Хвороби серця - діагноз болю в животі

Абдомінальний синдром ПРИ ІНФАРКТІ МІОКАРДА

Болі в животі в деяких випадках інфаркту міокарда досягають значної інтенсивності і є провідним синдромом. На початку нападу хворий неспокійний. Намагаючись зменшити біль, він часто змінює положення в ліжку. Пізніше до больового синдрому приєднується відчуття різкої слабості і занепаду сил. Болі в животі і порушення функції шлунково-кишкового тракту при інфаркті міокарда зустрічаються порівняно нечасто, але в більшості випадків вони мають досить серйозне прогностичне значення.
Багаторічний клінічний досвід не дозволяє нам погодитися з тими авторами, які вважають ці болі відбитими. Поряд з реперкуссіонних болями при інфаркті міокарда спостерігаються більш важкі і тривалі болі, що виникають у зв`язку з гострим збільшенням печінки, порушенням функції підшлункової залози, ішемією кишечника, гострими ерозіями і виразками шлунково-кишкового тракту, а іноді і емболією брижових артерій.
Деструктивні зміни в шлунково-кишковому тракті виникають зазвичай в перші дні інфаркту. Значно рідше вони розвиваються в більш пізні терміни. Поодинокі або множинні ерозії і виразки найчастіше спостерігаються в шлунку, але іноді їх виявляють в нижньому відділі стравоходу, в худої, клубової і навіть в ободової кишці. Вони спостерігаються також в термінальній стадії хронічної серцевої недостатності, при опіках і деяких інших хворобах. Виникнення їх пов`язано з порушенням трофічної функції центральної нервової системи і з порушенням гомеостатической регуляції кровообігу (Виноградов А. В., 1971). Залучення в патологічний процес всіх органів черевної порожнини пояснює різноманіття що виникають при цьому клінічних синдромів, які нерідко доводиться відрізняти від калькулезвого холециститу, перфорації, гострого панкреатиту, кишкової непрохідності та інших випадків гострого живота.
Печінкова колька і гострий холецистит. Інфаркт міокарда з різкими болями в животі найчастіше доводиться відрізняти від гострого холециститу або нападу печінкової коліки. Диференціальний діагноз особливо важкий у хворих, які страждають на калькульозний холецистит з нападами печінкової коліки. Детально зібраний анамнез у багатьох подібних випадках допомагає поставити діагноз основної хвороби.
Біль при печінковій коліці досягає кульмінації протягом декількох хвилин, тоді як при інфаркті міокарда в більшості випадків біль наростає як би хвилеподібно, стаючи найбільш сильною через приблизно півгодини - годину після її появи. Печінкова колька майже завжди супроводжується нудотою, яка обумовлена підвищенням тиску в жовчних шляхах. Нудота може спостерігатися і в гострому періоді інфаркту міокарда, особливо після застосування морфіну. Відсутність нудоти на висоті больового нападу є непрямим свідченням на користь інфаркту міокарда.
Певне діагностичне значення мають і результати пальпації правого підребер`я. На початку больового нападу хворобливість в області жовчного міхура може бути відсутнім при обох захворюваннях. Через кілька годин після початку нападу у хворого з печінковою колькою жовчний міхур стає болючим при пальпації. Болі посилюються під час глибокого вдиху. Нерідко з`являються ознаки подразнення очеревини. Печінка при жовчнокам`яній хворобі і гострому холециститі якщо і болюча, то зазвичай лише в області жовчного міхура, тоді як при інфаркті міокарда внаслідок гострого набухання хворобливими виявляються і права, і ліва частки печінки.
Інфаркт міокарда часто супроводжується розвитком загальної слабкості і відчуттям занепаду сил, які з`являються на початку хвороби в поєднанні з потом. У початковому періоді больового нападу при жовчнокам`яній хворобі не спостерігається ні відчуття занепаду сил, ні слабкості. У клінічній картині переважає біль, а не слабкість. Можна навіть вважати, що тяжкість стану при гострому холециститі відповідає вираженості запальних явищ в області жовчного міхура, т. Е. Інтенсивності болю, вираженості м`язової захисту, лихоманки, лейкоцитозу. Хворий же інфарктом міокарда, незважаючи на відсутність ознак м`язової захисту, виробляє зазвичай більш важке враження.
Неоціненне значення мають дані про особливості іррадіації болю. Повторне обстеження, іноді через півгодини або годину, нерідко дозволяє встановити, що, крім болю в підребер`ї, у хворого інфарктом міокарда з`явилися болі в грудях, шиї, плечах або лівій руці. Іноді за цей час змінюється сила першого тону серця, порушується серцевий ритм або різко падає артеріальний тиск.
Нестерпні болі в животі зустрічаються зазвичай при великих інфарктах міокарду, які протікають, як правило, з характерними змінами ЕКГ і з підвищенням активності специфічних ензимів сироватки крові. Електрокардіографічні ознаки інфаркту міокарда з`являються зазвичай через кілька годин після початку больового синдрому. На повторно знятих ЗКГ зазвичай вдається простежити за послідовністю змін відрізка ST- T, характерних для інфаркту міокарда. Активність креатинфосфокінази в сироватці крові починає підвищуватися зазвичай через 4-6 години після початку болів і досягає максимуму протягом першої доби хвороби. Активність аспартат-амінотрансферази підвищується трохи пізніше. Повторне зняття ЕКГ і повторне визначення активності ензимів, особливо фракції MB креатинфосфокінази, що міститься тільки в міокарді, значно полегшують диференційний діагноз між інфарктом міокарда і калькульозним холециститом.
Перфорація порожнього органа. Болі в животі при інфаркті міокарда іноді поєднуються з вираженим напруженням м`язів черевної стінки. Різке падіння артеріального тиску і з`являються одночасно периферичні ознаки шоку можуть бути помилково інтерпретовані як наслідок гострого живота, що виникає при перфорації виразки шлунка або іншого полого органу Помилки подібного роду зустрічаються вкрай рідко, але їх можна повністю уникнути, якщо взяти до уваги, що живіт при інфаркті міокарда нерідко роздутий, тоді як для перфорації виразки характерна втягнути живота. Напруга черевної стінки у хворого інфарктом зазвичай непостійне: відволікаючи увагу хворого, вдається помітити, що воно зменшується або навіть повністю зникає. Відволікання уваги хворого з перфоративного виразкою не впливає на вираженість м`язової захисту. Хворий перитонітом з самого початку лежить спокійно, так як кожен рух посилює біль в животі. У хворого на інфаркт міокарда від зміни положення в ліжку болю в животі не змінюють своєї інтенсивності.
Поява болів або поширення болю на грудну клітку і верхні кінцівки, тахікардія і виражені порушення ритму серця (миготлива аритмія, пароксизмальна тахікардія, атріовентрикулярна блокада) в початковому періоді хвороби або типові зміни ЕКГ свідчать л-користь інфаркту міокарда. Зникнення печінкової тупості, поява повітря в черевній порожнині дозволяють діагностувати прорив виразки.
Гострий панкреатит. Клінічна картина інфаркту міокарда з абдомінальним синдромом іноді вельми нагадує картину гострого панкреатиту. Пояснюється це як схожістю основних клінічних проявів обох хвороб, так і можливістю їх одночасного виникнення у одного і того ж хворого.
Некроз підшлункової залози призводить до вступу в кров протеолітичних ферментів, під впливом яких можуть виникнути вогнищеві некрози в міокарді, а іноді розвивається гострий перикардит, що викликає больові відчуття в області серця і, ймовірно, порушення провідності і серцевого ритму.
Больовий синдром і шок можуть бути однаково виражені при обох захворюваннях. Страх смерті і загальне занепокоєння є частими ознаками гострого панкреатиту. Ці ж симптоми характерні і для інфаркту міокарда. Біль у верхній частині живота з іррадіацією в ліву руку, в ліве плече, ліву лопатку або в межлопаточную область вважається характерною для гострого панкреатиту. Така ж локалізація болів зустрічається приблизно у 5% хворих на інфаркт міокарда. Характерні для інфаркту загрудінні болю зустрічаються іноді і при панкреатиті. Якщо до цього додати нерідке збіг лабораторних ознак обох хвороб, то стане очевидним, що диференціальна діагностика між ними грунтується головним чином на вмінні лікаря оцінювати відтінки одних і тих же симптомів.
Біль при панкреатиті починається гостро і є постійною. Для інфаркту міокарда характерно хвилеподібний посилення болю. При панкреатиті біль в епігастральній ділянці зберігається тривалий час. При неускладненому інфаркті міокарда біль тримається лише кілька годин. Панкреатит протікає зазвичай з явищами парезу шлунка і кишечника, більш-менш різким метеоризмом. Повторна блювота у хворого інфарктом міокарда найчастіше є наслідком приєдналася панкреатиту.
Гострий некроз підшлункової залози, як правило, ускладнюється шоком. Різке падіння артеріального тиску може стати однією з причин розвитку коронарної недостатності, електрокардіографічні ознаки якої (зниження відрізка S - Т, поява негативного або двофазного зубця Т в одному або декількох відведеннях) зустрічаються приблизно у половини хворих панкреатитом. У випадках серозного панкреатиту вони тримаються порівняно недовго, але при некрозах підшлункової залози можуть зберігатися кілька тижнів. Характерна для інфаркту міокарда еволюція електрокардіографічних змін при панкреатиті зазвичай не спостерігається.
Результати дослідження активності панкреатичних ферментів теж мало допомагають у проведенні диференціальної діагностики між гострим панкреатитом і інфарктом міокарда. Активність амілази крові і діастази сечі підвищується не тільки при панкреатитах, а й у хворих на пневмонію, проривної виразкою шлунка та іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини. Активність цих ферментів помітно підвищується під впливом морфіну, пантопона і інших лікарських засобів, постійно застосовуються в терапії інфаркту міокарда.
Результати клінічних спостережень все ж вказують, що активність діастази сечі вище 512 одиниць виразно вказує на наявність у хворого самостійного або приєдналася до інфаркту міокарда гострого панкреатиту. Слід зауважити, що нормальна активність діастази не виключає діагнозу гострого геморагічного панкреатиту.
Диференціальний діагноз між інфарктом міокарда і гострим панкреатитом може бути значно полегшений результатами серійного визначення серцевого ізоензіма креатинфосфокінази (КФК). Активність цієї фракції в кров`яної сироватці починає підвищуватися в перші години хвороби і тримається вище нормального рівня протягом 4-5 діб. При всіх інших хворобах, крім інфаркту міокарда, активність цієї фракції не змінюється. Визначення активності серцевого ізоензиму КФК особливо корисно в тих випадках, коли зміни ЕКГ виявляються недостатньо специфічними. Подібного роду ситуації часто зустрічаються у хворих, які перенесли раніше інфаркт міокарда, і у хворих з блокадою однієї з ніжок гісового пучка.
У важких для діагнозу випадках хвороби істотну допомогу надають іноді також результати ехокардіографічного дослідження. Скорочувальна функція міокарда при панкреатиті не зазнавав суттєвих змін, тоді як при інфаркті міокарда на Ехокардіограма виявляються зони акинезії, гіпокінезії і парадоксальних рухів міжшлуночкової перегородки або стінки лівого шлуночка. Перераховані ознаки зберігають диференційно-діагностичне значення у хворих з блокадою ніжки гісова пучка, але виявляються недостатньо переконливими у хворих повторним інфарктом.
Клінічний досвід показує, що діагностичні труднощі вдається зазвичай дозволити наглядом за перебігом хвороби, за порядком появи і еволюцією кожного симптому. Особливу увагу слід надавати серйозних порушень серцевого ритму: частою політопної екстрасистолії, миготливої аритмії, управентрікулярной тахікардії, порушень передсердно-шлуночкової провідності. Зазначені порушення ритму часто бувають короткочасними, але поява їх завжди має оцінюватися як аргумент на користь інфаркту міокарда. Повільне наростання ознак подразнення очеревини, сильна блювота і поширення болю в ліву половину живота (по ходу лівого чревного нерва), високе стояння лівого купола діафрагми зустрічаються тільки при панкреатиті.

ГОСТРА ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Гостре розвиток правошлуночковоюнедостатності супроводжується появою вираженого больового синдрому в правому підребер`ї. Ці болі можуть бути помилково прийняті за болі, обумовлені гострим холециститом. Гостра правошлуночкова недостатність з різкими болями в правому підребер`ї спостерігалася нами у хворих мітральнимстенозом, ускладненої або тахікардітіческіх формою миготливої аритмії, або пароксизмальної тахікардією. У всіх випадках хворі не знали про наявність у них вади серця і вперше зверталися до лікаря з приводу гостро виникли болів в правому підребер`ї. Причина зазначених -більш криється, очевидно, у розтягуванні глиссоновой капсули гостро збільшується печінкою. Гострі болі в правому підребер`ї бувають іноді настільки інтенсивними, що хворому проводиться пробна лапаротомія в зв`язку з передбачуваним гострим холециститом.
Діагностичної помилки можна уникнути, еслрх врахувати, що при пальпації у цих хворих відзначається збільшення не тільки лівого, а й правої частки печінки. Права частка печінки іноді виявляється збільшеною навіть більш значно, ніж ліва. Обидві частки печінки при правошлуночковоюнедостатності виявляються однаково болючими, тоді як при гострому холециститі болючою виявляється головним чином область жовчного міхура. Температура тіла і число лейкоцитів в крові при гострій правошлуночковоюнедостатності, якщо вона протікає без супутніх захворювань, залишаються нормальними, тоді як при холециститі вони підвищуються.
Тахікардія різко ускладнює виявлення миготливої аритмії. Коли число серцевих скорочень досягає приблизно 150 в 1 хв, характерні для мітрального стенозу шуми серця, як правило, не вислуховуються. Нерівномірність інтервалів між окремими скороченнями серця зменшується настільки, що при: аускультації зазвичай не вловлюється. Про миготливої аритмії у цих хворих вдається здогадатися по мінливої гучності першого тону серця. На ЕКГ виявляються добре відомі ознаки миготливої аритмії і гіпертрофії правих відділів серця.
Одночасно з болями в правому підребер`ї у цих хворих, спостерігається виражена задишка, що переходить, в ортопное, і помірне або значне кількість зазвичай дрібнопухирцевих вологих хрипів, обумовлених застоєм крові в легенях. Ознаки подразнення очеревини у цих хворих виражені не різко, і за час спостереження вони не наростають. Швидка дигитализация призводить через 4-5 ч до помітного зменшення тахікардії, задишки і болів. Дигіталізацію в стаціонарі слід виробляти внутрішньовенно препаратами дигитоксина. Інші препарати серцевих глікозидів в зазначених ситуаціях виявляються, як правило, значно менш ефективними.
Основними диференційно-діагностичними ознаками, що дозволяє відрізнити гостру правожелудочковую недостатність від гострого холециститу, за нашими спостереженнями, є: миготлива аритмія, задишка, нормальна температура, відсутність лейкоцитозу, тахікардія, виражена непропорційно »тяжкості місцевих явищ, відсутність прогресуючого наростання ознак подразнення очеревини.

Відео: Головний біль, біль в області серця, біль в грудях, біль у колінних суглобах, болить голова?

ексудативний перикардит

Багато авторів вказують на появу різких болів в епігастральній ділянці при ексудативному перикардиті. З нашого досвіду, подібного роду болю з`являються тільки в разі скупчення в перикарді значної кількості рідини. Справжня причина болю в епігастрії в таких випадках стає очевидною після звичайного клінічного обстеження, яке виявляє у всіх хворих різко виражені ознаки блокади серця скопившимся в перикардіальної порожнини ексудатом. Болі ці розвиваються одночасно з накопиченням ексудату в перикарді. У спостерігалися нами випадках хворобливої виявляється веж печінку. Ознак гострого живота при цьому не спостерігалося.