Хронічний лімфоїдний лейкоз

термін хронічний лімфолейкоз (хронічний лімфоїдний лейкоз, ХЛЛ), об`єднує неоднорідні за своїми клінічними, морфологічними і імунологічних характеристикам захворювання пухлинної природи, в основі розвитку яких лежить моноклонового проліферація патологічних лімфоїдних елементів.

Епідеміологія
Серед лейкозів за структурою і середньорічним показниками захворюваності хронічний лімфоїдний лейкоз займає друге місце після гострих лейкозів.

Хронічний лімфоїдний лейкоз часто зустрічається серед населення європейських країн, Канади, США, в той же час він спостерігається досить рідко в країнах Південно-Східної та Східної Азії. Захворювання в основному реєструється в осіб старше 50 років. У хворих у віці 30-40 років хронічним лімфоїдним лейкозом в 8,5% випадків і вкрай рідко зустрічається в юнацькому і дитячому віці. Серед пацієнтів з типовим варіантом хвороби переважають чоловіки (67,7%).

Етіологія і патогенез
Більшість випадків цього захворювання - В-клітинні форми. Патологічні лімфоїдні елементи при цьому захворюванні походять з однієї клітини-попередниці, більшість з них містить моноклональних цитоплазматичний імуноглобулін.

При ХЛЛ В-лімфоцити не диференціюються до освіти плазматичних клітин, що виробляють імуноглобуліни, тому у хворих важко протікають інфекційні захворювання, часто є причиною смерті. Поряд з порушенням антитілоутворення в крові хворих знижений титр комплементу, меншою мірою - 0-лізину.

Недостатня кількість і функціональна неповноцінність Т-лімфоцитів обумовлюють частоту деяких вірусних захворювань, важкі реакції на віспощеплення. Порушення імунологічного гомеостазу є причиною аутоімунної гемолітичної анемії і тромбоцитопенії, що виявляються при ХЛЛ в 13- 15% випадків. Можливо, цим обумовлена і висока частота розвитку раку при ХЛЛ. Нарешті, функціонально інертні лімфоцити при типовому ХЛЛ, маючи дуже довгий життєвий цикл (місяці, роки), накопичуються в паренхіматозних органах і органах кровотворення, порушуючи їх функцію.

Зв`язок виникнення захворювання, переважно у осіб старше 50 років, випадки сімейного ХЛЛ і інших лімфопроліферативних захворювань у родичів різних поколінь або виявлення їх у декількох членів сім`ї - факти, що свідчать про наявність генетичних факторів у розвитку захворювання.

Класифікація
Поряд з типовим ХЛЛ виділяють його варіанти - пролімфоцитарний, переважно Спленомегаліческій, кістковомозковою, волосатоклітинний, пухлинний, Т-клітинний.

Відео: Що таке лейкоз і що таке хіміотерапія

Примірна формулювання діагнозу:
1. Типовий хронічний лімфолейкоз, що протікає зі збільшенням периферичних, внутрішньогрудних і заочеревинних лімфатичних вузлів, селезінки, з анемією, гіперлейкоцитоз, тромбоцитопенією і геморагічним синдромом.
2. Пролімфоцітарний (морфологічно атиповий) варіант хронічного лімфоїдного лейкозу із спленомегалією, гіперлейкоцитоз з незначним збільшенням селезінки.
3. Пухлинний варіант хронічного лімфолейкоз з вираженим зростанням різних лімфатичних вузлів, невисоким лимфоцитозом в крові, значною лейкозної інфільтрацією кісткового мозку при відносному збереженні еритро- і тромбопоезу.
4. Костномозговой варіант хронічного лімфоїдного лейкозу, що протікає з глибокою панцитопенией, дифузною інфільтрацією кісткового мозку малими лімфоцитами.
5. Волосатоклітинний лейкоз з помірним збільшенням селезінки, печінки і периферичних лімфатичних вузлів, анемією, тромбоцитопенією, виявленням «волохатих» клітин на тлі лимфоцитоза в крові та кістковому мозку.
6. Спленомегаліческій варіант хронічного лімфоїдного лейкозу зі значним збільшенням селезінки на фоні сублейкемічні лимфоцитоза.

клініка
Типовий варіант ХЛЛ. Першими ознаками, що дозволяють запідозрити це захворювання, є збільшення числа лейкоцитів крові до 10-15 * 10⁹/ Л, 60-80% яких становлять малі лімфоцити. У наступні роки абсолютний лімфоцитоз крові збільшується, іноді він досягає 2 * 10¹²/ Л.
У більшості випадків виявляється генералізоване системне збільшення периферичних, внутрішньогрудних і заочеревинних лімфатичних вузлів. Консистенція їх щільна, розміри варіюють.

Ступінь вираженості анемії може не залежати від давності захворювання - у 40% хворих вже на першому році хвороби виявляють різного ступеня анемію. Характер її різний. Аутоімунний гемоліз підтверджується в більшості випадків позитивної прямою пробою Кумбса і ефектом, викликаним застосуванням глюкокортикоїдних гормонів. Розвиток так званого прихованого гемолізу можна запідозрити по зменшенню часу циркуляції мічених радіоізотопами еритроцитів, що частіше спостерігається при анемії, що поєднується зі значним збільшенням селезінки.

Позитивні результати спленектомії в подібних випадках демонструють роль спленомегалії в розвитку анемії. Гістологічним підтвердженням підвищеного руйнування еритроцитів, пов`язаного з порушенням мікроциркуляції елементів крові в значно збільшеній селезінці, є виявляється в ній гемосидероз.

Анемія, обумовлена в основному лейкозної інфільтрацією кісткового мозку, як правило, розвивається на 3-6-му році захворювання. Вона характеризується відсутністю ознак гіпергемоліза (низький вміст білірубіну сироватки, уробіліну сечі, ретикулоцитопенія). Ефект від протианемічну, гормональної терапії незначний. Анемія звичайно поєднується з гіперлейкоцитоз і тромбоцитопенією, з прогресуючим збільшенням розмірів селезінки, що може вказувати на наявність порушень в ній мікроциркуляції. Нерідко виникає аутоімунна тромбоцитопенія з вираженим геморагічним синдромом, купіруються прийомом глюкокортикоїдних гормонів. Поєднання гіпергемоліза з тромбоцитопенією аутоімунного генезу описується в літературі як синдром Фішера - Івенса. Тромбоцитопенія може бути і результатом лейкозної інфільтрації кісткового мозку.

Пролімфоцітарний (морфологічно атиповий) варіант зустрічається рідко. Поряд з випадками, що характеризуються переважною спленомегалією і гіперлейкоцитоз, рідше спостерігаються варіанти зі значною гіперплазією лімфатичних вузлів. У крові, кістковому мозку, лімфатичних вузлах виявляють до 50-60% клітин, що мають великі, ніж лімфоцит, при типовій формі ХЛЛ розміри, більш широку цитоплазму і ядро з досить грубим хроматином, що містить нуклеоламі. Характерних цитохимических особливостей у цих клітин немає. При імунологічних дослідженнях морфологічно атипових клітин спостерігається висока щільність поверхневих імуноглобулінів, частіше М-або D-типу. Крім того, відсоток лімфоцитів, що утворюють розетки з еритроцитами миші, менше, ніж при типовому варіанті хронічного лімфоїдного лейкозу. Таким чином, патологічний пул лімфоїдних елементів складається з імунологічно більш зрілих лімфоїдних елементів, ніж при типовому По-варіанті хронічного лімфоїдного лейкозу.

Відео: Хронічний лімфолейкоз 1

для пухлинного варіанти характерний виражений зростання лімфатичних вузлів різної локалізації (в тому числі середостіння) при відносно невисокому лімфоцитоз крові (10-20 * 10⁹). Звертає на себе увагу порівняно молодий вік хворих. Незважаючи на виражену інфільтрацію кісткового мозку, відзначена відносна збереження мієлопоез. У відбитках лімфатичних вузлів виявляють більше, ніж при типовій формі, кількість бластних форм, а також лімфоїдних елементів з базофілія цитоплазми.

Спленомегаліческій варіант, зустрічається менш ніж в 5% випадків, характеризується переважною спленомегалією, відсутністю гіперплазії або помірним збільшенням лімфатичних вузлів, сублейкемі-ного лимфоцитозом. Дифузний тип лімфатичної інфільтрації кісткового мозку відрізняє цей варіант від лімфоцітоми селезінки.

Костномозговой варіант. Відсутня збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки. Спостерігається глибока панцитопенія, обумовлена дифузною інфільтрацією кісткового мозку малими лімфоцитами з щільним хроматином ядра. Анемія насилу купірується трансфузії еритроцитної маси.

Волосатоклітинний лейкоз. Більшість дослідників відносять його до рідкісного варіанту ХЛЛ. На поверхневих мембранах клітин виявляються імунологічні детермінанти, що вказують на їх В-клітинне походження, хоча описані поодинокі випадки Т-клітинної природи волосатоклітинному лейкозу. Частота волосатоклітинному лейкозу становить 1-3% серед всіх лейкозів. Вік хворих коливається від 19 до 90 років, частіше хворіють чоловіки. У більшості випадків виявляється збільшення селезінки і дещо рідше печінки. Периферійні лімфатичні вузли, як правило, невеликих розмірів. У крові відзначається цитопения. Сублейкемічні і особливо лейкемічні варіанти захворювання зустрічаються рідко. В гемограмі збільшено кількість лімфоцитів, часто виявляються «волохаті» клітини, зменшено кількість гранулоцитів і моноцитів характерні анемія і тромбоцитопенія.

«Волохаті» клітини мають досить великі розміри (10-18 мкм), ексцентрично розташоване ядро поліморфної конфігурації з більш ніжним, ніж у лімфоцита, хроматином. Іноді виявляються дрібні ядерця. Цитоплазма часто рясна, блідого сіро-блакитного кольору. Типові тонкі відростки цитоплазми, що надають клітинам характерного вигляду. Для «волохатих» клітин типова яскрава дифузна реакція на кислу фосфатазу, що є важливою діагностичною ознакою. Гістологічне дослідження виявляє в кістковому мозку лейкозних інфільтрацію і явища фіброзу, в селезінці на фоні інфільтрації «волохатими» клітинами освіту псевдосінусов, заповнених кров`ю і вистелених «волохатими» клітинами.

Т-клітинний варіант ХЛЛ. Діагностується в 1,55% випадків. Частіше протікає з ізольованою спленомегалія& і ураженням шкіри, кількістю лейкоцитів крові, що не перевищує 15 »10⁹/ Л. У аспіратах і біоптату кісткового мозку виявляють лімфоцитарна інфільтрацію. Гемограма характеризується одно-, дво- або трехростковой цитопенії. Нерідко виявляється поліклоновая гаммапатія (на відміну від типового В-клітинного варіанту).

Патологічні Т-лімфоцити морфологічно мало відрізняються від В-лімфоцитів-вони мають дещо більшу зону цитоплазми, що містить азурофільние гранули. Обов`язковий цитохимический ознака цих клітин - висока активність кислої фосфатази з локалізацією в лізосомальних гранулах- чітко позитивні реакції на 0-глюкуронідазу і 0-глюкозаміназу. Імунологічно лімфоцити можуть бути Т-хелперами, Т-супресорів або тим і іншим одночасно.

Т-клітинний варіант хронічного лімфоїдного лейкозу слід диференціювати від хронічного Т-клітинного лимфоцитоза, що представляє собою доброякісну лімфопроліфераціі, або з перерозподільним лимфоцитозом.

Пухлинна прогресія при хронічному лимфоидном лейкозі. Найчастіше спостерігається так званий синдром Ріхтера, клінічно характеризується швидким збільшенням розмірів одного або декількох лімфатичних вузлів і селезінки на фоні відносно спокійного або, навпаки, прогресуючого перебігу хронічного лімфоїдного лейкоза- лімфатичні вузли набувають щільну консистенцію, нерідко викликаючи здавлення органів, що не властиво типовому варіанту захворювання. Пухлинні утворення з`являються за межами кровотворної тканини (кістки, плевра, ЦНС, шкіра та ін.).

Як правило, в період злоякісної трансформації хронічного лімфоїдного лейкозу спостерігаються лихоманка, ознаки інтоксикації (втрата маси тіла, відсутність апетиту, підвищена пітливість). Нерідко зменшується кількість лейкоцитів і малих лімфоцитів в гемограмі. На тлі пухлинної прогресії можуть зникати клінічні та морфологічні ознаки, властиві хронічного лімфоїдного лейкозу.

Відео: 30.11 34-х річному жителю Петропавловська поставили діагноз - хронічний мієлолейкоз

У гістологічної картині пухлинних утворень переважають бласти лімфоїдного (рідше нелімфоідних) типу, гістіоцити та інші клітини в одному або декількох осередках, тоді як в інших зберігається малюнок будови, типовий для хронічного лімфоїдного лейкозу. «Пролімфоцітарний» трансформацію, розвиток лімфобластного криза в термінальній стадії прогресування хронічного лімфоїдного лейкозу описують як казуїстичних випадків. При первинному діагностуванні Сублейкемічні фази хронічного лімфоїдного лейкозу біопсія лімфатичного вузла, кісткового мозку дозволяє встановити на ранніх стадіях захворювання той чи інший варіант лімфосаркомі.