Хвороби системи травлення - діагноз болю в животі

МАСИВНИЙ НЕКРОЗ ПЕЧІНКИ

У продромальному періоді гострого вірусного гепатиту можуть спостерігатися помірні або дуже інтенсивні болі в животі. Зрідка вони відзначаються і при загостреннях хронічного гепатиту. У всіх подібного роду випадках на секції знаходять свіжі некрози печінкової тканини. У продромальному періоді вірусного гепатиту болю бувають переймоподібним або постійними з періодично наступаючим посиленням. На висоті болю нерідко виникає одноразова або повторна блювота. Болі локалізуються в епігастральній ділянці, тривають близько доби, після чого помітно зменшуються в інтенсивності і до кінця 2-х або 3-х діб зникають. Після припинення болю виявляються незначна жовтяниця, помірне збільшення печінки і селезінки. Іноді вдається промацати збільшений жовчний міхур.
Болі при загостренні хронічного гепатиту охоплюють зазвичай весь живіт. Болі ці, як правило, постійні з періодичними посиленнями. Іноді вони стають нестерпними. У всіх спостерігалися нами випадках відзначалося виражене здуття живота. Передня черевна стінка виявлялася різко болючою при пальпації, але напруга її було непостійним. Ознаки подразнення очеревини не виражені, перистальтика збережена. Коли больовий синдром виникав раніше жовтяниці, його іноді брали за прояв хірургічної хвороби органів черевної порожнини, зазвичай за апендицит або ілеус.
На відміну від ілеусу болю в животі при свіжому некрозі печінки не супроводжуються посиленням перистальтики. Блювота при некрозі печінки може бути повторної, але вона ніколи не є провідним синдромом в клінічній картині хвороби і ніколи не носить характеру кишкової (каловой) блювоти. Температура тіла при некрозі печінки часто виявляється підвищеною в самому початку хвороби. Інтоксикація при некрозі печінки виражена з самого початку захворювання, а для ілеусу характерно її наростання з перебігом процесу. Вирішальне значення мають ознаки функціональну неповноцінність печінки: підвищення активності трансфераз в крові, позитивні осадові проби печінки, підвищення концентрації білірубіну в крові.
Значно важче відрізнити болю в животі при свіжому некрозі печінки від болю при апендициті. Обговорюючи диференційний діагноз між цими хворобами, слід врахувати перш за все дані анамнезу. У продромальному періоді вірусного гепатиту нерідко спостерігається біль у суглобах, катар верхніх дихальних шляхів, діарея, різко виражена слабкість. Перераховані симптоми і ознаки в минулому у хворого ніколи не спостерігалися. Хворі апендицитом іноді відзначають, що подібного роду больовий напад спостерігався у них і раніше. Болі при апендициті, хоча і супроводжуються блювотою, починаються в області пупка або в надчеревній ділянці, а пізніше зосереджуються в правої клубової області і стають постійними. Зазначена міграція болю з зміною їх характеру при некрозі печінки нами не спостерігалася. Характерного для апендициту поступового наростання перитонеальних явищ в клубової області при некрозі печінки не буває-здуття живота спостерігається в самому початку больового синдрому, тоді як при апендициті воно з`являється тільки після приєдналася перитоніту. Висновок про зв`язок больового синдрому з некрозом печінки повинно бути в кожному випадку підтверджено зазначеними вище ознаками її функціональну неповноцінність.

Гострий гастрит І ГОСТРИЙ ЕНТЕРИТ

Болі в животі, переймоподібні і рідше постійні, зазвичай виникають після вживання великих доз алкоголю, прянощів, наприклад, горіхів), деяких медикаментів (ацетилсаліцилової кислоти, серцевихглікозидів і ін.), Зелених яблук і інших несозревшіх фруктів (так звана колька зелених яблук) , після вживання їжі, зараженої стафілококами, бацилами паратифозної групи (зазвичай сальмонела ентерітідіс або сальмонела суіпестіфер). Гострі гастрити і гострі ентерити іноді виникають при ідіосинкразії і алергії до деяких харчових речовин: суниці, меду, грибів. Завдяки повсюдному санітарному нагляду за харчовими продуктами гастроентериту внаслідок отруєння токсинами клостридиум ботуліна і клостридиум вельхіі стали в Радянському Союзі вкрай рідкісними захворюваннями.
У типових випадках через 4-24 годин після прийому одного з зазначених медикаментів, зіпсованої або недоброякісної їжі з`являються більш-менш виражена слабкість, відчуття тяжкості в надчеревній ділянці, нудота. Незабаром до цього приєднуються зазвичай переймоподібні болі в животі, за якими слід одноразова або повторна блювота. У блювотних масах часто виявляються залишки незадовго до цього з`їденої їжі. Стан хворого після блювоти помітно поліпшується. Дія кишечника при гострому гастриті не порушується. Поява рідкого, зазвичай рясного стільця і шуму плескоту в сліпій кишці вказує на приєднання ентериту.
У легких випадках блювота буває одноразової. У більш важких випадках вона повторюється і швидко приводить хворого до зневоднення, до гіпонатріємії, гіпокаліємії, хлорпеніі, клінічними проявами яких є загальна слабкість, судоми поперечносмугастих м`язів. Особливо часто спостерігаються судоми литкових м`язів. Живіт нерідко роздутий. В епігастрії визначається розлита хворобливість, помірна або виражена. Нерідко визначається гучне бурчання, яке іноді чути на відстані. Клінічна картина хвороби в початкових стадіях в одних випадках нагадує илеус, в інших - апендицит або так звану черевну жабу.
Найбільш відповідальним і важким є диференційний діагноз між гострим ентеритом (гострим гастритом) і апендицитом. Обидві хвороби нерідко починаються з блювоти, виникають на тлі важко локалізуемих болів в області пупка або під ложечкою. Зв`язок зазначених явищ з прийомом недоброякісної їжі або з раніше перенесеним приступом апендициту іноді стає очевидною тільки після встановлення остаточного діагнозу. На нашу думку, диференційний діагноз повинен грунтуватися не на цих ненадійних анамнестичних даних, а на результатах безпосереднього зазвичай повторного клінічного дослідження хворого.
Обидві хвороби починаються з болів, які при гострому ентериті після дії кишечника різко слабшають, а потім і повністю зникають. Для апендициту характерні мігруючі болі. Спочатку вони локалізуються навколо пупка або під ложечкою, а через кілька годин після початку хвороби переміщаються в праву клубову область і стають тут постійними.
Черевна стінка над апендиксом на самому початку хвороби може бути безболісною або злегка чутливої. Характерно поступове наростання хворобливості в більш пізні терміни. Черевна стінка через кілька годин після початку хвороби стає все більш напруженою, з`являються ознаки подразнення очеревини. Симптом Щоткіна - Блюмберга при гострому ентериті і гострому гастриті залишається завжди негативним.
Блювота при гострому гастриті особливо різко виражена в самому початку хвороби. Надалі вона зникає. На початку апендициту теж нерідко спостерігається блювота, яка незабаром зникає, але знову повертається при виникненні більш-менш поширеного перитоніту.
Температура тіла при апендициті часто злегка підвищується, тоді як при гострому ентериті вона зазвичай залишається нормальною. Поступово наростаюче збільшення частоти пульсу характерно для апендициту і не зустрічається у випадках звичайного ентериту.
Аускультація живота при гострому гастриті (ентериті) виявляє посилену перистальтику, тоді як при апендициті вона визначається тільки в областях живота, віддалених від сліпої кишки. Перистальтика над сліпою кишкою при апендициті або різко ослаблена, або зовсім не вислуховується.
Пальцеве дослідження прямої кишки при апендициті виявляється хворобливим внаслідок подразнення очеревини. Ця ознака закономірно спостерігається при розташуванні верхівки червоподібного відростка зліва від сліпої кишки. Пальпація прямої кишки при гострому ентериті (або гострому гастриті) завжди безболісна. Діарея зустрічається приблизно в 18% випадків гострого апендициту. У 2,5% випадків вона з`являється раніше больового синдрому. Апендицит слід підозрювати в кожному випадку «харчового отруєння» або гострого гастроентериту і в кожному втіологіческі незрозумілому випадку цього захворювання виробляти ректальне дослідження.