Болі в грудях, діагностика

Болі в ГРУДИ

ХРОНИЧЕСКИЕ (повторюю) БОЛЮ

Тривалі або вперто повторювані болі в грудях зустрічаються настільки часто, що страждають ними звертаються до лікаря нерідко тільки в зв`язку з їх жорстокістю. Короткочасні больові напади є домінуючим і нерідко єдиним симптомом стенокардії. Коли ці напади виникають рідко, хворий зберігає працездатність, їх почастішання створює картину передінфарктний стан і вимагає госпіталізації хворого.

Для з`ясування причини больових відчуттів в грудях одного тільки клінічного дослідження, як правило, недостатньо. Але як би не були мізерні результати першого клінічного дослідження, все ж на підставі їх завжди вдається сформулювати попередній діагноз і скласти програму подальшої діагностичної роботи, проходження якої помітно скоротить тривалість пошуків причини болю. Негативні результати одноразового дослідження не повинні бентежити лікаря. Вони досить часто зустрічаються при стенокардії, раку бронха і багатьох інших хворобах, діагноз яких нерідко вдається поставити тільки після більш-менш тривалого спостереження за їх перебігом.

Важливо пам`ятати, що болі в грудях у одного і того ж хворого можуть виникати під впливом не однієї, а двох і навіть більше причин. Наприклад, болі у грудях можуть бути наслідком одночасного існування коронарної недостатності і остеохондрозу шийного відділу хребетного стовпа. Психогенні болі можуть приєднуватися до будь-якої органічної хвороби органів грудної клітини. Про невротичних болях можна говорити тільки в тих випадках, коли результати тривалих спостережень дозволяють надійно виключити органічну природу страждання.

Прийнято розрізняти три типи больових відчуттів в грудях: болі, що виникають внаслідок подразнення периферичних нервов- болю, викликані роздратуванням задніх корінців спинномозкових нервів, і болю від роздратування вегетативних аферентних волокон, що проходять в складі симпатичних і блукаючого нервів. Поєднання цих болів з ознаками ураження кістково-м`язового апарату і органів, розташованих усередині грудної клітини, створюють характерні клінічні синдроми. Найпоширенішими з них є синдроми, що виникають при хворобах серця. Терапевта необхідно дізнаватися ці болі вже при расспросе хворого і вміти відрізняти їх від внесердечних болів (додаток V-1).

ХВОРОБИ ЛЕГЕНІВ І ПЛЕВРИ

Більшість людей знайоме з больовими відчуттями за грудиною при гострому трахеїті. Біль часто буває пекучої і завжди посилюється при кашлі. При залученні в запальний процес бронхів до Загрудінні болів приєднуються окологрудінная. Роздратування трахеї у її біфуркації і вище цього місця супроводжується появою болів в області грудино-ключичного зчленування і на передній поверхні шиї.
Вивчення характерних відчуттів, що виникають під час бронхоскопії, дозволило встановити, що біль при подразненні слизової оболонки бронхів проектується на гомолатеральнимі сторону грудної клітки. Аферентні волокна від трахеї і бронхів проходять в складі блукаючих нервів, про що свідчить зникнення больових відчуттів на стороні перерізаною нерва.
Слизова оболонка дрібних бронхів і легенева паренхіма, мабуть, не містять больових рецепторів, так як роздратування і припікання їх не викликають больових відчуттів. Пухлини, що походять з легеневих альвеол, навіть досягнувши значних розмірів, можуть все ще не викликати больових відчуттів. Прикладом цього може служити пухлина Панкоста, яка починає викликати болі тільки після того, як проросте плевру і призведе до здавлення симпатичного стовбура і плечового сплетення.
Пухлини, що походять з великих бронхів, протікають з болями, максимальна інтенсивність яких відповідає проекції пухлини на поверхню грудної клітки. Запалення легеневої паренхіми супроводжується болями тільки в тих випадках, коли в патологічний процес втягується париетальная плевра.
Аферентні волокна від больових рецепторів, розташованих в парієтальноїплеврі, йдуть в складі міжреберних нервів. Роздратування їх сприймається як біль, що виникає в шкірі грудної стінки. Вона носить колючий або ріжучий характер і, як будь-яка шкірна біль, чітко локалізується. Роздратування парієтальної плеври, що вистилає диафрагмальную поверхню легких, супроводжується виникненням болю в шкірних покривах верхній частині живота.
Плевральні болю часто зустрічаються при гострому фибринозном плевриті, який приєднується до багатьох запальним хвороб легенів. З особливим постійністю вони зустрічаються при плевропневмонія. Запальний процес при вогнищевих пневмоніях, поширюючись до периферії, нерідко досягає вісцеральної плеври і переходить на парієтальних плевру. Болі ці в більшості випадків помірні і ніколи не домінують в клінічній картині хвороби.
Болі в грудній стінці при інфарктілегені також пояснюються реактивним запаленням парієтальної плеври, яке виникає тільки в тих випадках, коли інфарцірованного тканину досягає вісцерального плеврального листка. болі при пневмоторакс часто бувають нестерпними, але іноді виявляються помірними і, подібно до інших плевральним болів, посилюються при кашлі і рухах. Іноді спонтанний пневмоторакс може виникнути навіть без болю.
бронхогенний рак і інші пухлини легені іноді протікають з тривалими безперервними болями в грудній клітці. Виникнення цього болю пов`язують з інфільтрацією парієтальної плеври пухлинної тканиною. Біль в подібних випадках втрачає зв`язок з актом дихання. Вона однаково відчувається і вдень, і вночі, і при затримці дихання, і при кашлі.
Постійні болі в грудній клітці є обов`язковою ознакою первинних пухлин плеври. Поразка самої плеври є, ймовірно, тільки однією з причин цих болів. Друга причина - інфільтрація пухлиною симпатичного стовбура, роздратуванням якого і пояснюється інтенсивність цих болів.
Інтенсивність больових відчуттів в грудній клітці при первинних запаленнях плеври різко змінюється від одного випадку до іншого. Часом ці болі бувають нестерпними, в інших випадках, наприклад при деяких колагенозах, хворий не пред`являє скарг, хоча при аускультації у нього визначається виразний шум тертя плеври. Правильна оцінка скарг на болі в грудній клітці і результатів фізичного дослідження дозволяє в подібних випадках уточнити діагноз основного страждання.

Хвороби органів середостіння

Больові відчуття, що виникають при ураженнях органів середостіння, відрізняються великою різноманітністю. гострі запальні захворювання перикарда, перфорація стравоходу і освіту пневмомедіастінума протікають з нестерпними болями. Інтенсивність болю при численних пухлинах середостіння визначається ступенем залучення в патологічний процес розташованих тут нервових структур: симпатичних стовбурів, задніх корінців спинного мозку, блукаючих і діафрагмальних нервів.
Багато пухлини середостіння і медіастиніту можуть протягом довгого часу протікати безсимптомно. Перші больові відчуття з`являються зазвичай в зв`язку з ускладненнями, наприклад у зв`язку з некрозом пухлини, з тиском її на сусідні органи. Спочатку з`являється тяжкість, як би почуття тиску за грудиною, до яких пізніше приєднуються кашель і задишка. При злоякісних пухлинах почуття тиску за грудиною незабаром змінюється болями, які відрізняються тривалістю. Інтенсивність болю визначається ступенем залучення до процесу прилеглих до пухлини органів. Тиск на хребет часто супроводжується появою болів корінцевого типу, а залучення стравоходу призводить до болів при ковтанні. Лихоманка зустрічається досить рідко. Пояснюється вона некрозом пухлини і супутнім йому, звичайно помірним, медіастинітом.
Хворобливість при ковтанні особливо гострою або гарячої їжі є постійним симптомом гострих і хронічних езофагітов. При виразковій хворобі стравоходу біль виникає не тільки при ковтанні, а й після відрижки. Поява болю після їжі характерно для великого дивертикулу стравоходу. Болі локалізуються за грудиною приблизно на рівні ураження стравоходу і іррадіюють в спину.
Загрудінні болю, іноді вельми інтенсивні, спостерігаються при кардіоспазме і раку стравоходу. Болііррадіюють в шию, верхню щелепу і спину. Іноді вони тривають всього лише кілька хвилин і вельми нагадують болю при стенокардії, іноді бувають тривалими, і тоді їх можна помилково прийняти за болю при інфаркті міокарда. Точно такі ж болі спостерігаються при пролапсі слизової оболонки шлунка в нижню частину стравоходу. Коли ці болі виникають під час їжі і супроводжуються дисфагією, їх неважко відрізнити від стенокардії. З`являючись спонтанно ночами незалежно від прийому їжі, вони нерідко приймаються за стенокардію спокою.
Часто повторювана біль за грудиною, що нагадує по локалізації та іррадіації біль при стенокардії, може бути викликана спазмом стравоходу. Напади езофагоспазма у спостерігався нами хворого часто виникали услід за прийомом значної кількості алкоголю. Домінування больового синдрому, який розвивався під час роботи, досить швидке зникнення болів після прийому нітрогліцерину дали підставу запідозрити ішемічну хворобу серця із стенокардією. Докладний розпитування хворого дозволив виявити часту зв`язок болів з дисфагией. Подальше спостереження за перебігом хвороби та результати спеціальних досліджень дозволили поставити діагноз езофагоспазма.

ХВОРОБИ ДІАФРАГМИ

Болі в грудній клітці можуть мати диафрагмальное походження. Зрідка їх пояснюють ішемією діафрагми, що розвивається в зв`язку з її тривалими і сильними скороченнями. Значно частіше вони з`являються в зв`язку з утворенням гриж діафрагми. Грижі стравохідного отвору діафрагми відносяться до числа досить поширених хвороб шлунково-кишкового тракту, і недостатнє знайомство з виникаючими при них больовими відчуттями може призводити до діагностичних помилок.
Чутлива іннервація діафрагми здійснюється через діафрагмальний і міжреберні нерви. Роздратування центральної частини верхньої або нижньої поверхні діафрагми супроводжується появою болів по верхньому краю трапецієподібного м`яза, а роздратування її латеральних (передній, задній і бічних) частин призводить до виникнення гострого болю в епігастральній ділянці, попереку або одному з підребер`ї.
Болі в грудях при грижі стравохідного отвору діафрагми мають двояке походження. У більшості випадків вони виникають під впливом часто супутнього цієї хвороби пептичної езофагіту. Вони локалізуються в епігастральній ділянці або над нижньою третю грудини, часто супроводжуються відрижкою, почуттям жару, посиленою саливацией. В інших випадках болі в грудях обумовлені порушенням функцій часто проникає в грижовий отвір шлунка. Значно рідше болю в грудях виявляються наслідком роздратування діафрагмального нерва органом, який проникає через грижове отвір. Ці болі нерідко локалізуються за нижньою третиною грудини і, іррадіюючи в ліве плече, вельми нагадують болю при стенокардії. Фізичні напруги, що супроводжуються підвищенням внутрібрюш-ного тиску, здатні підсилити ці болі, збільшуючи тим самим їх схожість зі стенокардитический болями.
Діафрагмальний плеврит нерідко приєднується до пневмонії та перикардиту. Характерні для плевриту гострі болі відчуваються в цих випадках в надпліччя або в підребер`ї відповідної сторони тіла. Як і інші плевральні болю, вони посилюються при кашлі та глибокому диханні. Болі при піддамся-фрагмальний абсцессе володіють тими ж характеристиками, що і болю при діафрагмальному плевриті. Залежно від локалізації абсцесу вони можуть відчуватися в плечах, подреберьях або в спині.

ІНШІ ХВОРОБИ

Аферентні волокна молочної залози вступають в спинний мозок у складі II-VI міжреберних нервів. Деякі волокна цих нервів мають зв`язок з плечовим сплетінням і III шийним нервом. Завдяки зазначеним анастомозам виникають в грудній залозі больові відчуття можуть поширюватися в пахвову область і вздовж внутрішньої поверхні верхньої кінцівки до пальців іпсалатеральной кисті. В інших випадках, поширюючись по міжреберних нервах, вони можуть охоплювати половину грудної клітини, а іноді іррадіюють вгору в надключичні область і верхню половину шиї.
Болі в молочній залозі найчастіше викликаються запаленням. Гострі ріжучі болі при маститі часто виникають у вигляді короткочасних нападів і, поширюючись уздовж руки до IV- V пальців кисті, нагадують болю при стенокардії. Доброякісні і злоякісні пухлини молочної залози можуть довгий час мати прихований характер або супроводжуватися незначними болями.
Болі при фіброзної мастопатії починаються зазвичай непомітно. Спочатку вони відчуваються тільки в передменструальному періоді, пізніше стають більш інтенсивними і постійними. Болі з вказаною вище іррадіацією посилюються при рухах. Усередині молочної залози пальпуються множинні хворобливі ущільнення. Для фіброзної мастопатії характерно двостороннє ураження.
Ракова пухлина молочної залози в початковій стадії протікає без болю. Пухлина завжди одиночна і розташовується, як правило, в верхнелатерал`ном сегменті. У більш пізніх стадіях в молочній залозі часто відзначаються болі ріжучого або колючого характеру з типовою іррадіацією. Не слід забувати, що хвороба вражає головним чином жінок похилого віку, у яких можливе поєднання злоякісної пухлини і ішемічної хвороби серця.
Хвороба Мондора, або шнуровідний тромбофлебіт передній і бічній поверхні грудної клітини, виникає серед повного здоров`я або незабаром після гарячкового захворювання, яке зазвичай приймають за грип або іншу гостру респіраторну інфекцію (Русанов М. Н., 1975).
Хворіють частіше жінки. На передній поверхні грудей і черевної стінки, а іноді і в пахвовій області з`являються спаяні з шкірою шнуровідние ущільнення довжиною від 5 до 20 см. При пальпації вони не болючі і зміщуються разом зі шкірою. Температура тіла залишається нормальною або підвищеною до субфебрильних цифр. Хворобливість тримається від 3 до 7 днів. Шнуровідние освіти зберігаються іноді протягом декількох місяців.

Відео: Рак молочної залози Лікування. Історія Галини