотоку, діастолічний колапс правого шлуночка і втрата нормального коллабірованіе нижньої порожнистої вени на вдиху служать точними індикаторами тампонади серця. Тампонаду серця диференціюють від інших серйозних патологій грудної клітини, що викликають шок і гіпотензія. До цих захворювань відносяться пневмоторакс, гемоторакс, гострий інфаркт міокарда, застійна серцева недостатність, ТЕЛА, синдром нижньої порожнистої вени і констриктивний перикардит.
показання до операції при перикардиті
хірургічне дренування перикардіальної випоту показано в разі невдачі консервативного лікування або якщо потрібно постановка специфічного діагнозу для того, щоб почати лікування. Можуть відзначатися ранні клінічні симптоми тампонади або її ознаки на ЕКГ. Цілі хірургічного лікування - дренування випоту, профілактика рецидивів і постановка специфічного діагнозу.
Хірургічний доступ до перикарду здійснюють за допомогою правої або лівої передньої торакотомии, подмечевідного доступу або торакоскопии.
«Вікно» в перикарді може бути проведено за допомогою подмечевідного доступу під місцевою анестезією і зазвичай добре переноситься пацієнтами. Ця операція - відмінна терапевтична опція для багатьох пацієнтів, але вона не повинна застосовуватися, коли основне захворювання, що викликало утворення випоту, може привести до констриктивному перикардиту (наприклад, у пацієнтів з туберкульозом, інфекцією, викликаної Haemofilus influenzae, або при променевих перікардітах). Це перш за все пов`язано з обмеженою протяжністю перикардіальної резекції, яку дозволяє подмечевідний доступ, що призводить до виникнення рецидивів в 10-18% випадків. Торакотомія дозволяє провести більш ґрунтовну резекцію перикарда і характеризується зниженням частоти рецидиви- вання випоту. Однак цей доступ більш інвазівен і супроводжується додатковою морбідностью внаслідок необхідності в загальній анестезії.
Торакоскопічної доступ з відеоассістенціей дозволяє провести розширену резекцію перикарда з одночасною оцінкою патології легень і плеври, уникаючи торакотомии. Післяопераційні болі менш виражені, ніж після торакотомії, хоча загальна анестезія і роздільна вентиляція одного легкого все ще необхідні. Якщо є симптоми тампонади, перед загальною анестезією необхідно виконати перикардиоцентез.
Підводячи підсумки, слід зазначити, що подмечевідний доступ має переваги, оскільки дозволяє використовувати місцеву анестезію, не вимагає вентиляції одного легкого і повороту пацієнта на бік (цей маневр погано переноситься пацієнтами з вираженими клінічними симптомами тампонади). Недолік подмечевідного доступу полягає в тому, що інша патологія грудної клітини при такому доступі виявлена не буде, а крім того, він характеризується більш високою частотою рецидивування перикардіальної випоту, ніж при відеоассістірованной торакоскопии. До переваг відеоторакоскопічну доступу відносять полегшений доступ і візуалізацію перикарда, які дозволяють провести більш широку резекцію перикарда і здійснити супутні діагностичні та терапевтичні процедури (дренування плеврального випоту, декортикації, біопсію легень або плеври).
До недоліків відеоторакоскопії можна віднести необхідність в загальній анестезії, роздільного вентиляції легенів, латеральном положенні пацієнта і необхідність декомпресії порожнини перикарда перед індукцією анестезії у нестабільних пацієнтів.
Техніка торакоскопічної операції на перикарді
Пацієнта интубируют двухпросветной ендотрахеальної трубкою для роздільного вентиляції легенів. Встановлюють назогастральний зонд і катетер Фолея. При значній тампонаде перед початком анестезії необхідно виконати перикардиоцентез. Пацієнта укладають в ліве латеральне положення і починають вентиляцію легенів. Воліють правобічний доступ, за винятком випадків, коли є супутня патологія лівої легені та плеври. Доступ в плевральну порожнину здійснюють за допомогою тупої диссекции вище VIII ребра (сьоме межреберье) по серединній лінії лопатки ззаду. Встановлюють 10-міліметровий порт і вводять торакоскопія. Оглядають плевральну порожнину. Два 5-міліметрових порту вводять на одне міжребер`ї вище (шосте) по серединній лопатки і передній пахвовій лінії. Далі вводять затиск і ножиці. Знаходять перикард і діафрагмальнийнерв. Перикард захоплюють наперед від діафрагмального нерва і розсікають. Необхідно виявляти обережність, щоб не пошкодити лежить під перикардом серце. Передню поверхню перикарда широко січуть. Якщо є осумкованнимі скупчення рідини по задній поверхні, можна провести задню резекцію перикарда. встановлюють плевральний дренаж 28 або 32 і направляють його до перикарду. Перевіряють надійність гемостазу в місцях введення портів і витягають торакоскопія.
Результати торакоскопічних операцій на перикарді
Результати відеоторакоскопічних резекції перикарда обнадійливі. Hazlerrigg et al. повідомили про проведення торакоскопічної перикардектомії у 35 пацієнтів. Злоякісний випіт відзначався більш ніж у половини (52%) пацієнтів. Летальних випадків під час операції не було, тривалість госпіталізації склала в середньому 4,6 дня. За час спостереження протягом 9 міс рецидивів випоту відзначено не було. Liu et al. отримали аналогічні результати в групі з 28 пацієнтів, яких піддали торакоскопічної перикардектомії. У 60% з них була встановлена плевропульмональний патологія, яку неможливо було б виявити в разі подмечевідного доступу. Автори вважають, що можливість одночасної корекції плеври-пульмональной патології була значною перевагою для пацієнтів з обома захворюваннями.
Дані по торакоскопічних лікуванню перикардіальної випоту у 230 пацієнтів, отримані в клініці, де працюють автори глави, підтверджують безпеку і терапевтичну ефективність цього хірургічного доступу. У порівнянні з традиційними подмечевідним і торакотоміческім доступами пацієнти після відеоторакоскопічних перикардектомії мають менше число рецидивів і нижчу смертність (неопубліковані дані). Інші дослідження також показали велику ефективність відеоторакоскопічних перикардектомії в порівнянні з подмечевідним доступом. Застосування відеоторакоскопічних перикардектомії було ще більш вагомо обгрунтовано в недавньому дослідженні пацієнтів з несвіжим гемоперикардом або випотом після операцій на серці. Торакоскопічна перікардектомія, крім того, може служити ефективної терапевтичної опцією у гемодинамічно стабільних пацієнтів з проникаючим пораненням серця.
Відеоторакоскопічну формування «вікна» в перикарді - нова альтернатива торакотомии і подмечевідному доступу. Ця методика дозволяє провести широку резекцію перикарда, уникаючи морбідності, якою супроводжується відкрита торакотомія. Перші повідомлення обнадіюють і показують низьку частоту рецидивування випоту в ранньому періоді спостереження.
