Фізикальне обстеження - гінекомастія

Огляд молочних залоз у хворого з гинекомастией повинен проводитися особливо ретельно, щоб виключити можливість супутньої злоякісної пухлини. Ознаки раку грудної залози описані вище.

Під час фізикального дослідження важливо оцінити зростання і статура хворого. При огляді мошонки слід звернути увагу на можливу відсутність яєчок, їх атрофію, одностороннє збільшення, неопущеніе або наявність пухлини. У хворого може виявлятися зменшення і ущільнення яєчок. При дослідженні органів черевної порожнини необхідно визначити розміри печінки і спробувати виявити об`ємні утворення, які можуть бути представлені пухлиною надниркових залоз або інших органів. На закінчення слід встановити, чи немає ознак системних захворювань або ендокринних порушень.

Патофізіческіе аспекти гінекомастії

У табл. вище наводяться різноманітні причини гінекомастії.
У здорових дорослих чоловіків естрогени і андрогени секретуються в співвідношенні 1: 100 на відміну від дорослих жінок, у яких це співвідношення становить приблизно 1:10. Таким чином, очевидно, що баланс естрогенів і андрогенів визначає розвиток молочних залоз. Будь-яке захворювання, при якому у чоловіка підвищується реальне співвідношення естрогенів і андрогенів (наприклад, стани, що супроводжуються зниженням, синтезу тестостерону, підвищенням синтезу естрогенів або поєднанням цих ознак) або ж змінюється вдруге (наприклад, за рахунок підвищення зв`язування тестостерону білками плазми або ж зменшення спорідненості до тестостерону рецепторів органів-мішеней), може призвести до гінекомастії. Величина цього фізіологічного співвідношення дуже важлива, так як вона пояснює більшість випадків гінекомастії. Виявлено, що пролактин, як це не дивно, не бере або бере участь незначно в. механізми збільшення молочних залоз у чоловіків.

фізіологічна гінекомастія

Гінекомастія часто спостерігається протягом трьох періодів нормального фізіологічного розвитку: у новонароджених, в юності і в старості.
У новонароджених нерідко пальпуються молочні залози, збільшені за рахунок стимулюючого впливу естрогенів плаценти, які зменшуються до норми протягом декількох тижнів. Завжди доцільно повідомляти про це батькам дитини.

При обстеженні 2369 здорових юнаків Nydick і співавт. виявили гинекомастию в 38,7% випадків, при цьому найвища частота (64,6%) спостерігалася у віці чотирнадцяти років. У молодих людей може відзначатися як одностороннє, так і двостороннє збільшення молочних залоз, що іноді супроводжується болем. Регресія, як правило, відбувається не пізніше 2 років після появи гінекомастії. Фахівці пояснюють цей феномен тим, що секреція естрогенів яєчками досягає рівня секреції дорослого чоловіка раніше, ніж секреція тестостерону, тим самим викликаючи тимчасове порушення співвідношення естрогени: андрогени.

Фізіологічна гінекомастія часто супроводжує похилого віку. У багатьох літніх чоловіків наявність відносного надлишку естрогенів пояснюється зниженою секрецією тестостерону, однак гінекомастія в старості може викликатися і більш серйозними причинами. Поступове ожиріння у літніх людей також може підвищувати синтез естрогенів на периферії андрогенів.

Гінекомастія препубертатного віку

Якщо у жінок передчасне збільшення молочних залоз може мати фізіологічні причини, гінекомастія в препубертатний період у чоловіків може бути пов`язані з дуже серйозними захворюваннями. На щастя, гінекомастія в цьому віці зустрічається надзвичайно рідко.

При постановці діагнозу необхідно перш за все встановити, чи не відчуває хворий впливу екзогенних естрогенів. Випадковий прийом естрогенів або вживання кремів, що містять естрогени, можуть викликати гінекомастію. Відомий випадок «епідемії» гінекомастії в одній з італійських шкіл внаслідок вживання м`яса, забрудненого домішками естрогенів. Ряд інших ліків також може викликати гінекомастію в цій віковій групі (див. Табл. На другий стор.).

У підлітків в препубертатний період гінекомастія може бути пов`язана з різними новоутвореннями. Пухлини інтерстиціальних клітин яєчок можуть викликати підвищення секреції тестостерону або естрадіолу. Надмірна секреція тестостерону викликає гінекомастію за рахунок механізму периферичного перетворення андрогенів в естрогени. Ще одна пухлина, а саме гонадотропінсекретірующая пухлина, локалізована або в яєчках, або поза ними, здатна секретувати великі кількості ЧХГ, який в свою чергу стимулює нормальні клітини Лейдіга в яєчках, початківці надлишково виділяти естрадіол. Рідше зустрічається фемінізується пухлина наднирників, яка викликає гиперсекрецию попередників естрогенів і помітне підвищення співвідношення естрогени: андрогени- у таких хворих при пальпації черевної порожнини часто виявляється новоутворення. У препубертатний період у хворих гинекомастией може також спостерігатися гіперплазія кори надниркових залоз.
І, нарешті, існують деякі місцеві захворювання грудної клітки, які в цій віковій групі нагадують гинекомастию. Так звана псевдогінекомастія описана при пухлинах молочних залоз, гемангиомах і нейрофіброматозі.

Системні захворювання і гінекомастія

Гінекомастія нерідко буває проявом гіпертиреозу, ниркової недостатності і цирозу печінки. Вона також спостерігається у хворих в період одужання після голодування і при параплегії.

гіпертиреоз. Підвищення рівня глобуліну, що зв`язує статеві гормони (ГЗСГ) у хворих на гіпертиреоз, викликає підвищення рівня естрадіолу і тестостерону в плазмі. Виборче зв`язування тестостерону ГЗСГ може бути тим механізмом, який зумовлює підвищення рівня вільного естрадіолу при гіпертиреозі. При цьому рівень вільного тестостерону, однак, залишається нормальним, що веде до підвищення співвідношення естрогени: андрогени на рівні клітин. Можливо, цьому сприяє збільшення швидкості перетворення андрогенів в естрогени на периферії.

Ниркова недостатність. Дисфункція яєчок при уремії веде до порушення сперматогенезу і до зниження секреції тестостерону. Це стан гіпогонадизму є найбільш імовірною причиною гінекомастії при нирковій недостатності. Часто спостерігається також підвищення вмісту гонадотропінів гіпофіза, що пояснюється зниженим нирковим кліренсом, а також відсутністю пригнічення тестостероном за механізмом зворотного зв`язку. Підвищений вміст ЛГ може стимулювати залишилися в яєчках клітини Лейдіга, які надмірно секретують естрадіол, таким чином викликаючи подальше підвищення співвідношення естрогени: андрогени.

Цироз печінки. Як і в разі ниркової недостатності, розвиток стану гипогонадизма може виявитися основною причиною гінекомастії, що спостерігається при алкогольних ураженнях печінки. Прийнято вважати, що механізм збільшення молочних залоз заснований або на прямому токсичному впливі алкоголю на яєчка, або на змінах в системі гіпоталамус - гіпофіз. До того ж дисфункція печінки може вести до зниженою екстракції такого попередника естрогенів як андростендион і відповідно до надмірної продукції естрогенів на периферії. Підвищення ГЗСГ при цирозі печінки (можливо, за рахунок безпосереднього впливу підвищеного рівня естрогенів) може привести до ще більшого зниження рівня вільного тестостерону.

Феномен відновного періоду після голодування. Механізми, що лежать в основі гінекомастії при виснаженні, не до кінця вивчені, але відомо, що голодування може викликати порушення в системі гіпоталамус - гіпофіз, що нагадують препубертатний стан. Відновлення після виснаження нормалізує функцію гіпоталамо-гіпофізарної системи і викликає гінекомастію, подібну гінекомастії в період статевого дозрівання. Цей стан називають «повторним статевим дозріванням», воно може спостерігатися при одужанні після тривалої хвороби.

Параплегія. Причини гінекомастії при параплегії неясні. У період відновлення після ушкодження спинного мозку може діяти механізм, аналогічний тому, який має місце в період відновлення після голодування. Також відзначається зниження функції яєчок, що викликано підвищенням температури статевих залоз в результаті порушення їх іннервації з поперекових симпатичних гангліїв.

Порушення синтезу або дії тестостерону

Як уже згадувалося, будь-яке порушення, що веде до стану гипогонадизма, може викликати гінекомастію. Стани, що супроводжуються дисфункцією яєчок, можуть вести до відсутності або зниження синтезу тестостерону. До таких станів належить орхіт, ускладнили захворювання свинкою, вроджений анорхізм, неопущеннимі яєчка і лепра. Особливий інтерес представляє синдром Клайнфелтера, який досить часто (зустрічається серед чоловічого населення і однією з характерних рис якого є гінекомастія. До симптомів цього синдрому відносяться
невеликі щільні яєчка, азооспермія і характерний каріотип 47XXY.

Гінекомастія може розвинутися і як наслідок зниження дії тестостерону на тканини-мішені. Відсутність або зменшення числа рецепторів андрогенів, як, наприклад, при синдромі тестакулярной фемінізації веде до переважанню дії естрогенів на клітинному рівні.

Захворювання, які проявляються підвищеною секрецією естрогенів

Фемінізірующіе пухлини надниркових залоз зустрічаються рідко, але вони часто бувають злоякісними. Вони викликають надлишкову секрецію попередників естрогенів і можуть бути виявлені по підвищенню рівня 17-кетостероїдів в сечі. Гінекомастія може також бути результатом пухлин статевих клітин, які звільняють ЧХГ, тим самим стимулюючи надлишкову секрецію естрадіолу яєчками. Гінекомастія може бути викликана і деякими іншими ектопічними джерелами ЧХГ, такими як пухлини легких- їх можна виявити завдяки підвищенню рівня ЧХГ в сечі або, частіше, в плазмі.
І, нарешті, в разі, якщо функціонують тканини яєчників виділяють естрогени в кількості, достатній для фемінізації, причиною гінекомастії може виявитися істинний гермафродитизм.

Лікарські засоби та гінекомастія

У табл. вище перераховуються лікарські препарати, які можуть сприяти появі гінекомастії. У недавньому дослідженні Carlson виявлено, що 62% хворих з гинекомастией брали один або кілька лікарських препаратів, які, мабуть, можуть викликати збільшення молочних залоз.

У деяких випадках гінекомастії, зумовленої прийомом лікарських препаратів, діють певні гормональні механізми. Так, дія спіронолактону, яке прийнято вважати частою причиною гінекомастії, проявляється в блокуванні рецепторів андрогенів. Висловлено подібне припущення, що дія циметидину полягає в конкурентному зв`язуванні з рецепторами андрогенів. Хіміотерапевтичні препарати протипухлинної дії (наприклад, миелосан) можуть викликати гінекомастію за рахунок пошкодження яєчок і, як результат, зниження рівня тестостерону. Можливо, марихуана також володіє гормональним дією-вважається, що є певна схожість між активним інгредієнтом марихуани тетрагідроканабінол (ТГК) і естрадіолом.