Пухлини - гистопатология вилочкової залози

глава IV
пухлини
Пухлини вилочкової залози відносяться до числа рідкісних новоутворень і тому до сих пір були вивчені недостатньо. Однак в останні роки, в зв`язку з розвитком хірургії середостіння і поліпшенням методів клінічної діагностики, хворі з пухлинами вилочкової залози стали концентруватися в клініках, що спеціалізуються в області грудної хірургії, що дозволяє вивчити їх більш детально.
Клінічні прояви пухлин вилочкової залози мало характерні і пов`язані в основному із здавленням сусідніх органів. Хворі при цьому іноді відзначають відчуття тиску за грудиною, скаржаться на завзятий кашель, іноді відзначають набряклість обличчя і шиї. Однак всі ці симптоми з`являються зазвичай лише після досягнення пухлиною досить великих розмірів. У зв`язку з повільним зростанням пухлини вилочкової залози нерідко протягом багатьох років можуть клінічно нічим не проявлятися і виявлятися випадково при рентгенологічному дослідженні, що вживаються з іншого приводу.
Основним методом лікування пухлин вилочкової залози є оперативне видалення їх. Лучевач терапія малоефективна (І. А. Переслєгін, 1959- Т. Н. Копйова, 1968). Під впливом опромінення в опу холи відбувається склероз і гіаліноз строми, більше частиною без істотних змін її загальної структури (Т. Н. Копйова, 1968).
Пухлини вилочкової залози потрібно відрізняти від різних тератогенних її новоутворень, кіст і вже згадуваних пухлиноподібних гіперплазії. На підставі одних клінічних та рентгенологічних даних зробити це здебільшого не вдається. І не завжди можна розрізнити навіть під час операції (А. П. Колосов з співавт., 1965) або патологоанатомічного розтину померлих, і тільки гістологічне дослідження дозволяє встановити справжню природу новоутворення.
Нижче розбираються лише пухлини, що походять з основних клітинних форм вилочкової залози. Описувані іноді в ній фіброми, ліпоми, міксоми (В. Н. Виноградов, 1897 Б. Я. Лук`янченко, 1958- Warring, 1962, і ін.) Не уявляють нічого для неї специфічного. Тому, не зупиняючись на них більш детально, слід лише зазначити необхідність їх диференціювання з вторинними змінами вилочкової залози. Так, наприклад, збільшена гіперплазована вилочкова залоза, піддаючись атрофії, що супроводжується надмірним розростанням жирової клітковини в її междолькових прошарках, може набувати вигляду, зовні дуже нагадує ліпому. До такого ж висновку можна прийти і на підставі гістологічного дослідження взятого з неї невеликого шматочка тканини. Однак, якщо проводиться дослідження різних її ділянок або, ще краще, робляться гістотопографіческіе зрізи, то зазвичай в ній вдається виявити залишки часточок вилочкової залози, часто представляють собою лише вузькі клітинні тяжі (див. Рис. 13). У подібних випадках іноді ставиться діагноз ліпотімоми або тімоліпоми (Г. А. Лавнікова, 1963- Warring, 1962), що навряд чи можна вважати правильним, так як це але суті непухлинна процес.
Пухлини вилочкової залози слід також диференціювати з новоутвореннями інших органів середостіння і легенів (Masson, 1956). Однією з можливих помилок при цьому є віднесення до пухлин вилочкової залози гіперплазії лімфатичних вузлів середостіння, що супроводжується гіалінозом центрів розмноження лімфатичних фолікулів (рис. 14). Такі гіалінізованої ділянки мікроскопічно кілька нагадують тільця Гассаля, що послужило приводом для помилкового діагнозу пухлини вилочкової залози у одного з обстежених нами хворих. Однак при більш уважному вивченні відрізнити ці ділянки гіалінозу від тілець Гассаля не представляє великих труднощів, і в подальшому у чотирьох інших подібних хворих правильний діагноз гіперплазії лімфатичних вузлів був поставлений вже відразу без особливих труднощів. На можливість такого роду помилок звертають увагу Castleman (1955) і Iverson (1956).
Класифікація пухлин вилочкової залози зустрічає великі труднощі через відсутність до сих пір досить точних даних про походження складових її клітинних елементів. Тому неодноразово вживали спроби їх гістогенетичної класифікації, включаючи і спробу розглядати їх все як похідні епітелію (Evans, 1966- Gazal, 1967- Willis, 1967), навряд чи можна вважати заможними. Єдиним прийнятним принципом їх морфологічної класифікації поки залишається розподіл на підставі особливостей гістологічної будови. Так надходив Simmonds (1912), так чинять зараз Legg, Brady (1965), Mackay (1966), Thomson, Thackray (1958) і багато інших. Однак такий розподіл само по собі без відповідних клініко-анатомічних зіставлень нічого не може дати для судження про характер їх клінічного перебігу. Тим часом клініциста цікавить не стільки будова, скільки ступінь злоякісності пухлини (А. П. Колесов з співавт., 1965 Б. Я. Лук`янченко, 1958- Б, В. Петровський, 1960). До сих пір на увазі великої рідкості пухлин вилочкової залози провести подібні клініко-анатомічні зіставлення в необхідних масштабах не представлялося можливим. Спроби ж ділення цих пухлин на доброякісні та злоякісні на підставі одних гістологічних даних, як справедливо зазначає Tesseraux (1959), представляли лише суто академічний інтерес. Це змушувало шукати інші шляхи класифікації пухлин вилочкової залози. Так, наприклад, Iverson (1956) було запропоновано ділити їх на пухлини, що супроводжуються і не супроводжуються міастенію. Однак такий розподіл, яке вказує на деякі, хоча і важливі, особливо їх клінічних проявів, не дає уявлення про перебіг самого пухлинного процесу, в зв`язку з чим воно не отримало значного поширення. Більшого практичного значення може мати поділ пухлин вилочкової залози за зовнішнім виглядом на інкапсульовані і неінкапсулірованние пухлини (OGara, Horn, Enterline, 1958- К. Т. Овнатанян з співавт., 1968). При цьому наявність капсули є більш характерним для доброякісних пухлин, тоді як її відсутність і проростання пухлини в навколишні тканини свідчать зазвичай про її злоякісності. Необхідно, однак, враховувати, що один цей ознака не має абсолютного значення і що в ряді випадків інкапсульовані пухлини є злоякісними, а не мають капсули- протягом тривалого часу не виявляють тенденцій до подальшого швидкого зростання і поширення.
Мал. 14. Гиперплазия лімфатичного вузла середостіння з гіалііозом центру розмноження в лімфатичному фолликуле, що трохи нагадує тільце Гассаля.
В даний час накопичується все більше даних про існування певної залежності перебігу цих пухлин від особливостей їх гістологічної будови. Тому зараз вже не можна обмежуватися однією констатацією факту, що у хворого є пухлина вилочкової залози або Тімом, а необхідно відзначити також її гістологічні особливості. В цьому відношенні сам термін &ldquo-Тімом&rdquo-, вже неодноразово піддавався критиці як нічого не дає, крім вказівки на первинну локалізацію пухлин (В. А. ГРИМАЙЛІВСЬКЕ, 1957- В. Б. Зайратьянц і І. А. Переслєгін, 1958- Л. Н. Леонова, Л. С . Розен-Штраух і В. А. Одинокова, 1960- Symmers, 1932- Tes-seraux, 1959), якщо продовжувати ним користуватися, вимагає доповнень, з яких було б ясно, з якою різновидом пухлини вилочкової залози ми маємо справу в кожному конкретному випадку.
На підставі зіставлення даних проведених нами гістологічних досліджень пухлин вилочкової залози у 37 хворих з даними їх клінічних
Проявів і зібраних О. А. Ленцнером у більшості з них віддалених результатів лікування, а також з урахуванням даних літератури представляється можливим виділити принаймні 4 основні різновиди цих пухлин: веретен оклеточние, л і м-форетікулярние, гранулематозні і епітеліальні. Досить імовірно, що цим не вичерпується все різноманіття пухлин вилочкової залози і що, можливо, існують інші, більш рідкісні їх різновиди, схожу на описану недавно перстневідноклеточний тимомі (І. А. Казанцева, М. А. Гуревич, 1969). Однак тут необхідно подальше накопичення і вивчення фактів.
Загальним для всіх пухлин вилочкової залози, що відрізняє їх від різних гіперпластичних процесів, є повне порушення її структури з втратою характерного часточкової будови і зникненням тілець Гассаля. Останні якщо й виявляються, то в незначній кількості. Пухлини, в більшості випадків виявляються пронизаними прошарками грубоволокнистой, часто гиалинизированной сполучної тканини, які поділяють їх на окремі неправильної форми і різної величини острівці.

веретеноклеточние пухлини

Веретеноклеточние пухлини, звані так з вигляду складових їх клітин, є типовими для вилочкової залози. Починаючи з Simmonds (1912), вони неодноразово описувалися багатьма авторами (Symmers, 1932- Thomson, Thackray, 1958- Castleman, 1960- Larsson, 1963- Legg, Brady, 1965- Evans, 1966- Mackay, 1966- Dyer, 1967- Galy , Loire, 1968, і мн. ін.). Ці пухлини спостерігаються приблизно з однаковою частотою у чоловіків і жінок переважно у віці 60 років і старше. Серед обстежених нами 37 пухлин вилочкової залози 7 виявилися веретено-клітинними.
Макроскопічно вони представляються добре інкапсульованими солідними утвореннями щільно-еластичної консистенції, нерідко з горбистої поверхнею. На розрізі тканина їх сіро-рожевого кольору, зазвичай має волокнистий вигляд, іноді відзначається слоистость. Зрідка в них виявляються кісти, які є результатом розпаду вогнищ некрозу і крововиливів в пухлини (Dyer, 1967). Розміри і все пухлин коливаються в широких межах, досягаючи в окремих випадках 15-20 см в діаметрі і ваги 1,5-2 кг.
Гістологічно пухлини складаються з витягнутих веретеноподібних клітин, що складаються у вигляді пучків, що йдуть в різних напрямках (рис. 15) і іноді утворюють завихрення. Між пучками цих клітин завжди спостерігаються більшою чи меншою величини скупчення лімфоїдних елементів. При імпрегнації сріблом по Футу між веретеноподібними і лімфоїдними клітинами виявляється негуста мережу аргірофільних волокон. Відходять від капсули прошарку грубоволокнистой, нерідко гиалинизированной сполучної тканини поділяють пухлина на окремі нерівномірні за величиною часточки. Навколо пухлини зазвичай видно тканину вилочкової залози, тоді як серед пухлинних розростанні її структури, в тому числі і тільця Гассаля здебільшого не зберігаються.
Спочатку веретеноклеточние пухлини вилочкової залози розглядалися як саркоми (Simmonds, 1912 Schminke, 1926- Symmers, 1932). Heine (1951) відзначив їх схожість з неврогенними пухлинами. Однак в даний час більшість дослідників розцінюють їх як похідні епітелію (Thomson, Thackray, 1958- Castleman, 1960- Evans, 1966- Willis, 1967).
За клінічним перебігом веретеноклеточние пухлини є цілком доброякісними новоутвореннями. Вони характеризуються повільним експансивним ростом, що не метастазують. Є окремі спостереження, коли подібні пухлини протягом багатьох років після виявлення, лише незначно збільшуючись в розмірах, не супроводжувалися скільки-небудь вираженими клінічними проявами (А. Г. Тюрін, 1969). Однак, якщо пухлина не видалити, то в кінці кінців вона призводить до здавлення органів середостіння і порушення їх функції. Після радикального видалення пухлини здебільшого настає повне одужання. З числа обстежених нами 7 хворих з подібними пухлинами один не піддавався операції і помер від обумовленої пухлиною анемії. Решта 6 були оперовані, з них один помер незабаром після операції від післяопераційних ускладнень. Четверо інших через 3-10 років після операції були практично здорові, і, нарешті, у одного хворого простежити подальшу долю не вдалося.

лімфоретікулярной пухлини

Найбільш частими пухлинами вилочкової залози є пухлини, що складаються з лімфоцитів і більших світлих клітин, що розглядаються одними авторами як епітеліальні, а іншими - як ретикулярні клітини. Відповідно до цього подібні пухлини описуються під назвами то лімфоепітеліальних (Е. В. Уранова, 1941 К. А. Горнак, 1959-У. А. ГРИМАЙЛІВСЬКЕ, 1957- Thomson, Thackray, 1958- Tesseraux, 1959- Mackay, 1960) , то лімфоретікулярной пухлин (Toker, 1968 Wedell, Zaborsky, 1966). Іноді їх називають також ретикулярними або рети-кулоклеточнимі (М. А. Волкова, А. Е. Подільський, 1966- К. Г. Овнатанян з співавт., 1968 Фут, 1951- Sym-mers, 1932), ретікулоепітеліальних (Charpin з співавт., 1967) і ретикулоендотеліальними пухлинами (А. М. Рабинович, 1930). З огляду на велику схожість цих клітин з ретикулярних клітинами кровотворних органів, а також їх здатність до фагоцитозу, що епітеліальних клітин невластиво, нам здається більш правильним називати такі пухлини лімфо- ретикулярними. З числа обстежених нами 37 пухлин вилочкової залози лімфоретікулярной пухлин виявилося 23.
Лімфоретікулярной пухлини спостерігаються приблизно з однаковою частотою у чоловіків і жінок і зустрічаються в будь-якому віці, трохи частіше у людей старше 40 років.
Макроскопічно вони зазвичай мають вигляд сплюснених в передньо-задньому напрямку утворень, не завжди чітко відмежованих від навколишніх тканин. Розміри і вага їх коливаються в значних межах, рідко, однак, перевищуючи 1 кг. На розрізі вони представляються здебільшого однорідними солідними утвореннями. Однак іноді можуть мати кістозний вид, що пов`язано з розпадом пухлини (Dyer, 1967- Warring, 1962). Такого роду кісти спостерігалися в одній обстеженої нами пухлини, віддаленої у чоловіка 21 року.
Мікроскопічно пухлини складаються з лімфоцитів і більших світлих ретикулярного типу клітин (рис. 16) з пухирчастих неправильної овальної форми ядрами, що містять 1-2 великих ядерця. Світлі клітини розташовуються між лімфоцитами дифузно або утворюють більшою чи меншою величини поля. При цьому в пухлинах можуть переважати то ретикулярні, то лімфоїдні елементи або їх співвідношення виявляється приблизно рівним. У світлих ретикулярного типу клітинах нерідко виявляються мітози. При імпрегнації сріблом по Футу аргірії-профільні волокна в таких пухлинах виявляються в основному по ходу судин і лише іноді між окремими пухлинними клітинами. Пухлинні розростання, нерідко містять вогнища некрозу, без різкого розмежування переходять в тканину вилочкової залози, яка зберігається зазвичай тільки навколо пухлини.
Характеризуючись порівняно повільним зростанням, ці пухлини, проте, без лікування рано чи пізно призводять хворих до загибелі. При цьому під час розтину таких померлих нерідко виявляється проростання пухлини в легені, перикард, серце і великі судини, а також - метастази в різні органи не тільки грудної порожнини, а й інших областей тіла (А. М. Рабинович, 1930 Albeaux-Fernei з співавт., 1968 Gravanis, 1968 Margolis, 1931- Minkovitz, Solomon, Nigastry, 1968). Поширена метастазування лімфоретікулярной пухлини було відзначено у одного обстеженого нами хворого, який загинув через місяць після операції торакотомии, під час якої пухлина була визнана неоперабельний. При своєчасному радикальному видаленні пухлини здебільшого настає повне одужання. Так, з 15 обстежених нами оперованих хворих, подальшу долю яких вдалося простежити, 10 осіб залишалися практично здоровими протягом 6 місяців - 8 років після операції. П`ять хворих, у яких пухлина повністю видалити не виявилося можливим, померли в терміни від 2 місяців до 6 років від рецидивів і подальшого поширення пухлини.
Достатньо ефективною може виявитися променева терапія. Так, у двох хворих з лімфоретікулярной пухлинами, які були визнані неоперабельними, після рентгенотерапії спостерігається стійка ремісія, що триває у одного з них вже протягом 11 років. Останнє можна розглядати як одужання, так як повного зникнення пухлини в результаті такого лікування не відбувається.
Характер перебігу лімфоретікулярной пухлин знаходиться в певній залежності від їх клітинного складу. При цьому більш доброякісним перебігом мають пухлини, що складаються переважно з лімфоцитів.

гранульоматозне пухлини

Під цією назвою описуються пухлини, які дещо нагадують за своєю будовою тканину прилімфогранулематозі. Мабуть, вперше така пухлина була описана Д. Г. Олександрівським (1929), який назвав її ретікулоендотеліомой та звернули увагу на велику кількість в ній гігантських багатоядерних клітин. Пізніше окремі спостереження таких пухлин були опубліковані поруч авторів (Ю. Г. Бойко, 1969- Д. С. Саркісов, П. П. Фірсов, А. А. Нікішин, 1964- Seybold, McDonald, 1950 Wilkerson, Fonkalsrud, Richards, 1968). Thomson і Thackray (1958), Galy і Loire (1968), систематично обстежили пухлини вилочкової залози, розглядають Гранульоматозне пухлини як особливу їх різновид. Нам довелося спостерігати лише одну таку пухлину у жінки 29 років.
Гранульоматозне пухлини є найбільш рідкісними серед інших пухлин вилочкової залози. Вони спостерігаються як у чоловіків, так і у жінок, переважно молодого і середнього віку.
Макроскопічно вони нічим не відрізняються від інших пухлин вилочкової залози і представляються солідними утвореннями з не завжди добре вираженою капсулою.
Мікроскопічно ці пухлини характеризуються разрастаниями лімфоїдних і великих світлих ретикулярного типу клітин, серед яких то в більшому, то в меншій кількості виявляються гігантські багатоядерні клітини (рис. 17). У ретикулярних клітинах нерідко зустрічаються мітози, а в пухлинної тканини - осередки некрозу. Світлі ретикулярні клітини місцями розташовуються між лімфоцитами дифузно, місцями утворюють суцільні поля, що поряд з гігантськими багатоядерними клітинами і вогнищами некрозу може нагадувати зміни, що спостерігаються при лімфогранулематозі. Відмінністю гранулематозних пухлин від лімфогранулематозу є відсутність в них характерною для лімфогранулематозу строкатості клітинного складу і, зокрема, властивих Запальною реакцій нейтрофільних, еозинофільних лейкоцитів і плазматичних клітин. Є відомі відмінності і в характері гігантських багатоядерних клітин, які в пухлинах значно більші, ніж клітини Березовского- Штернберга прилімфогранулематозі, і нерідко нагадують гігантські клітини сторонніх тіл (рис .17, б).
Гранульоматозне пухлини характеризуються злоякісним перебігом і без лікування швидко призводять хворих до загибелі при явищах поширеного метастазування. Оперативне видалення пухлини в багатьох випадках виявляється неефективним (Д. С. Саркісов з співавт., 1964).
Деякі автори (Katz, Lattes, 1969- Fechner, 1969) заперечують пухлинну природу подібних поразок вилочкової залози і розглядають їх як локалізовану форму лімфогранулематозу.