Варіантна стенокардія - клінічна кардіологія ч.1

Відео: Мікросудинна стенокардія, д. М. Н. Г. Н. Соболєва

Варіантна форма класичної стенокардії, звана також angina pectoris inversa, відрізняється від класичної стенокардії наступними властивостями:

1. Біль виникає в стані спокою. Вона не викликається фізичним напругою або емоціями. При фізичної діяльності біль, навпаки, може ослабнути і зникнути.
2. Локалізація болю аналогічна локалізації при класичній грудній жабі, з тією лише різницею, що біль частіше буває жорстокою і в загальному більш тривалої (до 20 хвилин і більше). Однак вона може тривати і короткий час (1-2 хвилини) і може бути слабкою.
3. Багато хворих вказують, що наростання болю і її спад триває приблизно однаковий час, в той час як при класичній грудній жабі зникнення болю, як правило, буває більш раптовим при дотриманні хворим абсолютного спокою.
4. Біль іноді протікає явно циклічно і завжди досягає найвищої точки через кілька хвилин або ж наростає з перервами, відзначаються час від часу протягом нападу.
5. Напади болю часто з`являються в приблизно однаковий час дня чи ночі.
6. Здатність навантаження проба, як правило, не викликає болю і робоча електрокардіограма залишається без змін або ж може з`являтися зміщення вниз відрізка ST так само, як у хворих з класичною грудної жабою.
7. Частота пульсу і показники кров`яного тиску під час нападу, як правило, значно не змінюються, подібно до того, як під час нападу класичної стенокардії.
8. Електрокардіограма, отримана під час нападу болю, часто показує значний зсув вгору відрізка ST в деяких відведеннях з відповідним зниженням відрізка ST в інших відведеннях, наприклад зміщення вгору відрізка ST в I. і в II. відведеннях зі зміщенням вниз в III. відведення, або навпаки, зміщення вгору в II. і III. відведеннях і зміщення вниз в I. відведення (рис. 36). Навпаки, електрокардіограма, зареєстрована під час нападу класичної стенокардії (рис. 1 і За), показує горизонтальне зміщення вниз відрізка ST в різних відведеннях без відповідного зміщення вгору в інших відведеннях, як це вже було сказано вище. При варіаційної формі стенокардії на електрокардіограмі, записаної під час нападу болю, в відведеннях, в яких відзначається зміщення вгору відрізка ST, можуть з`явитися зміни шлуночкових комплексів QRS- може відзначатися збільшення і розширення зубця R або навіть його тимчасове зникнення. При варіаційної формі стенокардії під час нападу болю набагато частіше, ніж при класичній формі, з`являються аритмії, особливо шлуночків. Принцметала (Prinzmetal) з співр. виявив їх принаймні у половини обстежених хворих. Все електрокардіографічні зміни, що виникли при варіаційної формі стенокардії під час нападу болю, бувають тимчасовими і електрокардіограма після нападу набуває первісний вигляд (рис. Зь). Під час легкого і навіть на початку щодо важкого нападу електрокардіографічна крива може бути без змін.

Мал. 4. Схема, що зображає передбачуваний механізм виникнення нападу angina pectoris inversa в результаті тимчасової оклюзії, що виникла внаслідок спазму великої вінцевої артерії, ураженої атеросклеротичними змінами.

Мал. 5. На електрокардіограмі, зареєстрованої під час нападу angina pectoris inversa (а), відзначається зміщення вгору відрізка ST в II і III відведеннях і зміщення вниз відрізка ST в I відведенні.

Відео: Mildronat_Rezultati_kliniceskogo_issledovanija.VOB

На кривій, зареєстрованої у того ж хворого після закінчення 6 місяців (б), видно зміни відповідають інфаркту міокарда задньої стінки серця.

1. Приступ болю при класичній грудній жабі грунтується на дифузійної ішемії міокарда, в той час як при варіаційної формі напад виникає в результаті ішемії тільки однієї відносно великою області міокарда. На думку Принцметала і його співробітників, - заснованого на даних, отриманих на собаках з експериментально викликаної тимчасової закупоркою великої гілки вінцевих артерій - причиною виникнення місцевого порушення міокарда під час нападу angina pectoris inversa є тимчасове підвищення тонусу деякої з великих коронарних артерій, ураженої атеросклеротичним процесом, викликає критичне звуження просвіту судини, аж до його тимчасового закриття (рис. 4). У той же час атеросклеротичні зміни можуть бути і на інших коронарних судинах. Значні зміни шлуночкових комплексів QRS, що з`явилися під час нападу болю, крім зміщення вгору відрізка ST, свідчать про поразку великої ділянки міокарда шлуночка.
2. При виникненні інфаркту міокарда у хворих з angina pectoris inversa, ураженої інфарктом областю є саме та область, яка страждала ішемією під час попередніх нападів ангінозного болю, як це було встановлено по електрокардіографічним змін, зареєстрованим під час нападу (наприклад заднедіафрагмальной стінка при зміщенні вгору відрізка ST в II. і III. відведеннях і у відведенні aVF зі зміщенням вниз відрізка ST в I. відведення і в відведеннях aVL, V4-V6 (рис. 5). Отже, при варіаційної формі стенокардії по електрокардіографічним даними під час нападу болю можна передбачити локалізацію можливого в майбутньому інфаркту. Це не стосується класичної стенокардії.
3. При виникненні інфаркту міокарда у хворого з angina pectoris inversa, напади ангінозного болю звичайно припиняються. При класичної грудній жабі, навпаки, це зазначається тільки відносно рідко. Найчастіше суб`єктивний стан хворого погіршується після перенесеного інфаркту міокарда.

Перебіг варіантної форми стенокардії може бути різним. Спостерігаються наступні можливості:

1. Поразка протягом тривалого часу може залишатися клінічно незмінним.
2. Через деякий час різної тривалості може виникнути інфаркт міокарда з безпосереднім і повним зникненням нападів ангінозного болю.
3. Коронарна хвороба серця, проявом якої є варіаційна форма стенокардії, через деякий час може перейти в стадію застійної серцевої недостатності.
4. Стан може закінчитися раптовою смертю.
5. Напади болю можуть слабшати і зникати, цілком ймовірно після утворення достатньої колатеральногокровообігу.
6. Angina pectoris in versa може поєднуватися з класичної грудної жабою.

Діагноз варіаційної форми стенокардії буває нерідко скрутним, в той час як діагноз типових випадків класичної стенокардії буває, як правило, легким. Головне обмеження полягає в тому, що при варіаційної формі не можна довільно викликати напад болів і пов`язані з ним характерні електрокардіографічні зміни, як це можна зробити при класичній грудній жабі, але доводиться вичікувати, поки напад не виникне спонтанно. Тому при підозрі на варіаційну форму стенокардії рекомендується госпіталізувати хворого. Електрокардіограму необхідно зняти під час нападу і через дві години після зникнення болю. За електрокардіограмі, отриманої лише під час нападу, можна було б вивести помилковий висновок про наявність інфаркту міокарда.
Діагноз варіаційної форми стенокардії ні в якому разі не можна ставити тільки з тієї причини, що напади болю в ділянці серця з`являються в стані спокою. Багато подібних хворі взагалі не страждають зазначеної формою стенокардії. У деяких з них є сердечне захворювання не коронарного, а іншого походження, а інші взагалі не страждають хворобою серця.
Від варіаційної форми стенокардії необхідно, крім іншого, відрізняти наступні 4 серцевих синдрому:

1. Класичну стенокардію, при якій приступи можуть з`являтися також в стані спокою, особливо в лежачому положенні в період нічного відпочинку.
2. Так звану передінфарктному стенокардію, яка відрізняється від варіаційної форми тим, що у відносно, короткий термін призводить до інфаркту міокарда, в той час як варіаційна форма може тривати кілька місяців і навіть років без появи ознак інфаркту міокарда. Передінфарктному стенокардія характеризується тим, що напади ангінозного болю швидко стають частішими і тривалішими, в той час як при варіаційної формі стенокардії вони часто протягом тривалого часу зберігають приблизно однаковий характер або навіть може наступити швидке поліпшення. На електрокардіограмі, зареєстрованої під час нападу передінфарктному стенокардії може або не відзначатися змін, або на ній виявляється зміщення вниз відрізка ST на відміну від зсуву вгору при варіаційної формі. Нітрогліцерин при варіаційної формі надає швидкий ефект, а при передінфарктному грудній жабі його - дія буває непостійним.
3. Інфаркт міокарда, що дав про себе знати ангинозной болем, що виникла в стані спокою. З`являються в подальшому його клінічні, електрокардіографічні та лабораторні ознаки при ретельному спостереженні за хворим, в більшості випадків бувають достатніми для постановки правильного діагнозу.
4. Коронарну недостатність з нападами ангінозного болю, викликану факторами, редукуючими кровотік через коронарне русло, як наприклад кровотеча, артеріальна гіпотонія, затяжна аритмія з швидким скороченням шлуночків, легенева емболія і т.д. Такі фактори при варіаційної формі не виявляються. Електрокардіограма, отримана під час нападу ангінозного болю при коронарної недостатності, викликаної вищевказаними чинниками, залишається без змін або ж показує зміщення вниз відрізка ST в різних відведеннях без відповідного зміщення вгору.

З числа інших судинно-серцевих уражень, що супроводжуються болем в предсердечной області або за грудиною, що виникає в стані спокою необхідно вказати аневризму аорти і гострий перикардит.
«Інтригувати» стенокардія. Повсякденний досвід свідчить про те, що ангінозний синдром може поєднуватися з болем, що виникає з внесердечних джерел. Було встановлено, що доцентрові шляху, які проводять імпульси з соматичних областей (наприклад з області плечового суглоба або плеча) або з внутрішніх органів (наприклад з жовчного міхура), входять в спинний мозок спільно з доцентровими шляхами, які проводять серцевий біль. Такі комбіновані порушення при наявності певних передумов Фроман (Froment) назвав «інтригувати» грудної жабою ( «Les angors coronariens intrigues»). Під цим поняттям він має на увазі атипові ангінозні больові кризи, коронарне походження яких належним чином доведено і ненормальна симптоматология або аномальна еволюція яких безперечно залежать від супутніх екстракоронарних нарушеній- останні найчастіше бувають органічними, але можуть бути також функціональними. Діагноз коронарного процесу, як правило, ґрунтується на виявленні електрокардіографічних ознак дифузної ішемії міокарда, що свідчать про гострої коронарної недостатності.
Атиповість коронарного больового кризу може полягати в наступному:

1. в незвичайному поширенні грудної болю або, рідше, в локалізації болю тільки в незвичайних місцях;
2. в незвичний спосіб виникнення нападів болю, причому найрізноманітніші, як правило, другорядні фактори, як наприклад руху при одяганні, роздяганні або при голінні, випорожнення, кашель, ковтання або розмова, можуть відігравати більш важливу роль, ніж виснажлива ходьба;
3. в атипичном клінічному перебігу коронарної хвороби-можуть з`являтися напади ангінозного болю, хоча і звичайної малої тривалості, але надзвичайно численні, що викликаються вищевказаними чинниками, або ж виникають досить тривалі напади, незважаючи на введення нітритів. У той же час, положення хворого, як в сенсі стану міокарда, так і в сенсі тривалості життя, довгий час може залишатися відносно сприятливим, що виразно контрастує з великою кількістю больових нападів, що створюють хронічний status anginosus, через якого життя стає майже нестерпним.

Згідно Фроманом для того, щоб назвати патологічний стан «інтригувати» грудної жабою недостатньо всього лише встановити, що крім коронарної хвороби хворий страждає ще іншим соматичним або вісцеральним ураженням. Необхідно довести пряму участь супутнього екстракоронарних патологічного стану в атипових проявах коронарних порушень. Отже, одне тільки одночасне наявність обох - коронарної і екстракоронарних - симптоматологии, (а такий збіг зустрічається повсякденно) є недостатнім. У випадках коронарного ураження, «інтригувати» іншим патологічним процесом, мова йде не тільки про двох больових кризах різного походження, що стоять один біля одного, але обидва види хворобливих проявів в момент здійснення «інтриги» не можуть бути розпізнані один від одного. Обидва типи болю злилися, як тон музичного акорду, за вдалим висловом Фромана про цю ситуацію. Зазвичай тільки ретельний розпитування, спрямований на з`ясування хронологічній послідовності порушень покаже, що спочатку пролунав самостійно один з тонів аккорда- в одному випадку таким буває екстракоронарних тон, в іншому - коронарний. Більшість що виникають вже згодом комплексних больових нападів, викликаних обома «інтригувати» порушеннями, буває, в переважній мірі, коронарного характеру, звичайно, по-різному модифікованого в сенсі частоти, тривалості, локалізації або способу виникнення болю, як про це вже було згадано. Іноді на передній план клінічної картини може виступати екстракоронарних порушення.
Найбільшу частину «інтригувати» коронарних ангінних синдромів складають вертеброкоронарние «інтриги», з огляду на досить частого наявності різних форм спондилоартроз в другій половині життя, отже, в період, коли зазвичай виникає стенокардія. У тих випадках, коли є основна для пояснення атиповий протікає стенокардії «інтригою» з встановленим поразкою хребта, механічна вертебротерапія, головним чином за допомогою тракції, надає в даний час просте і майже безпосередньо ефективний засіб для усунення участі хребта в болях і, таким чином, одночасно служить незаперечним доказом «інтриги». Справді кілька витягненні хребта може виявитися достатнім для того, щоб хронічний status anginosus, до сих пір не відповідає на найрізноманітніші седативні, аналгетичні та судинорозширювальні засоби, перейшов в типовий синдром стенокардії напруги, що з`являється, після цього, тільки при ходьбі або іншому фізичному напрузі. Іноді хворий надалі здатний навіть краще переносити фізичне навантаження.
Подальшими типами «інтригувати» коронарних ангінних синдромів є:

1. Нейро-коронарні «інтриги», що виникають на психопатичному тлі або принаймні на підставі надмірної нервової збудливості. Це питання детально вивчали Сперанський і Островська. Як приклад вони наводять хворого, у якого виникав напад ангінозного болю щоразу, коли він в автомашині - отже без якого б то не було фізичної напруги - проїжджав повз місце, де у нього вперше виник приступ стенокардії.
2. Вінцевих-травна «інтрига», що виникає внаслідок «інтрігованія» болів, викликаних ураженням жовчного міхура, виразку шлунка або двенацатіперстной кишки, діафрагмальної грижею стравохідного отвору або чисто функціональними порушеннями травлення, і болів коронарного походження.
3. Плеври-коронарна «інтрига».
4. Полі-інтрига ».