Тератоми - гистопатология вилочкової залози

Відео: Для чого потрібна вилочкова залоза (тимус) і що робити якщо вона збільшена? - Доктор Комаровський

глава V
тератоми
Тератоми відносяться до числа найбільш часто зустрічаються новоутворень вилочкової залози. Їх походження, так само як і походження інших екстрагенітальних тератом, багато в чому залишається не ясним. Найбільш імовірним джерелом їх виникнення слід вважати залишки полипотентной ембріональної тканини, відщеплюється в результаті якихось порушень формування тіла зародка в ранньому періоді ембріогенезу (див .: М. Ф. Глазунов, 1961-
Willis, 1967). В цьому відношенні вилочкова залоза, в утворенні якої беруть участь всі три зародкових листка і яка формується з 3 4 пар зябрових кишень, які виявляються вже у 3недельних ембріонів, представляється одним з найбільш ймовірних місць локалізації подібних тканинних відщеплень.
Мабуть, слід погодитися з думкою Schlumberger (1946 1951) про те, що виникнення, якщо не всіх, то більшості тератом середостіння пов`язано з вилочкової залозою. Доказом цієї точки зору, підтримуваної в даний час багатьма (Pugsley, Carleton, 1953- Inada, Nakano, 1958), крім майже постійного виявлення в тератомах середостіння тканини вилочкової залози, може служити та обставина, що з усіх зябрових утворень, які є основним джерелом виникнення тератом цієї області, в середостіння опускається тільки тимус.
Припущення про виникнення екстрагенітальних тератом, в тому числі і тератом середостіння, з тих, що заблукали первинних статевих клітин (Politzer, 1932-
Л. І. Фалін, 1946) видається менш переконливим, так як з цих позицій можна пояснити майже виняткову локалізацію таких тератом в тканинах, розташованих в ембріональному періоді по середній лінії в безпосередній близькості від поздовжньої осі тіла. Тератоми середостіння в цьому відношенні не представляють виключення, тому що все зяброві освіти, включаючи і ятати вилочкової залози, яка є основним місцем локалізації тератом переднього середостіння, в ранньому періоді ембріонального розвитку знаходяться у самій поздовжньої осі тіла і тільки в подальшому відокремлюються від неї розвиваються серцем і іншими органами грудної клітки (Willis, 1967).
Тератоми вилочкової залози, так само як і тератоми інших локалізацій, характеризуються великою різноманітністю тканинного складу. У них можуть бути представлені похідні всіх трьох зародкових листків. Залежно від ступеня диференціювання тканин розрізняють зрілі тератоми, утворені цілком диференційованими тканинами, і незрілі.
Між цими двома основними групами існують перехідні форми, в яких поряд з цілком зрілими тканинами виявляються малодиференційовані.

зрілі тератоми

Більшість тератом вилочкової залози відноситься до числа зрілих. Так, серед обстежених нами 44 тератом вилочкової залози 40 виявилися зрілими. Вони можуть виявлятися в будь-якому віці, аж до глибокої старості. При цьому, однак, слід враховувати, що розвиваються і ростуть разом з організмом зрілі тератоми можуть довго існувати клінічно, нічим не проявляючись. Тому вікові показники їх виявлення, так само як і тератом інших локалізацій, ні в якій мірі не відображають часу їх виникнення.
Клінічні прояви зрілих тератом вилочкової залози зазвичай бувають пов`язані зі здавленням сусідніх органів, що спостерігається лише після досягнення ними досить великих розмірів.
Макроскопічно зрілі тератоми вилочкової залози мають вигляд добре інкапсульованих одно- або багатокамерних кістозних утворень, величина яких може значно коливатися, досягаючи в окремих випадках розмірів голови дитини і навіть більше. Вміст кіст має вигляд то мутної рідини, то желеподібної маси або сала, нерідко з волоссям.
Гістологічно найбільш частими їх компонентами є шкірна ектодерма і багаторядний циліндричний миготливий епітелій респіраторного типу. При цьому похідні шкірної ектодерми, які виявляються практично у всіх зрілих тератомах вилочкової залози, можуть бути представлені або тільки одним багатошаровим плоским епітелієм, що вистилає кісти, або шкірою з придатками у вигляді волосся, сальних і потових залоз, кількість і характер яких в різних тератомах значно варіюють . У разі загибелі вистилає епітелію в стінках таких кіст, в результаті резорбції їх вмісту, нерідко відзначаються холестеринові гранульоми. Поряд з розростаннями багатошарового плоского епітелію в тератомах часто виявляються щілини і порожнини, вистелені багаторядним циліндричним епітелієм (рис. 20, а, б). Їх стінки зазвичай утворені волокнистою сполучною тканиною і нерідко містять пластинки гіалінового хряща, групи слизових залоз і лімфатичні фолікули, вельми нагадуючи різні відділи дихальних шляхів.
Рідше в тератомах вилочкової залози спостерігаються структури, які стосуються органам травлення. Це можуть бути зуби (3. В. Гольберт, Г. А. Лавнікова, 1965- Prym, 1914 Schlumberger, 1946), утворення, що нагадують в більшій чи меншій мірі кишкову трубку або шлунок з соогветствующей епітеліальної вистилки і іноді двуслойной м`язової стінкою ( 3. В. Гольберт і Г. А. Лавпікова, 19A5), а також тканину слинної і підшлункової залоз (3. В. Гольберт і Г. А. Лавнікова, 1965- Inada, Nakano, 1958). В обстежених нами тератомах вилочкової залози зуби були виявлені один раз. У двох інших тератомах спостерігалися порожнини, вистелені епітелієм кишкового типу (рис. 20, а). Однак їх стінки не мали будь-якої спеціальної диференціювання і були утворені волокнистою сполучною тканиною. У стінках однієї з обстежених тератом була виявлена тканина підшлункової залози (рис. 20, г).
Нервова тканина в тератомах вилочкової залози найчастіше буває представлена глией (рис. 20, д), пучками нервових волокон і іноді нервовими гангліями (рис. 20, е). Однак є описи виявлення в тератомах вилочкової залози і середостіння і більш складних нервових утворень, що нагадують різні відділи головного мозку з епендимою і судинними сплетеннями (З.В. Гольберт і Г.А. Лавнікова, 1965- Schlumberger, 1946), а також зачатків очі у вигляді порожнин, що вистилають пігментним епітелієм (З.В. Гольберт і Г.А. Лавнікова, 1965).
З мезенхімальних похідних в тератомах вилочкової залози, крім гиалинового хряща і волокнистої сполучної тканини, нерідко відзначаються жирова клітковина, кісткова тканина і гладкі м`язи.
До числа казуїстично рідкісних знахідок в тератомах вилочкової залози і середостіння слід віднести опису виявлення в них поперечносмугастих м`язів (І. А. Фафіус-Гордон, 1929 3. В. Гольберт і Г. А. Лавнікова, 1965- Inada, Nakano, 1958) , тканини печінки (Л. Н. Леонова і В. А. Одинокова, 1959) і яєчника (І. А. Фафіус-Гордон, 1929).
Зрілі тератоми є доброякісними новоутвореннями. Після їх радикального видалення настає повне одужання (С. М. Демків, 1949 Б. Г. Стучинські, 1950). Всі обстежені нами хворі зі зрілими тератомами вилочкової залози, у яких О. А. Ленцнеру вдалося простежити віддалені результати операції, через 1-9 років після операції були здорові. Однак, якщо операція не проводиться або проводиться нерадикально, зростаюча тератома, викликаючи здавлення сусідніх органів, може привести до смертельних порушень дихання і кровообігу. Важким ускладненням є нагноєння тератоми.
Тканини зрілих тератом можуть ставати джерелом виникнення інших, в тому числі і злоякісних, пухлин. Є окремі опису розвитку в тератомах переднього середостіння раку (Р. Б. Буріменко, 1956- Dangschat, 1903) і сарком (І. А. Едельман, 1904). Нам довелося спостерігати розвиток раку в зрілої тератоми тільки один раз у жінки 41 року, у якій в 1965 році була видалена пухлина переднього середостіння, що опинилася дермоидной кістою вилочкової залози. В одній ділянці стінки цієї кісти були розростання Малодиференційовані залозистого раку (рис. 21). Перші роки після операції хвора відчувала себе добре. Однак з початку 1970 р у неї з`явилися і стали швидко прогресувати явища серцевої недостатності, розвинувся тромбоз глибоких вен гомілок, і 26 / V 1970 року вона померла від тромбоемболії легеневої артерії. При розтині (прозектор А. Я. Полоцька) у неї був виявлений рецидив раку з проростанням в порожнину перикарда і карциноматозі перикарда і плеври, що і зумовило розвиток серцевої недостатності.
Розвиток злоякісних пухлин із зрілих тератом є, мабуть, великою рідкістю. Найчастіше озлокачествление настає в недозрілих тератомах, що відрізняються від зрілих наявністю тканинних компонентів, що знаходяться на нижчих щаблях диференціювання.

Відео: Підшлункова залоза PANCREAS гістологічну будову

незрілі тератоми

Незрілі тератоми або тератобластоми вилочкової залози спостерігаються переважно у чоловіків молодого віку. Відносно джерел їх розвитку до сих пір залишається багато спірного і незрозумілого. Клінічно вони характеризуються швидким зростанням.
Макроскопічно незрілі тератоми здебільшого мають вигляд солідних утворень. Рідше в них виявляється пористість або кісти. Часто пухлинна тканина піддається некрозу і містить крововиливи, що надає їм на розрізі строкатий вигляд. Величина незрілих тератом коливається в широких межах, досягаючи в окремих випадках 25-30 см в діаметрі.
Мікроскопічно ці новоутворення характеризуються разрастаниями малодиференційовані тканин, природу яких не завжди вдається точно встановити. Однак поряд з недиференційованими тканинами в таких новоутвореннях можуть виявлятися і цілком зрілі тканини. До пухлин такого походження, мабуть, можна віднести зрідка описувані семиноми і хоріонепітеліоми переднього середостіння.
семіноми. Семіноми вилочкової залози відносяться до порівняно рідкісних її новоутворень. Вперше їх описав у цій галузі Friedman (1951), після чого подібні спостереження були опубліковані рядом інших авторів (Pugsley, Carleton, 1953- Effler, McCormack, 1956- Iverson, 1956- Inado, Nakano, 1958- O`Gara з співавт, 1958 - Kountz, Cohnoly, Cohn, 1963- Gazal, 1967- Ediand з співавт., 1968 Galy, Loire, 1968). У вітчизняній літературі семиноми переднього середостіння були описані І. Д. Кузнєцовим, Г. А. Лавніковой і О. Ф. Королевою (1961), а також М. А. Седгаряном (1961). Серед обстежених нами оперативно видалених новоутворень вилочкової залози семінома зустрілася тільки один раз у чоловіка 34 років.
За своєю будовою семиноми вилочкової залози не відрізняються від Сьоміним або, як їх тепер частіше називають, дісгерміному яєчок і яєчників. Вони складаються з великих округлих клітин з більш-менш світлою, що містить глікоген цитоплазмою і великими ядрами з нежносетчатим структурою хроматину. Ці клітини, серед яких іноді виявляються гігантські багатоядерні, утворюють комплекси у вигляді тяжів або альвеол, розділених прошарками волокнистої сполучної тканини. Останні, що дуже характерно для Сьоміним, зазвичай бувають рясно інфільтровані дрібними лімфоцітоподобние клітинами. У пухлинних клітинах нерідко виявляються фігури мітотичного поділу, а в самої пухлини-осередки некрозу.
У семіномах вилочкової залози можуть спостерігатися також компоненти зрілої тератоми. В цьому відношенні певний інтерес представляє спостереження М. А. Седгаряна (1961), в якому семінома розвинулася, мабуть, з зрілої тератоми переднього середостіння, що існувала принаймні протягом 11 років. На жаль, під час операції видалити новоутворення не виявилося можливим, і була обстежена тільки біопсія.
Зв`язати виникнення Сьоміним вилочкової залози з нормальними статевими клітинами, як це робиться по відношенню до Сьоміним статевих залоз (М. Ф. Глазунов, 1961), не представляється можливим. У зв`язку з неясністю джерел їх походження та щоб підкреслити їх відмінність від Сьоміним яєчок і яєчників, деякі автори вважають за краще їх називати псевдосеміномамі або ссміноподобнимі пухлинами (Ediand з співавт., 1968 Galy, Loire, 1968-Kountz з співавт., 1963).
Семіноми вилочкової залози є злоякісними новоутвореннями і характеризуються швидким зростанням і поширеним метастазуванням. Однак при своєчасному видаленні пухлини або променевому її лікуванні віддалені результати нерідко виявляються цілком сприятливими. Так, наприклад, за даними Kountz з співавт. (1963), які зібрали в літературі відомості про віддалені результати лікування Сьоміним переднього середостіння, з 18 хворих, які зазнали оперативного, променевого або комбінованого лікування, через 1-8 років були живі 12 осіб. Хворий, у якого в віддаленій в 1963 р вилочкової залозі нами була виявлена семінома, через чотири роки після операції був здоровий. Окремі спостереження сприятливих віддалених результатів лікування Сьоміним цій галузі призводять і інші автори (3. В. Гольберт і Г. А. Лавнікова, 1965- Ediand з співавт., 1968).
Хоріонепітеліоми. Тимус в окремих випадках може бути місцем розвитку хоріонепітеліому, які виявляються в передньому середостінні. Всі описані досі хоріонепітеліому-оми цій галузі спостерігалися тільки у чоловіків (Л. Л. Большаков, 1969- М. М. Ковальов, 1961- П. І. Федотов, В. Г. Петров, Ш. В. Розмарин, 1959 - Ю. С. Хомяков і 3. Е. Россовская, 1959- Shiimovitz, Brown, 1950).
За своєю будовою вони схожі з хоріонепіте-ліомамі матки і статевих залоз і складаються з пластів або тяжів світлих полігональних клітин, що відповідають клітинам лангхансова шару ворсин хоріона, і великих неправильної химерної форми синцитіальних елементів. Зазвичай переважаючими є клітини цитотрофобласту (клітини Лангхан-са). Однак в різних пухлинах співвідношення між синцитіальних і цітотрофобластіческімі елементами може варіювати в широких межах. Пухлина і її синцитіальних елементи, зокрема, мають виражені вазодеструктівнимі властивостями, в зв`язку з чим між пухлинними комплексами зазвичай виявляються кров і фібрин. Серед розростанні хоріонепітеліоми можуть спостерігатися елементи зрілої тератоми (М. М. Ковальов, 1961).
Хоріонепітеліоми середостіння мають виражену гормональної активністю, що проявляється виділенням з сечею хоріального гонадотропіну, атрофією яєчок і іноді розвитком гінекомастії (Shiimovitz, Brown, 1950). Вони характеризуються дуже злоякісним перебігом, відрізняючись швидким інфільтруючим ростом і поширеним метастазуванням.
У середостінні, крім первинних хоріонепітеліому, можуть спостерігатися вторинні метастатичні хоріонепітеліоми. Тому при їх виявленні для виключення метастатичного характеру ураження необхідно ретельне обстеження інших можливих джерел їх виникнення, якими у чоловіків є яєчка.
Серед обстежених нами новоутворень вилочкової залози хоріонепітеліома була виявлена ні разу.
Серед обстежених нами оперативно видалених новоутворень вилочкової залози у 2 чоловіків були виявлені вельми своєрідні пухлинні розростання, що складаються з порівняно пухко розташованих невеликих, злегка подовжених клітин, що утворюють навколо судин характерні віночки або розетки. Місцями такі судини, оточені віночками з пухлинних клітин, розташовувалися в невеликих порожнинах (рис. 22), утворюючи гломерулоподобние тільця. У багатьох пухлинних клітинах спостерігалися мітози. Поряд з цим в пухлини виявлялися невеликі кісти, вистелені цілком зрілим високим одношаровим циліндричним епітелієм.
Обидва цих хворих загинули незабаром після операції при наявності метастазів в легенях та печінці. Загальна будова пухлини в метастазах було принципово таким же, як і в первинної пухлини.
Схожі з цими за своєю будовою пухлини ві-лочковой залози описав Symmers (1932) під назвою перітеліом. Про перітеліомах вилочкової залози згадують також Foot (1948) і Pope, Osgood (1953). Однак більш детальне ознайомлення з описом перітеліом вилочкової залози показує, що під цією назвою описуються пухлини не завжди однакового будови і, мабуть, різного походження. На підставі зазначених вище характерних особливостей будови ці пухлини слід розглядати як пухлини ендодермального синуса (Teilum, 1971), що є похідними ентодерми жовткового мішка і аллантоиса. Досі такі пухлини описувалися тільки в яєчниках. Однак, як показують наведені спостереження, вони можуть розвиватися також в вилочкової залозі, а можливо, і в інших місцях. В обох випадках пухлини ендодермального синуса розвинулися на тлі тератом вплочковой залози, про що свідчить наявність серед пухлинних розростанні кіст, вистелених цілком зрілим епітелієм, і залишків часточок вилочн-кгвой залози з обизвествлепнииі тільцями Гассаля.
Таким чином, вилочкова залоза може бути місцем розвитку різних тератогенних утворень, які не поступаються за різноманітністю будови і рівню диференціювання герміногенних пухлин яєчників, включаючи і тератоідние освіти зі структурами внеембріонних органоїдів, зокрема хоріонепітеліоми і пухлини ендодермального синуса.
Розвиток в вилочкової залозі настільки різноманітних за будовою новоутворень слід, мабуть, розглядати як результат різної диференціювання залишаються в ній з ембріонального періоду поліпотентних малодиференційовані клітин.