Діарея при хвороби крона - діарея

хворобою Крона називається хронічне гранульоматозне запалення, яке найчастіше зустрічається в тонкій кишці, але може вражати будь-який відділ шлунково-кишкового тракту від стравоходу до прямої кишки. Запалення охоплює всі шари кишкової стінки, поширюється на брижі і регіонарні лімфатичні вузли. Характерно чергування уражених ділянок кишки зі здоровими.
Спочатку Crohn назвав хворобу термінальним ілеїт. Відповідно до положень міжнародного конгресу гастроентерологів в Празі (1968) ми опишемо диференційний діагноз діареї при сегментарному ентериті (хвороба Крона, що протікає з ураженням тонкої кишки) і при гранулематозному коліті (хвороба Крона, що протікає з ураженням ободової кишки).
Хвороба Крона характеризується прогресуючим перебігом з періодичною зміною загострень і ремісій. У легких випадках хворий може протягом багатьох років вести нормальний спосіб: життя, в більш важких випадках він через кілька років стає непрацездатним через що розвиваються ускладнень. У 80-90% випадків хвороба починається непомітно, і проходить близько 1 / 2-3 років перш ніж буде поставлений правильний діагноз. Хвороба Крона з гострим початком найчастіше приймається спочатку за апендицит або ілеус. Справжня причина гострого живота з`ясовується тільки після операції.
Терапевт найчастіше зустрічається з тими випадками хвороби Крона, які починаються непомітно. Незначне здуття живота, періодичне посилення перистальтики кишечника, відходження незвичайно великої кількості газів і легка діарея часто виявляються найбільш ранніми ознаками хвороби. Коли ця короткочасна діарея виникає після прийому більшого, ніж звичайно, кількості їжі, її приймають за харчове отруєння, а коли вона зустрічається в поєднанні з лихоманкою - за «кишкову форму грипу». У більшості випадків ця легка діарея через кілька днів припиняється, але іноді на її тлі з`являються гострі болі в животі, і у хворого розвивається картина ілеусу або гострого апендициту.
Діарея і болі в животі є зазвичай найбільш ранніми і найбільш постійними ознаками хвороби Крона. У типових випадках цієї хвороби вони зустрічаються одночасно, але на початку її вони можуть спостерігатися незалежно один від одного. За даними Kyle (1972), діарея з`являється раніше больового синдрому приблизно в 20% випадків регіонарного ентериту і виявляється першою ознакою більш ніж половини випадків гранулематозного коліту.
Діарея і болі в животі при більш-менш тривалому існуванні призводять до схуднення хворого. Відволікаючись від механізмів розвитку кахексії і зосереджуючи увагу на діагностиці, можна сказати, що у всіх клінічно виражених випадках хвороби Крона постійно зустрічаються болі в животі, діарея і схуднення.
Діарея при хворобі Крона розвивається, як правило, поступово. Частота і обсяг стільця залежать від локалізації запалення. Якщо хворий строго дотримується дієти, частота стільця при регіонарному ентериті досягає 2-4 разів за добу, а при гранулематозному коліті - 3-10 раз за добу. Кал має м`яку або напіврідку консистенцію. Після порушення дієти кал стає рідким. Водна діарея при ураженні невеликого сегмента тонкої кишки або ободової кишки спостерігається надзвичайно рідко. Зазвичай вона виникає під впливом стресових ситуацій або грубих порушень дієти. При дифузних еюноілеітах водна діарея зустрічається значно частіше, ніж при сегментарних.
Ознаки недостатності всмоктування вітамінів, електролітів зустрічаються при хворобі Крона вельми рідко, зазвичай лише при дифузних ураженнях тонкої кишки і завжди в поєднанні з стеаторея. Стілець в подібних випадках стає смердючим. Завдяки великому вмісту жиру і бульбашок газу він набуває сіро-глинистий колір і має тенденцію плавати на воді. На відміну від стільця при виразковий коліт стілець при хворобі Крона не містить ні крові, ні гною. При гранулематознои коліті в ньому може міститися невелика кількість слизу. Тенезми при регіонарному ентериті невідомі, при гранулематозному коліті вони можуть спостерігатися при ураженні прямої кишки.

У ранніх стадіях хвороби діарея може зникати на короткий час під впливом дієти, в деяких випадках хвороби вона стає постійною. Нерідко спостерігаються нічні позиви до дефекації. Діарея, безумовно, відноситься до числа головних діагностичних ознак хвороби Крона, але все ж трапляються випадки, коли хвороба протікає без порушення функції кишечника. Дані старих авторів про частоту діареї при хворобі Крона представляються недостатньо переконливими, так як в минулому враховувалася тільки загальна частота цієї ознаки. Автори останнього часу (Kyle, 1972- Donaldson, 1973- Meyer, Sleisenger, 1973) повідомляють, що діарея при гранулематозному коліті зустрічається значно частіше, ніж при регіонарному ентериті.
За зведеними статистикам різних авторів, біль зустрічається в 67-100% випадків хвороби Крона (Krause et. Al., 1971). Часта вона виявляється першим і протягом деякого часу єдиним проявом цієї хвороби. У ранніх стадіях хвороби біль найчастіше локалізується в області пупка, що відповідає більш частою локалізації запального процесу в дистальному відділі клубової кишки.
Біль може бути помірною або слабкою. Вона з`являється або посилюється після прийому їжі одночасно з посиленням перистальтики. Згодом біль втрачає переймоподібний характер в стає постійною. У цьому більш пізньому періоді хвороби больовий синдром складається ніби з двох компонентів. Відразу ж після їжі виникають переймоподібні болі, які пізніше стають постійними. Виникнення постійних болів пов`язують з поширенням запального процесу на брижі і з утворенням спайок з сусідніми органами.
Якщо запальний процес локалізується в дванадцятипалій кишці, біль відчувається в епігастрії та в правому верхньому квадранті живота. Нерідко вона приймається за біль при холециститі. При локалізації запального процесу в порожній кишці болю відчуваються в періумбілікальной області або в лівому верхньому квадранті живота. Поразка самих дистальних частин клубової кишки викликає болі в правому нижньому квадранті живота, де їх часто приймають за болі, викликані хронічним апендицитом або туберкульоз кишки. Болі в крижах можуть бути пов`язані або з спондилоартритом, який іноді виявляється єдиним і ранньою ознакою хвороби Крона, або з переходом запального процесу на брижі ободової кишки.
Освіта спайок з сусідніми органами призводить до залучення їх в запальний процес, до утворення внутрішніх і зовнішніх фістул, до перфорації кишкової стінки. У подібних випадках відзначаються тривала лихоманка і лейкоцитоз. Особливо часто зустрічаються періанальні і параректальні фістули і абсцеси. Справжня причина цих ускладнень з`ясовується тільки після тривалого і ретельного обстеження хворого зі зверненням особливої уваги на його вік і на клінічну картину ранніх стадій хвороби.
Жінки іноді тривалий час стійко переносять діарею, не пред`являючи скарг лікаря. Тому в кожній випадку болю в животі слід розпитувати про вираженість діареї - другого головної ознаки хвороби Крона.
Більш-менш значне схуднення зустрічається в 50- 75% випадків хвороби Крона. В основі його лежить анорексія, великі втрати білка з калом, недостатність всмоктування харчових речовин. При огляді цих хворих часто відзначаються набряки нижніх кінцівок, які раніше виявляються на тильній поверхні стоп, а пізніше поширюються на підшкірну клітковину гомілок, стегон, попереку. У деяких випадках ми спостерігали утворення асциту. При загостренні запального процесу з`являються артралгії, товщають кінцеві фаланги пальців, а нігті набувають форму годинних стекол.
У всіх випадках, коли передбачається діагноз хвороби Крона, необхідно провести рентгенологічне дослідження. Його рекомендують починати з барієвої клізми, яка дозволяє побачити звуження ободової кишки, їх протяжність, рефлюкс барію в термінальний відрізок клубової кишки. Ілеоцекальний рефлюкс виявляється приблизно у половини здорових. Після бариевой клізми приступають до дослідження тонкої кишки за допомогою перорального призначення барієвої суспензії .. Через значній інфільтрації стінки і брижі клубова кишка стає малорухомої при пальпації, просвіт її звужується, внутрішня поверхня стає нерівною, а на зовнішній поверхні виявляються шиловидні виступи. У міру рубцювання виразок на внутрішній поверхні просвіт її все більш Стенозуючий. Відрізок кишки, розташований проксимальніше стенозу, розширюється, і діаметр його досягає 2,5-3 см.
Хвороба Крона в 80% випадків протікає з ураженням клубової кишки. Супутня, зазвичай не різко виражена, деформація сліпої кишки виявляється у кожного третього хворого. Віддалені стенози тонкої кишки, зазвичай незначні по протяжності, зустрічаються приблизно в 10% випадків хвороби.
В останні роки інтенсивно вивчається хвороба Крона з ураженням ободової кишки. Гістологічна картина гранулематозного коліту принципово не відрізняється від картини илеита. Набряк підслизової при цій хворобі закінчується її виразкою. Рубцювання виразок призводить до стенозу просвіту кишки. Поширення процесу на серозну оболонку і брижі супроводжується утворенням в них дрібних абсцесів і крипт, які виявляються по шиловидним виступам на зовнішній поверхні кишки.

Характерним вважається одночасне ураження термінального відділу клубової і одного або двох ділянок ободової кишки. Сліпа кишка і висхідна частина ободової уражаються приблизно так само часто, як і пряма кишка і дистальна частина сигмовидної. Освіта фістул при гранулематозному коліті зустрічається так само часто, як і при регіонарному ентериті.
Ректоскопія дозволяє побачити запалену і отечную слизову оболонку, на поверхні якої можуть бути окремі виразки зі слизових або гнійними виділеннями. Стінки кишки ригідні, просвіт її місцями звужений. У багатьох хворих виявляються фісури і фістули навколо анального отвору. В біоптатах прямої кишки особливо велике діагностичне значення надається різко вираженою запальної інфільтрації підслизового шару при порівняно интактной слизовій оболонці. Іноді виявляються гранульоми, що складаються з епітеліоїдних клітин, серед яких можуть розташовуватися гігантські клітини.
Вказані характерні ознаки вдається виявити тільки в половині випадків гранулематозного коліту.
Аспіраційна біопсія тонкої кишки часто виявляється безуспішною, оскільки худа кишка при хворобі Крона уражається дуже рідко. Біоптати з дистального відділу клубової кишки можуть бути отримані як методом аспіраційної біопсії, так і з застосуванням колоноскопа.
Клінічна картина хвороби Крона вельми різноманітна, тому її нерідко приймають за інші хвороби шлунково-кишкового тракту. Особливо часто її доводиться відрізняти від виразкового коліту, туберкульозного ілеотіфліта і хронічного ентериту.