Макроглобулінемія вальденстрема
Під терміном «макроглобулінемія»Об`єднані клінічні стани з наявністю моноклонального макроглобуліну, який продукується В-лімфоїдними елементами, відповідальними в нормі за синтез М-глобулінуЕпідеміологія
макроглобулінемія Вальденстрема зустрічається в 10 разів рідше, ніж множинна мієлома, частіше у чоловіків. Вік хворих від 30 до 90 років, середній вік близько 60 років.
Етіологія і патогенез
Див. гемобластози, множинна мієлома.
Генетична схильність до макроглобулінемії Вальденстрема підтверджується випадками сімейної макроглобулінемія, іммуноглобулінових аномалій у деяких родичів хворих макроглобулінемія. Обговорюється роль запальних процесів і неоплазм в розвитку макроглобулінемії.
Класифікація
Макроглобулінемія Вальденстрема зустрічається ізольовано і в поєднанні зі злоякісними лімфомами, неопластичними процесами, деякими інфекційними та запальними захворюваннями, а також як стабільна серологічна аномалія при відсутності ознак злоякісного або іншого захворювання (так звана доброякісна моноклональних гаммапатія).
Примірна формулювання діагнозу:
1. Макроглобулінемія Вальденстрема з дещо збільшеної селезінкою, гіпервязкостним синдромом, шкірними і десневими геморрагиями.
2. Макроглобулінемія Вальденстрема зі збільшенням селезінки, печінки і периферичних лімфатичних вузлів, анемією, імунодефіцитний синдромом, геморагіями (носовими, десневими, кишковими), остеопорозом, сечокислий нефропатією.
клініка
Задовго до появи виражених клінічних симптомів хворі відзначають нездужання, слабкість, схуднення, що нерідко у них підвищена ШОЕ. У міру препрессірованія захворювання розвиваються гепато- і спленомегалія, збільшуються лімфатичні вузли. У патологічний процес залучаються легені, нирки, центральна нервова система, стінка кишечника-кісткові болі не є домінуючим симптомом, дифузний остеопороз частіше служить віддзеркаленням віку хворих. Може розвиватися сечокисла нефропатія та оклюзія гломерулярних капілярів. Амілоїдоз спочатку виявляється в печінці і селезінці, описана амілоїдна артропатия.
Імунодефіцитні синдром клінічно проявляється підвищеною схильністю хворих до інфекційних захворювань.
Синдром, обумовлений підвищеною в`язкістю сироватки крові, що спостерігається у 1/3 хворих, характеризується церебропатия, ретинопатію і кровотечею.
Геморагічний синдром у вигляді носових, ясенних, кишкових кровотеч і петехій на шкірі є наслідком підвищеної концентрації макроглобуліну, який покриває поверхню тромбоцитів, змінюючи активність 3-го фактора тромбоцитів, а також результатом утворення комплексів між макроглобуліном і VIII чинником згортання.
У стадії прогресування захворювання розвивається анемія, у деяких хворих спостерігається нейтропенія, панцитопенія. В гемограмі у частини хворих збільшується відсоток лімфоцитів. У 50% випадків виявляється тромбоцитопенія. Може спостерігатися гіперурикемія. Лімфоцитоз в пунктатах кісткового мозку відзначається у 90% хворих. Основний клітинний субстрат хвороби представлений малими лімфоцитами, що мають вузьку зону цитоплазми, частіше базофільною.
Гістологічна картина кісткового мозку і лімфатичних вузлів характеризується дифузної або вузлуватої пролиферацией лімфоїдних клітин і наявністю білкових, PAS-позитивних флоккулятов в цитоплазмі клітин, міжклітинних просторах, просочуванням білковими масами строми і стінок судин.
Одним з перших лабораторних ознак білкових порушень є збільшення швидкості осідання еритроцитів і утворення «монетних стовпчиків».
При електрофорезі білків сироватки крові виявляється гомогенний пік (М-градієнт) з електрофоретичної рухливістю в зоні бета або гамма. Діагноз підтверджується іммуноелектрофореза, при якому встановлюється IgM-природа парапротеина. макроглобулин містить н або ламбда легкі ланцюги. Ультра центрифугування виявляє гомогенний IgM з константою седиментації 19S. IgM становить від 20 до 70% загального білка плазми.
Моноклональних IgM виявляють імунофлюоресцентний методами в цитоплазмі продукують клітин і на поверхні більшої частини лімфоїдних елементів. Січовий протеїн Бенс-Джонса виявляється 1/3 хворих і ідентифікується як легкі ланцюги М-компонента.
верифікація діагнозу
Макроглобулінемія діагностується на підставі характерних аномалій сироваткових протеїнів і типових змін крові та кісткового мозку.
Якщо не збільшені лімфатичні вузли, печінка, селезінка чи ні характерною картини кісткового мозку і концентрація макроглобуліну в крові з роками не збільшується, можна думати про доброякісної моноклональной гаммапатіі. Оскільки симптоматична макроглобулінемія іноді зустрічається при різних пухлинах і запальних захворюваннях, необхідні ретельні діагностичні пошуки з метою їх виключення.
Лікування макроглобулінемії Вальденстрема
На ранніх стадіях макроглобулінемії Вальденстрема за відсутності ознак прогресування захворювання хворим необхідно лише диспансерне спостереження гематолога. При збільшенні лімфатичних вузлів, розвитку синдрому підвищеної в`язкості крові призначають цитостатичну терапію. Застосовують хлорбутин (аналог лейкерана), мельфалан, циклофосфан. В результаті лікування у більшості хворих спостерігається зменшення розмірів лімфовузлів, печінки і селезінки, зниження рівня М-компонента, змісту макроглобуліну і в`язкості сироватки, поліпшення показників гемоглобіну.
Найчастіше використовують хлорбутин по 6-8 мг щодня протягом 2-4 тижнів, при призначенні більш високих доз (10-12 мг в день) можливий розвиток незворотною костномозговой аплазії. Підтримуючі дози препарату (2-6 мг) призначають щодня або через день. Лікування проводять під систематичним контролем показників крові і продовжують невизначено довго, так як після відміни препарату швидко розвивається рецидив, важко контрольований лікарською терапією. У деяких хворих за допомогою хлорбутин підтримується стан компенсації протягом багатьох років.
Протипухлинною ефектом при макроглобулінемії Вальденстрема володіє циклофосфан в добових дозах 50-200 мг (щодня). Препарат призначається переважно хворим зі значним збільшенням лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, пухлинними утвореннями в області кісток: ціклофостерапію циклофосфаном можна поєднувати з місцевим променевим лікуванням.
При макроглобулінемії Вальденстрема одним з клінічних проявів пухлинної прогресії можуть бути пухлинні розростання в лімфоїдної тканини (з інтра- та екстранодальна локалізацією) і поза лімфоїдних органів (в шкірі, підшкірній клітковині, кістках, легенях і т. Д.). У цих випадках призначають поліхіміо- або променеву терапію відповідно до принципів лікування лімфосарком.
При розвитку цитопенії та / або кровоточивість цитостатичну терапію поєднують з періодичними курсами глюкокортикоїдних гормонів в дозах, відповідних 40-60 мг преднізолону з поступовим їх зменшенням.
Важлива роль в системі лікування синдрому підвищеної в`язкості крові належить інтенсивному плазмаферезу, який проводять 2-3 рази на тиждень, видаляючи за одну процедуру від 1200 до 2000 і більше мл плазми (всього здійснюється не менше 10 процедур). При оптимальному режимі процедури віддалений обсяг плазми заміщається рівним об`ємом трансфузійних середовищ (альбуміном, свіжозамороженої донорської плазмою, реополіглюкіном). На тлі синдрому підвищеної в`язкості крові, що протікає з вираженими геморагіями, може виникнути глибока анемія, що вимагає трансфузии еритроцитної маси. Цитостатична і глюкокортикоїдних терапія в період проведення плазмаферезу триває. Показання до застосування плаемаферезов можуть виникнути також при криоглобулинемии.
