Аплазія і гіпоплазія вилочкової залози - гистопатология вилочкової залози

Від атрофічних (інволютивних) змін вилочкової залози слід відрізняти вроджені вади її розвитку, які проявляються або повною її відсутністю - аплазией, агенезией, або недорозвиненням з порушенням освіти в ній лімфоцитів - гіпоплазією, алімфоплазней.
Вроджена відсутність вилочкової залози може бути єдиним пороком розвитку або поєднуватися з іншими вадами розвитку, зокрема з природженою відсутністю паращитовидних залоз, що в англо-американських літературі описується під назвою синдрому Digeorge (Dodson з співавт., 1969- Kirkpatrick, Digeorgie, 1969- Lobdell, 1969 ). Хоча випадки виявлення повної відсутності вилочкової залози у дітей, які загинули в ранньому грудному віці, були відомі вже давно (Bischoff, 1842- Friedleben, 1858), смерть таких дітей до недавнього часу не зв`язувалася з відсутністю у них вилочкової залози.
При гіпоплазії вилочкова залоза з самого початку відстає у своєму розвитку і при народженні дитини надається маленької, що не перевищує в вазі часто 1-2 м Мікроскопічно часточки її при цьому також виявляються зменшеними в розмірах, і в зв`язку з майже повною відсутністю лімфоцитів їх розподіл на корковий і мозковий шари не спостерігається. Зазвичай відсутні в них і тільця Гассаля.
Зміни, що характеризують гіпоплазію вилочн-кової залози, вивчені лише останнім часом у зв`язку з описом Glanzmann і Riniker в 1950 р своєрідного захворювання дітей раннього грудного віку, який вони назвали есенціальная лімфоцітоф-тізом. У зв`язку з тим, що це захворювання нерідко має сімейний характер, воно описувалося пізніше також під назвами сімейної (фамільної) лімфо- співі (Tobbler, Cottier, 1958) або спадкової лімфоплазмоцітарной дисгенезии (Hitzig, Willi, 1961).
Захворювання проявляється наполегливими, не піддаються лікуванню проносами, що приводять дітей до виснаження і загибелі. У крові при цьому відзначається різка лимфопения і гипогаммаглобулинемия, а при розтині померлих виявляється різке зменшення розмірів селезінки і лімфатичних вузлів з майже повною відсутністю в них лімфоцитів. На стан вилочкової залози спочатку не було звернено належної уваги, хоча вже при першому описі хвороби Glanzmann і Riniker (1950) згадують, що у одного з двох обстежених ними дітей вилочкова залоза була маленькою і набряку. Однак в подальшому зміни вилочкової залози при цьому захворюванні були вивчені більш детально (Cottier, 1958- Blackburn, Gordon, 1967- Thompson, 1967- Berry, 1968 Berry, Thompson, 1968), що дало підставу розглядати всі захворювання як прояв первинної імунологічної недостатності , обумовленої гіпоплазією або аплазією вилочкової залози (Good, Martinez, Gabrielsen, 1964- Sell, 1968).
При аплазії або гіпоплазії вилочкової залози порушується нормальний розвиток всієї лімфоїдної тканини, в зв`язку з чим організм залишається нездатним до імунологічних реакцій. Внаслідок цього звичайна флора кишечника починає надавати патогенну дію, викликаючи його пошкодження і тим самим проноси, що призводять до: виснаження. Нерідко приєднується вторинна інфекція у вигляді кандидозу (Glanzmann, Riniker, 1950 Thompson, 1967), пневмо-цистної пневмонії (Becroft, Douglas, 1968 Berg, Johansson, 1967) і т. П. При гомотрансплантаціі шкіри та інших тканин у таких хворих не виникає реакції відторгнення (Rosen, Gitlin, Janeway, 1962- Dooren, Bekkum, Cleton, 1968). Таким чином, вся картина захворювання повністю відповідає так званому вастинг-синдрому, що розвивається у тварин після видалення у них вилочкової залози, виробленого відразу після народження (Miller, 1961- Good з співавт., 1962- Metcalf, 1966- Hess, 1968). В окремих випадках у дітей з гіпоплазією вилочкової залози незадовго до смерті були відзначені також явища апластичної анемії (Glanzmann, Riniker, 1950 Thompson, 1967- Dooren з співавт., 1968) або гра-нуло- і тромбоцитопенії (Lamvik, Моє, 1969) .
Більшість дітей з аплазією або гіпоплазією вилочкової залози гинуть протягом перших 6 місяців життя. Однак в окремих випадках спостерігається і більш тривалий перебіг хвороби - до 1 року 7 місяців (Hitzig, Biro і ін., 1958) і більше. Більш детальне імунологічне обстеження таких хворих дозволило виявити у деяких з них збереження здатності в тій чи іншій мірі до деяких імунологічних (алергічних) реакцій (Hitzig, Biro і ін., 1958), а також збереження окремих фракцій імуноглобулінів (Becroft, Douglas, 1968 Berg, Johansson, 1967), що дозволяє виділити ряд клінічних різновидів цього захворювання (Sell, 1968). Очевидно, це залежить від ступеня гіпоплазії (алімфоплазіі) вилочкової залози, яка може бути виражена по-різному. При порівняно невеликому ступені гіпоплазії в зв`язку з частковим збереженням здатності організму до імунних реакцій хвороба може приймати затяжний перебіг. Прикладом цього, мабуть, може служити спостереження Grote і Fischer-Wasels (1929) &ldquo-тотального алімфоцітоза&rdquo- у чоловіка 39 років, померлого від виснаження. При розтині у нього була виявлена атрофія селезінки (18,0) та інших лімфоїдних органів. У тонкій кишці були темно-пігментовані рубчики, а лімфатичні вузли брижі містили осередки &ldquo-сирнистийнекрозу&rdquo-. Тимус, на жаль, не була обстежена. У цьому ж відношенні представляє безперечний інтерес одне наше спостереження, яке наводиться нижче.
Чоловік Е., 55 років. Тесляр. Одружений, дітей не мав. З раннього дитинства у нього відзначалися часто проноси, в зв`язку з чим протягом усього життя строго дотримувався дієти. Курил мало. Алкоголь вживав рідко. Протягом 3 останніх років всебічно обстежувався в багатьох лікарнях Ленінграда, проте діагноз залишався неясним. У зв`язку з наростаючим виснаженням і підозрою на пухлину в черевній порожнині 17 / V 1968 був поміщений в клініку факультетської хірургії Військово-медичної академії, де 31 / V йому була зроблена діагностична лапаротомія, під час якої пухлини виявлено не було. Після операції стан хворого стало швидко погіршуватися. Аналіз крові 17 / VI 1968 р .: ер. 3700000, Hb 13,2 г%, квітни, пок. 1,0, л. 13500, з них с. 45%, п. 37%, ю. 7%, лімф. 11%. РОЕ 10 мм / год. У попередніх аналізах крові кількість лімфоцитів коливалося між 7-14%. При неодноразових бактеріологічних дослідженнях випорожнень патогенна флора виявлена не була. Хворий помер 17 / VI 1968 р при явищах наростаючого виснаження і приєднаної пневмонії. На розтин доставлений з діагнозом: важка форма хвороби спру з крайнім виснаженням і вираженим авітамінозом, стан після діагностичної лапаротомії, асцит, пролежні крижів, двостороння пневмонія і набряк легенів.
При розтині (прозектор Т, В. Полозова) відзначалося різке виснаження. Вага тіла 40 кг при зрості 166 см. По середній лінії живота свіжий післяопераційний рубець. В області крижів пролежень з темно-сірим дном 5х4 см. Ліва плевральна порожнина вільна. Права легеня у верхніх відділах зрощені з пристеночной плеврою. В області його верхівки є кілька щільних рубчиков і невеликий інкапсульований звапніння вогнища. У нижньому відділі лівої легені є множинні сіро-червоні безповітряні вогнища ущільнення розмірами 1-1,5 см в діаметрі. Ніжіедолевая гілка правої легеневої артерії тромбірованного. У нижній частці правої легені під плеврою визначається чорно-червоний безповітряний вогнище неправильної клиноподібної форми розмірами 5Х5Х4 см. Брої-хопульмоіальние лімфатичні вузли не збільшені, чорно-сірі, з невеликими сірими рубчиками. У черевній порожнині невелика кількість прозорої жовтуватої рідини. На слизовій оболонці тонкої кишки видно розташовані поперечно поверхневі виразки розмірами до 4х2 см з пигментированним в темно-сірий колір дном. Дві такого ж виду виразки є в слизовій оболонці сліпої кишки. Пейєрові бляшки і лімфатичні фолікули не визначаються. Лімфатичні вузли брижі до 1 см в діаметрі, у багатьох з них на розрізі видно жовтувато-сірі ділянки. Селезінка важить 30,0 з потовщеною капсулою, на розрізі темно-червона. Мигдалини маленькі. Пахові і пахвові лімфатичні вузли розмірами до 1 см, на розрізі сірі. Серце вагою 250, 0, м`яз його буро-червона. Печінка вагою 1500,0, на розрізі буро-коричнева. Під плеврою лівої легені і в складках слизової оболонки шлунка множинні дрібні крововиливи. Інші органи і тканини були дещо зменшені в розмірах, в іншому без змін. Тимус в клітковині переднього середостіння не виявляється.

Результати гістологічного дослідження

Тонка кишка: поверхневі виразки з некротичним дном, що містить грамотріцатель палочкі- в підслизовому і м`язовому шарах - інфільтрати з гістіоцитів і нечисленних лімфоцитів. Брижових лімфатичні вузли: серед лим-фоідной тканини видно вогнища некрозу, без клітинної реакції навколо-туберкульозні палички і інші мікроби в них не обнаружіваются- пахвовий лімфатичний вузол зі склерозом в центрі і невеликою кількістю лімфоїдної тканини по периферії (рис. 10, а). Селезінка: лімфатичні фолікули виражені дуже слабо, зустрічаються в невеликому колічестве- пульпа різко повнокровна. Клітковина переднього середостіння: серед жирової клітковини нечисленні невеликі часточки вилочкової залози, які не мають поділу на корковий і мозковий шари і не містять тілець Гассаля- лімфоцити в часточках майже повністю відсутні (рис. 10, б, а), часточки складаються з ретикулярних і епітеліальних клітин , що утворюють місцями окремі залізисті осередки. Печінка: жирова дистрофія і бура атрофія. Міокард: бура атрофія. Нирка: гідропічна дистрофія. Легке: вогнища пневмонії, що містять грампозитивнихкоків.
На підставі результатів розтину і гістологічного дослідження був поставлений діагноз хронічного неспецифічного виразкового ентероколіту, що призвів до виснаження і ускладненого пневмонією. Розвиток захворювання в даному випадку можна пов`язати з неповноцінним розвитком вилочкової залози і всього лімфатичного апарату в цілому.
Мал. 10. Алімфоплазія вилочкової залози.
а-пахвовий лімфатичний вузол зі склерозом центральній частині і збереженням лімфоід тканини у вигляді вузького шару по периферії (ув. 60Х)&rdquo- б-одна з часточок вилочкової залози з майже повною відсутністю лімфоцитів (ув. 120х) - в-те саме (ув. 400Х) ..
Останнім часом для лікування таких хворих з певним успіхом застосовується трансплантація вилочкової залози від людських плодів (August з співавт., 1968 Clevelend з співавт., 1968 Dooren з со-авт., 1968 Good з співавт., 1969- Koning і ін., 1969). При цьому після трансплантації відзначається швидке збільшення кількості лімфоцитів в крові, поява в ній імуноглобулінів. У дітей з`являється здатність до клітинних і гуморальних імунних реакцій, в тому числі і до реакції відторгнення тканинних гомотрансплантатів (August з співавт., 1968 Koning з співавт., 1969). При обстеженні біопсірованной лімфатичного вузла у одного з таких хворих після трансплантації вилочкової залози було виявлено в ньому наявність добре виражених лімфатичних фолікулів з центрами розмноження (Clevelend, Fogel, Brown, Kay, 1968).