Анамнез і причини болю в грудній клітці - болі в грудній клітці атипові

Як і при більшості станів, що викликають хронічний біль, диференційний діагноз нетиповою болю в грудній клітці залежить від детального і акуратно зібраного анамнезу. Оскільки біль, що викликає підозру на стенокардію, але нехарактерна для неї, буває обумовлена Некардіогенний станами щонайменше в 50% випадків, дуже важливо пам`ятати, що Некардіогенний причину болю можуть допомогти виявити особливості анамнезу.

Поразки кістково-м`язової системи

До поразок кістково-м`язової системи відносяться поразки реберно-хрящових і грудинно-хрящових з`єднань, зв`язок і м`язів передньої грудної стінки, сумки плечового суглоба, остеоартрит грудного відділу хребта, ураження шийних міжхребцевих дисків і плечового сплетення.

Класичне поразки реберно-хрящових і грудинно-хрящових з`єднань, синдром Титце характеризуються припухлістю, почервонінням і підвищенням температури суглобових з`єднань передньої грудної стінки. Однак такі помітні об`єктивні симптоми виявляються тільки при вираженому захворюванні, і їх відсутність не дозволяє виключити діагноз. Діагноз підтверджується наявністю в анамнезі легкої травми, незвичній або незвично важкої фізичної навантаження. Біль може провокуватися рухами грудної клітини, нерідко хворі скаржаться на хворобливість, а також гостру або колючий біль в грудях, який посилюється після закінчення фізичних вправ. Подібний анамнез зазвичай відзначається у хворих з ураженнями зв`язок та м`язів. Зазвичай гострі, кинджальним болі, обумовлені даними ураженнями, мають швидкоплинний, блискавичний характер. Для порівняння при синдромі Титце тупий біль, дуже часто супроводжує фізичні вправи, може тривати протягом декількох годин і зазвичай проходить після прийому жарознижуючих протизапальних препаратів або анальгетиків.

Для важких поразок кістково-м`язової системи, наприклад, розрив м`яза, зазвичай характерно раптова поява болю. Для більшості ж випадків болю в грудній клітці, обумовленої ураженням кістково-м`язової системи, характерно гострий початок, захоплююче кілька днів або тижнів, і причому нерідко хворі відзначають подібні епізоди дискомфорту раніше.
Досить часто причиною кістково-м`язового больового синдрому є судоми міжреберних м`язів, що нагадують болю при м`язових судомах, які у багатьох пацієнтів з`являються вночі під час кашлю та пов`язані з напругою м`язів.

Нерідко хворі скаржаться на відчуття хворобливості, часто їх турбує неможливість провести глибокий вдох- останній симптом можна сплутати з відчуттям стиснення або тиску при стенокардії. Однак, як і при інших причинах підгострого кістково-м`язового больового синдрому, і на відміну від стенокардії судоми міжреберних м`язів відзначаються під час відпочинку, особливо коли хворий лежить в ліжку, намагаючись заснути.

Слід пам`ятати одну важливу особливість - зазвичай стенокардія з`являється під час фізичного навантаження і нерідко це змушує хворого перервати або зменшити її. Болі в грудній клітці, викликані поразкою кістково-м`язової системи, навпаки, частіше відзначаються в період відпочинку і хворий може не звернути на них уваги, як, наприклад, під час виконання цікавої роботи.
У багатьох випадках болю за своїм походженням можуть бути обумовлені роздратуванням плеври і провокуватися під час рухів тулуба або грудної клітки. Ці ознаки зовсім не характерні для стенокардії. Болі в плечі або ключиці, иррадиирующие в грудину, можуть виникати при запаленні субакроміальной суглобової сумки, сухожилля надостной м`язи або, рідше, сухожилля дельтоподібного м`язи. При цьому болі мають подібні з іншими ураженнями кістково-м`язової системи характерні ознаки.

неврологічні захворювання

Біль у грудній клітці може бути проявом артриту або розриву міжхребцевого диска шийного відділу хребта. Однак в більшості випадків при цьому біль локалізується в області шиї і іноді в плечі.

Відео: Занятіе2 2 Остеохондроз лікування! Причини виникнення остеохондрозу. low back pain treatment!

захворювання легенів

Відмінною особливістю болю в грудній клітці при захворюваннях легенів є їх плевральное походження. Біль при спонтанному пневмотораксі зазвичай з`являється раптово і пов`язана з подразненням плеври. Біль у грудній клітці, що супроводжує багато вірусні захворювання, особливо викликані вірусом Коксакі В, також обумовлена плевритом. Зазвичай у таких хворих вдається виявити поточний або тільки що дозволив інфекційне захворювання верхніх дихальних шляхів. Трахеобронхіт, який може проявлятися болями в грудній клітці внаслідок місцевого подразнення або болю в м`язах при виснажливої кашлі, зазвичай легко відрізнити від стенокардії.

Крім того, характерною рисою болю при захворюваннях легенів є недавнє початок. Для порівняння при детальному опитуванні багато хворих на стенокардію, навіть при першому зверненні до лікаря, відзначають попередні епізоди болю, які були менш інтенсивні або з`являлися при більш важкому фізичному навантаженні.

Захворювання органів шлунково-кишкового тракту

Хоча класичну біль при захворюваннях органів шлунково-кишкового тракту зазвичай легко відрізнити від класичної стенокардії, нетипові прояви порушень в цих системах можуть бути дуже схожі. Печіння за грудиною характерно для діафрагмальної грижі, подібні відчуття в епігастральній ділянці - для виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Однак дуже рідко хворі на стенокардію теж описують біль як відчуття печіння або диспепсію. Негайне поліпшення стану після прийому антацидних препаратів характерно для болів, пов`язаних з підвищеною кислотністю шлункового соку, проте спонтанне зникнення болю, зумовленої стенокардією, може збігтися у часі з прийомом цих лікарських засобів. Отже, необхідно переконатися, що біль зник в результаті безпосереднього ефекту антацидних препаратів, а не самостійно. На щастя, багато хворих з симптомами, викликаними підвищеною кислотністю, мають тривалий анамнез подібних скарг і нетиповий для ішемічної хвороби серця вік початку захворювання.

Холецистит теж іноді може проявлятися болями в епігастральній ділянці або за грудиною. При цьому в більшій мірі виражена хворобливість, ніж відчуття печіння, яка виникає через годину або більше після прийому їжі. Іноді гострий холецистит виключно важко відрізнити від інфаркту міокарда. Для того щоб відрізнити біль при хронічному холециститі, досить встановити, що вона з`являється після їжі, а не після фізичного навантаження. Фактично зв`язок болю з фізичною активністю є основною ознакою, що дозволяє відрізнити скарги при захворюваннях шлунково-кишкового тракту від таких при хворобах серця. Відчуття дискомфорту при виразковій хворобі або діафрагмальної грижі може провокуватися прийомом аспірину, алкоголем або певної їжею і проходити після дотримання дієти, що щадить або використання антацидних препаратів. Біль при діафрагмальної грижі найбільш виражена в горизонтальному положенні або вранці, коли хворий прокидається. Симптоми виразкової хвороби більшою мірою виявляються рано вранці, коли шлунок порожній, але секреція триває, ніж під час неспання, коли рівень шлункової секреції знижений. Болі, зумовлені патологією шлунково-кишкового тракту, ніколи не виникають при фізичному навантаженні, за винятком випадків стравохідних болів, що виникають на тлі фізичної активності, що збільшує внутрішньочеревний тиск і значно підвищує занедбаність вмісту шлунку в стравохід (стравохідний рефлюкс).

Незважаючи на те що з`ясування взаємозв`язку болю з прийомом їжі і фізичним навантаженням досить для диференціальної діагностики, складності все ж виникають. По-перше, як зазначалося раніше, гостру, інтенсивний біль при патології шлунково-кишкового тракту, що виникає в спокої, іноді дуже важко відрізнити від болю при гострому інфаркті міокарда, оскільки гострий інфаркт міокарда може бути першим клінічним проявом ішемічної хвороби серця. По-друге, у деяких хворих стенокардія може провокуватися частим прийомом їжі і в цьому випадку біль буває важко відрізнити від болю при холециститі, а також при діафрагмальної грижі або виразкової хвороби, особливо якщо хворі не виконували навантаження, достатній, щоб викликати напад стенокардії. Слід підкреслити, що стенокардія, спровокована рясним прийомом їжі, зазвичай протікає так само важко, як стенокардія, викликана фізичним навантаженням у хворих, які ведуть активний спосіб життя. Однак у дуже ослаблених пацієнтів реакція серцево-судинної системи на прийом великої кількості їжі може збільшувати навантаження на міокард більшою мірою, ніж всі види фізичного навантаження протягом доби.

Відео: Фіксована грижа стравохідного отвору діафрагми

Дуже важливо пам`ятати, що біль при діафрагмальної грижі має дві форми. По-перше, класичне відчуття печіння за грудиною, пов`язане з стравохідним рефлюксом і роздратуванням слизової стравоходу кислим вмістом шлунку, зазвичай виникає в горизонтальному положенні. По-друге, виражений рефлюкс може іноді викликати спазм стравоходу і біль, якісно відрізнити від болю при ішемії міокарда. Крім того, спазм стравоходу може статися відразу після прийому нітрогліцерину, що також характерно для стенокардії. В даному випадку важливим моментом діагностики також є встановлення взаємозв`язку болю з фізичним навантаженням.

Захворювання серця, відмінні від ІХС

Симптоми ішемії міокарда, ідентичні стенокардії, можуть викликатися різними захворюваннями серця. Класичними прикладами є стеноз аортального клапана і ідіопатичний гіпертрофічний, стеноз. Болі, викликані цими двома станами, за характером не відрізняються від болю при ішемічній хворобі серця.

Відео: Лікування пневмонії, пухлини. Дія на клітини челов.mp4

З іншого боку, пролапс мітрального клапана зазвичай протікає з нетиповим відчуттям дискомфорту в грудях. Згідно з описами, болі при пролапсі мітрального клапана мають багато спільних рис з болями при ураженні костномишечной апарату і зазвичай виникають у молодих жінок астенічного статури.

Перикардит незалежно від того, чи викликаний він вірусною інфекцією, уремією, бактеріальною інфекцією або іншими причинами, може супроводжуватися різними больовими симптомами. Оскільки в перикарді власні больові рецептори або взагалі відсутні, або є в невеликій кількості, біль при перикардиті більшою мірою пов`язана із запаленням прилеглій парієтальної плеври. Отже, найчастіше біль при перикардиті має плевральное походження і пов`язана з дихальними рухами, особливо глибоким вдихом, або кашлем, багато в чому нагадуючи біль в грудній клітці при хворобах легенів. Зазвичай цей біль характеризують як гостру і колючу. Однак біль, пов`язаний з вираженим запаленням щодо нечутливого вісцерального листка перикарда або аферентних нервових волокон серця, іноді може являти собою типову кардиалгию, яку описують як постійний біль або хворобливість давить або стискає характеру. Вона має постійний характер, триває протягом декількох годин і не залежить від фізичного навантаження. У хворого з перикардитом вірусної природи протягом декількох тижнів до появи болю часто виявляються класичні ознаки вірусної інфекції. У хворих на системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит або уремией ретельно зібраний анамнез зазвичай дозволяє виявити інші ознаки системного захворювання.

Відео: Пневмонія - про найголовніше

До числа причин нетипових болів в грудній клітці слід віднести деякі незвичайні форми коронарної хвороби серця і перш за все стенокардію, яка з`являється вночі і позначається терміном «стенокардія спокою» або «постуральная стенокардія». Ця форма ішемічної хвороби серця зазвичай виникає приблизно через годину після прийняття хворим горизонтального положення і, ймовірно, пов`язана з перерозподілом крові і збільшенням венозного повернення до серця. Стенокардія спокою також може проявлятися ішеміческнмі болями в грудях, що виникають пізніше, під час сну, які провокуються реакцією симпатичної нервової системи під час REM фази сну.

Крім того, слід мати на увазі синдром спазму коронарних артерій з супутнім їх стенозом або без нього. Спазм коронарних артерій виникає в спокої, без попереднього збільшення частоти серцевих скорочень і артеріального тиску, і проявляється болем, типовою для стенокардії. Хворі, у яких проявляється спазм на тлі атеросклеротичних змін судин, - це, як правило, чоловіки у віці 50 років і старше, в той час як спазм більш-менш незмінених коронарних артерій типовий для молодих жінок.