Інші хвороби - діагноз болю в животі

ХВОРОБА КРОНА

Приблизно в 20% випадків хвороба Крона приймається при першому зверненні хворого за апендицит. Пояснюється це тим, що виникає при хворобі Крона процес найчастіше локалізується в термінальному відділі клубової кишки. Гранулематозний запальний процес охоплює всі шари ураженої кишки. Стінка її значно потовщена. У потовщеною брижі з`являються збільшені лімфатичні вузли. Перехід запального процесу на парієтальних очеревину призводить до виникнення болю, які найчастіше локалізуються в правої клубової області. Коли цим болів супроводжують ознаки роздратування очеревини, помірний лейкоцитоз, діагноз гострого апендициту представляється досить імовірним, і хворому роблять пробну лапаротомію.
У багатьох випадках пробна лапаратомия виявляється необхідною, так як вона представляє можливість компетентному хірурга не тільки попередити розвиток перитоніту, а й поставити правильний діагноз. Стінка уражених ділянок клубової або ободової кишки виявляється помітно потовщеною, серозна поверхню її різко гиперемированной. Окремі петлі тонкої кишки нерідко спаяні один з одним або з прилеглими ділянками ободової кишки. Просвіт ураженої ділянки кишки звужений. Ділянка кишки, розташований проксимальніше місця її стенозу, ділатірованного.
У тих випадках, коли біль у правій клубової області не супроводжується перйтонеальном явищами, діагноз хвороби Крона може бути поставлений без пробної лапаротомії. Обговорюючи диференційний діагноз між гострим апендицитом і хворобою Крона, необхідно перш за все ретельно оцінити анамнестичні дані. Болі в животі при хворобі Крона приєднуються до діареї, тривалість якої у окремих хворих коливається від декількох днів до декількох років. Іноді вдається виявити зміну періодів діареї і нормального стільця. Діарея є вкрай рідкісним ознакою гострого апендициту. Якщо вона і з`являється при апендициті, то тільки на початку хвороби, а не за кілька днів або тижнів до неї.
Одноразова або повторна блювота відноситься до числа частих ознак гострого апендициту. При хвороби Крона з болями в правій клубової області блювота зустрічається вкрай рідко. Болі при апендициті нерідко починаються в області пупка, пізніше мігрують спочатку в епігастральній, а пізніше в праву клубову область. Тільки тут вони стають постійними і поєднуються з напругою м`язів черевної стінки і перитонеальними явищами. Для гострого апендициту характерно наростання лейкоцитозу, поступове підвищення температури тіла і прискорення пульсу. Больовий синдром і лихоманка при хворобі Крона виражені зазвичай менш різко, ніж при апендициті, а зазначена вище міграція болю в животі не спостерігається. Лейкоцитоз за час спостереження в більшості випадків не наростає, а темп серцевих скорочень залишається без змін.

Гострий Мезаденит І ГОСТРИЙ Ілеїт

Клінічна картина мезаденита складається з ознак основної хвороби та місцевих ознак, що виникають внаслідок запалення брижових лімфатичних вузлів і прилеглої до них очеревини. Хвороба в більшості випадків протікає хронічно, але зрідка зустрічається гострий перебіг. Болі в животі можуть бути помірними або дуже інтенсивними. Локалізуються вони зазвичай в околопупочной або в правої клубової області. Локалізація болю в інших областях живота зустрічається значно рідше. Одночасно з болями часто відзначається здуття живота і лихоманка, помірна або висока. Гостра нападоподібний біль триває зазвичай близько 2-3 ч, після чого починає поступово стихати. Зрідка інтенсивні болі тривають 1-2 дні.
Залежно від локалізації болю туберкульозний мезаденит доводиться відрізняти найчастіше від апендициту і панкреатиту. Клінічна картина гострого мезаденита і гострого термінального ілеїт, обумовленого Yersinia enterocolitica, зазвичай приймається за гострий апендицит або за хвороба Крона (Sjostram, 1971). Діагноз гострого або хронічного мезаденита відноситься до числа дуже важких. Остаточний діагноз іноді вдається встановити тільки за результатами бактеріологічного дослідження матеріалу, вилученого під час операції. Клінічна діагностика туберкульозного мезаденита хоча і важка, але все ж можлива.
Обговорюючи диференційний діагноз туберкульозного мезаденита і гострого апендициту, перш за все необхідно звернути увагу на початок хвороби. Гострий апендицит виникає раптово, серед повного здоров`я. Туберкульозний мезаденит починається на тлі зазвичай вже досить добре вираженою туберкульозної інтоксикації, яка проявляється зниженням апетиту, частими головними болями, субфебрилитетом, зниженням працездатності, прискоренням ШОЕ, іноді анемією. Біль при гострому апендициті починається найчастіше в епігастральній ділянці, пізніше вона переміщається в праву клубову область. Зазначена характерна міграція болю при туберкульозному мезадените не зустрічається. Болі при туберкульозному мезадените завжди відчуваються в одному і тому ж місці.
Черевна стінка при туберкульозному мезадените хоча і болюча, але бере участь в акті дихання і рідко буває напруженою. Симптом Щоткіна - Блюмберга зазвичай виявляється слабоположітельная, вираженість його з часом не змінюється. При глибокій пальпації в правої клубової області іноді вдається виявити збільшені лімфатичні вузли щільної консистенції. На рентгенівських знімках черевної порожнини можуть бути виявлені вогнища звапнення, що розташовуються уздовж лінії прикріплення брижі.
Здуття живота при гострому апендициті обумовлюється, що приєднується, перитонітом. Воно настає тільки в пізній стадії хвороби. Здуття живота і затримка газів при туберкульозному мезадените викликаються часткової кишкової непрохідності. Вони спостерігаються зазвичай вже на самому початку больового синдрому. Наростання лейкоцитозу і темпу серцевих скорочень є характерною ознакою гострого апендициту. При туберкульозному мезадените зазначені зміни зазвичай не спостерігаються.
Обговорюючи диференційний діагноз між туберкульозним мезаденитом і панкреатитом, необхідно враховувати, що болі при гострому панкреатиті наступають серед повного здоров`я, тоді як при мезадените завжди можна виявити давно існуючі більш-менш виражені явища туберкульозної інтоксикації.
Вельми інтенсивні болі при гострому панкреатиті іррадіюють вліво або носять оперізувальний характер. Болі в епігастрії або мезогастрии при туберкульозному мезадените ніколи не досягають такої інтенсивності, як при панкреатиті. Больовий синдром при мезадените не супроводжується порушенням внешнесекретор-ної функції підшлункової залози. Зміст діастази і амілази в крові і в сечі залишається нормальним.
Гостре запалення лімфатичних вузлів дистального відділу клубової кишки, викликане Yersinia enterocolitica, протікає зазвичай з діареєю і приймається за апендицит. Справжня причина цього «апендициту з діареєю» залишається неясною навіть після операції і гістологічного вивчення віддаленого органу. Етіологія хвороби може бути встановлена тільки після спеціальних бактеріологічних досліджень.

ПЕРІОДИЧНА ХВОРОБА (СЕРЕДЗЕМНОМОРСЬКИХ ЛИХОМАНКА)

Гострі болі в животі є зазвичай найбільш раннім і майже постійним симптомом абдомінального варіанту періодичної хвороби. В основі цих болів лежить доброякісний пароксизмальної перитоніт. Хвороба часто носить сімейний характер і в більшості випадків починається в дитинстві. Частіше хворіють хлопчики єврейського, арабського і вірменського походження. Приступу болів в животі зазвичай передує нездужання, втрата апетиту, ломота, порушення в звичайної діяльності кишечника. Поступово наростаючи, ці явища змінюються болями в животі, які найчастіше локалізуються в правій половині живота або в епігастрії. Одночасно з болями з`являється лихоманка. Температура тіла підвищується з ознобом до 38-40 ° С, тримається на цьому рівні протягом декількох годин або 1-2 діб і поступово знижується до нормальних цифр. Як і при інших запаленнях очеревини, хворий при доброякісному перитоніті воліє лежати нерухомо в ліжку.
На висоті болю, які можуть бути переймоподібними або постійними, з`являється блювота, іноді повторна. Живіт звичайно роздутий, особа гиперемировано, черевна стінка напружена, пальпація її різко болюча. Часто відзначається збільшення печінки. Селезінка збільшується значно рідше. У всіх випадках відзначаються лейкоцитоз і прискорене осідання еритроцитів. На висоті нападу часто спостерігаються явища часткової кишкової непрохідності, але вони зазвичай не домінують в картині нападу і не мають схильності до прогресування.
Динамічна кишкова непрохідність при неускладненому нападі періодичної хвороби відрізняється від кишкової непрохідності, що вимагає хірургічного втручання, наявністю з самого початку більш-менш виражених перитонеальних явищ, лихоманкою, нерідко поєднанням болів в животі з болями в суглобах і в грудній клітці. Різко посилена на початку періодичної хвороби перистальтика на висоті нападу стає значно менш вираженою. Початок відходження газів вказує на закінчення нападу.
З особливо великими діагностичними труднощами доводиться стикатися під час першого нападу доброякісного пароксизмального перитоніту. Поява ознак подразнення очеревини незабаром після початку болів спонукає лікаря вдатися до оперативного втручання. Особливо часто ставлять діагноз гострого апендициту і виробляють апендектомія. При повторних нападах правильний діагноз поставити значно легше, так як клінічна картина повторних нападів відрізняється стереотипністю. Велике значення мають і анамнестичні відомості про національність хворого, про наявність подібних же захворювань у родичів. Висока лихоманка і виражений лейкоцитоз при пароксизмальном перитоніті з`являються в перші ж години нападу, чого ніколи не спостерігається при гострому апендициті.
У деяких випадках періодичної хвороби одночасно з нападом різких болів в правому підребер`ї з`являються лихоманка, різко виражене жовтяничне забарвлення склер і шкірних покривів, обумовлене, як вважає О. М. Виноградова (1973), головним чином дискінезією жовчних шляхів. Лейкоцитоз і ознаки роздратування очеревини доповнюють схожість з гострим холециститом. Періодична хвороба з приступом гострого болю в правому підребер`ї відрізняється від гострого холециститу системністю розвиваються при ній функціональних порушень.
Одночасно з болями в підребер`ї при періодичної хвороби завжди вдається виявити ознаки ураження інших органів і систем. Особливо часто спостерігаються артралгії, іноді без видимих змін форми суглоба, і поліартрити. Значно рідше болю в правому підребер`ї поєднуються з дизурическими явищами, з болями в грудній клітці, а іноді і з ознаками плевриту. Подібного роду поєднання для звичайного гострого холециститу характерні.

геморагічний васкуліт

Гострі болі в животі можуть виявитися першим клінічним проявом геморагічного васкуліту, який вражає осіб чоловічої статі, частіше в дитячому та юнацькому віці. У більшості випадків цієї хвороби спостерігається одночасний розвиток геморагічної висипки і на шкірі, і на стінці тонкої кишки. У рідкісних випадках відзначається ізольоване ураження судин кишкової стінки. Залежно від вираженості цього процесу у хворого розвиваються або діарея, або явища динамічної кишкової непрохідності з повторною блювотою. Ознаки подразнення очеревини зазвичай відсутні або виражені досить помірковано.
У більшості випадків геморагічний васкуліт починається з появи пурпура і поліартриту. Пурпура локалізується зазвичай на розгинальній стороні нижніх кінцівок і на нижній частині живота. Суглобовий синдром проявляється різкими болями в великих і рідше дрібних суглобах нижніх кінцівок і нерідко періартікулярний набряком. Суглоби верхніх кінцівок уражаються значно рідше. Помірна лихоманка, лейкоцитоз і прискорене осідання еритроцитів доповнюють цю картину. На більш пізніх етапах хвороби з`являються ознаки гломерулонефриту.
Більш-менш виражені явища кишкової непрохідності розвиваються майже в кожному випадку геморагічного васкуліту. Ці явища і необхідність хірургічного втручання визначаються просторістю поразки кишкової стінки і ступенем порушення її моторної функції. Більшість випадків хвороби протікає без розвитку прогресуючої картини ілеусу. Відсутність ознак подразнення очеревини на початку геморагічного васкуліту відрізняє його від проривної виразки шлунка. Васкуліт термінального відділу клубової кишки протікає з болями в правій клубової області або навіть в правій половині живота. У подібних випадках іноді ставлять Можливий діагноз гострого апендициту.
Запалення ретроцекально розташованого відростка протікає протягом деякого часу без ознак подразнення очеревини. Диференціальний діагноз в подібних випадках повинен грунтуватися на результатах динамічного спостереження за порядком появи і виразністю інших ознак порівнюваних хвороб.
Якщо під час спостереження у хворого з`являються ознаки роздратування очеревини і якщо вони починають наростати, навіть хворому з ясним діагнозом геморагічного васкуліту показано оперативне втручання.

Гострий діабетичний живіт

Гострі інфекційні захворювання, травми, емоційні потрясіння часто призводять до загострення всіх проявів цукрового діабету. Стан хворих різко погіршується. У деяких випадках причиною розвитку прекоматозного стану виявляється відмова хворого від ін`єкції інсуліну. Спочатку у хворого з`являється слабкість, прогресування якої призводить до розвитку головного болю, нудоти, блювоти, сонливості. Дихання поступово поглиблюється, шкіра і слизові оболонки стають сухими, розвиваються спрага і поліурія. З`являється повторна блювота. Іноді вона буває кривавої, що обумовлено діапедезних кровотечею.
Нерідко такі хворі поступають в хірургічне відділення з діагнозом гострого апендициту, гострого холециститу або кишкової непрохідності. Вважають, що болі і ознаки роздратування очеревини у цих хворих або виникають внаслідок наростаючої дегідратації очеревини, або викликаються мелкоточечнимі крововиливами в очеревину і тканину підшлункової залози. Якщо перитонеальні явища і болі в животі є наслідком діабетичного ацидозу, їх вираженість помітно зменшується через 2-3 год після виведення хворого зі стану діабетичної прекоми. Якщо цього не відбувається, необхідно переглянути діагноз.
Гострий діабетичний живіт розвивається завжди поступово. Обстеження хворого дозволяє легко виявити задишку, запах ацетону в повітрі, що видихається, глюкозурию, кетонурія, гіперглікемія. Гострий діабетичний живіт починається з загострення діабету, до якого пізніше приєднуються болі в животі і блювота. Його необхідно відрізнити від випадків істинного гострого живота у хворого на діабет. Гострий апендицит або гострий холецистит на тлі діабету починається теж з болів в животі і блювання. Різниця полягає в тому, що больовий синдром і блювання в останньому випадку наступають серед повного здоров`я у хворого з повністю контрольованим діабетом. Лікувальні заходи, спрямовані на боротьбу з діабетичним ацидозом, в подібних випадках не мають жодного впливу на вираженість апендициту або холециститу. Алергія, результати повторного обстеження хворого, а в пізніх стадіях і результати пробної терапії дозволяють поставити правильний діагноз.

НИРКОВА КОЛЬКА

Гостра ниркова колька іноді протікає з клінічною картиною, яку вельми легко прийняти за апендицит, ілеус, жовчну кольку або панкреатит. Приступ ниркової кольки починається раптово. Переймоподібні болі можуть відчуватися по всьому животі або тільки в одній його половині. Болі зазвичай супроводжуються блювотою, здуттям живота. У типових випадках вони іррадіюють в пах і супроводжуються дизурическими явищами. Іноді виникає рефлекторна анурія. Хворий під час нападу часто змінює положення в ліжку. Іноді це призводить до короткочасного зменшення інтенсивності больових відчуттів.
Правостороннім ниркову кольку найчастіше доводиться відрізняти від гострого апендициту, який теж може розпочатися зі блювоти і болю в правій половині живота. Багато авторів вважають гематурію ознакою, що дозволяє надійно відрізнити порівнювані хвороби один від одного. На жаль, з цією думкою не можна погодитися. Хоча ниркова колька в 80-90% випадків ускладнюється гематурією, але нерідко гематурія спостерігається і при ретроцекально апендицитах. Ретроцекально апендицити зустрічаються нечасто, але лікаря завжди доводиться думати про діагноз у одного конкретного хворого, тому статистичні дані не можуть мати вирішального значення. Рефлекторна анурія зрідка зустрічається при нирковій коліці, але в рідкісних випадках вона спостерігається і при апендициті.
Обговорюючи диференційний діагноз між порівнюваними хворобами, краще за все звертати увагу на поведінку хворого в ліжку, яке тісно пов`язане з особливостями розвитку больового синдрому.
Приблизно в 93% випадків гострий апендицит починається з болю в животі. Спочатку біль відчувається в середині живота навколо пупка або в епігастральній ділянці. В цей час до болів приєднується блювота. Вона починається зазвичай без попередньої нудоти. У випадках легкого апендициту блювота буває одноразової. Повторна багаторазова блювота характерна для деструктивних апендицитів. Одноразова або повторна блювота при апендициті приєднується до болів на початку хвороби.
Біль при апендициті через кілька годин після початку хвороби переміщається в праву клубову область. Тут вона стає постійною і добре локалізованої. Вона помітно посилюється при рухах, тому хворий воліє лежати спокійно в ліжку.
Таким чином, для апендициту характерні міграція болю, а потім постійна хворобливість, яка приблизно в 80% випадків розташовується в типовому місці - в правої клубової області. При ретроцекальном розташуванні червоподібного відростка, яке зустрічається приблизно у 10% всіх хворих, максимальна хворобливість локалізується не в точці Мак-Бернея, а в латеральному фланки живота, в точці, розташованій приблизно на середині відстані між передньою верхньою віссю клубової кістки і жовчним міхуром. Ретроцекально розташований червоподібний відросток знаходиться поруч з правим мочеточником. Залучення останнього в який виник процес призводить до появи еритроцитів в сечі (що, як відомо, нерідко спостерігається при деструктивних апендицитах) і може помітно змінити всю клінічну картину хвороби.
Відрізнити цей вид апендициту від правобічної ниркової коліки допомагають в діагностично більш легких випадках особливості больового синдрому, а в більш важких випадках - урологічне дослідження хворого.
Болі при нирковій коліці в більшості випадків переймоподібні. Вони раптово починаються і так само раптово закінчуються. Слід, однак, мати на увазі, що болі, які виходять із сечоводу, рідко бувають переймоподібним (Jones, 1974). Вони, як і болю при апендициті, можуть бути постійними. Характерна іррадіація цих болів в пахову область, в яєчко або в піхву. Іноді відзначається іррадіація болів в клубову область. Напади болю часто супроводжуються нудотою і блювотою. Під час нападу ниркової коліки хворий активно переміщається в ліжку, чого не спостерігається при апендициті. У сечі, зібраної під час кольки, виявляються гематурія і приблизно в 80% випадків - оксалурия. Під час нападу коліки іноді розвивається анурія. Якщо сеча інфікована, то затримка її супроводжується лихоманкою і повторним ознобом.
У діагностично важких випадках рекомендується вдаватися до екскреторної урографії або хромоцистоскопии. При нирковій коліці функція ураженої нирки або різко пригнічена, або не визначається. У подібних випадках рентгенівські знімки нирок повторюють через кожні 1-3 год протягом доби. Незважаючи на анурію, на ураженій стороні поступово виявляється нефрограмма і відбувається контрастування миски та сечоводу.
Таким чином, нефрограмма з наступною появою пієлограма дозволяє поставити діагноз ниркової коліки з блокадою відтоку сечі. Новокаїнова блокада сім`яного канатика іноді помітно зменшує болю при нирковій коліці і неефективна при апендициті.

Відео: Хвороби людини. Пневматоз і різна довжина ніг, біль в животі. палац здоров`я

ІНШІ ХВОРОБИ

Болі в животі іноді виявляються першим клінічним проявом туберкульозу або пухлини хребців. Строго локалізована болючість над ураженим хребцем з`являється задовго до розвитку деформації хребетного стовпа. Рентгенографія хребта є самим надійним методом діагностики цих хвороб і пов`язаних з ними болю в животі.
Гострі болі в животі іноді виявляються домінуючою ознакою спинний сухотки. Типові шлункові кризи у деяких хворих змінюються з часом дифузними болями в животі. Найчастіше ці болі локалізуються в області пупка. Важкі болю і повторна блювота тривають зазвичай по кілька днів. Для того щоб не пропустити справжню причину цих болів і не піддавати хворого непотрібною операції, рекомендується у кожного хворого з`ясовувати наявність характерних стріляючих болів, перевіряти стан зіничних і сухожильних рефлексів і виробляти реакцію Вассермана.
Важкі переймоподібні болі в животі спостерігаються при отруєнні свинцем. Болі в животі виявляються іноді головною скаргою цих хворих. При більш детальному дослідженні вдається отримати відомості про запорах, про підвищений артеріальний тиск, виявити ознаки свинцевого поліневриту, при якому раніше вражаються розгиначі кистей і пальців рук. У крові цих хворих виявляється анемія і збільшується число сидеробластов. При легких отруєннях у хворих відзначаються ознаки астенічного синдрому. У більш важких випадках розвиваються психози і епілептиформні припадки.
Болі в животі можуть бути викликані аневризмою черевної аорти, яка майже завжди розташовується дистальніше місця відходження ниркових артерій. Болі викликаються або роздратуванням окістя хребців, прилеглих до зростаючої аневризмі, або роздратуванням корінців спинномозкових нервів. Одночасно з болями в животі відзначаються болі в попереку. У спостерігалися нами випадках хронічні аневризми черевної аорти містили в собі пристінкові тромби. Деякі з них промацували у вигляді щільних округлих нерухомих і непульсірующей пухлин. Стінки їх на рентгенівських знімках виявлялися звапнінням.
Розрив аневризми відбувається зазвичай в кілька етапів. У типових випадках у хворого з безсимптомно протікала аневризмою з`являються болі. Протягом більш-менш тривалого часу вони залишаються помірними. За кілька днів або тижнів до розриву у хворого відзначається наростання болю в животі і в попереку або в крижах. Вони іррадіюють в пах і нижні кінцівки. З кожним днем посилюючись, ці болі стають нестерпними. Потім вони несподівано припиняються або різко слабшають в інтенсивності. Можливо, це пов`язано з тимчасовим припиненням кровотечі через стінку аорти. Остаточний розрив аортальної стінки відбувається пізніше і виявляється причиною раптової смерті хворого від ретроперитонеального кровотечі. Хвилеподібний посилення і ослаблення болів в животі і попереку з характерною іррадіацією в пах і нижні кінцівки нагадує ниркову кольку. Правильний діагноз може бути поставлений в періоді загрозливого розриву. На рентгенівських знімках черевної порожнини під час розпочатого вже кровотечі може бути виявлено зникнення тіні попереково-клубової м`язи. Своєчасний діагноз може бути поставлений тільки за результатами аортографии, яку і рекомендується проводити в кожному випадку болю в животі неясного походження.

додаток VI - I ПРИЧИНИ ГОСТРИХ БОЛЕЙ в животі

1. Хвороби легенів і плеври.
2. Хвороби серця.
Абдомінальний синдром при інфаркті міокарда. Гостра правошлуночкова недостатність. Гострий перикардит.
3. Печінкова колька і гострий холецистит.
4. Гострий панкреатит.
5. Масивний некроз печінки.
6. Гострий гастрит і гострий ентерит.
7. Черевна жаба.
8. Гостра порфірія.
9. Хвороба Крона.
10. Гострий мезаденит і гострий ілеїт.
11. Періодична хвороба.
12. Геморагічний васкуліт.
13. Гострий діабетичний живіт.
14. Ниркова колька.
15. Інші хвороби.
Туберкульоз або пухлина хребців. Спинна сухотка. Свинцеве отруєння. Аневризма черевної аорти.