Клініка, діагноз, лікування - неходжкінських лімфом
| Зміст |
|---|
| неходжкінських лімфом |
| Клініка, діагноз, лікування |
Відео: Відгук про лікування неходжкінської лімфоми у Ізраїлі - МЦ Рамбам
клініка
Скривдимо для всіх морфологічних варіантів неходжкінських лімфом є однаково часте ураження як лімфатичних вузлів в цілому, так і окремих їх груп, лимфоидного кільця Вальдейера і шлунково-кишкового тракту. Частіше первинне ураження заочеревинних лімфатичних вузлів і черевної порожнини, кісток і м`яких тканин спостерігається при лімфобластний, селезінки - при Пролімфоцітарний варіантах. Патологічний процес, незалежно від морфологічного варіанту захворювання, більшою честі випадків поширюється спершу не зони, прилеглі до лімфатичних вузлів. Поразка суміжних груп лімфатичних вузлів частіше має місце при лимфобластном варіанті.
Раннє екстранодальна метастазування, метастазування в кістковий мозок, залучення в патологічний процес печінки і селезінки кілька чаші відзначаються при Пролімфоцітарний варіанті, причому ураження кісткового мозку і лейкемізація частіше зустрічаються при наявності клітин з округлим і розщепленим ядром. Разом з тим при бластних варіантах залучення кісткового мозку і наростання розмірів лімфатичних вузлів наступають більш рано.
Відео: Стратегія і технологія діагностики лімфом середостіння. Артем`єва А.С
Найбільші відмінності між морфологічними варіантами відзначаються при оцінці виживання. П`ятирічна виживаність при Пролімфоцітарний варіанті з малих клітин з розщепленим і округлим ядром становить 70 і 53% відповідно. При пролімфоцитарно-лимфобластном варіанті з великих клітин з розщепленим ядром показники виживаності наближаються до такої при бластних варіантах і складають 14-21 міс.
Показники виживання в I-II стадіях неходжкінських лімфом з високим ступенем злоякісності при первинному ураженні шлунково-кишкового тракту значно перевершують що спостерігаються в загальній групі хворих з цими варіантами.
Відео: Клініки в Ізраїлі відгуки - Топ Клінік
Первинна неходжкінські лімфоми селезінки - рідкісна локалізація (менше 1 %), Тоді як залучення її в патологічний процес часто (40-50%) зустрічається при лімфосаркомі. Кілька частіше первинне ураження селезінки виявляється при Пролімфоцітарний варіанті. Більш часто при лімфомі селезінки констатується залучення в патологічний процес кісткового мозку. Разом з тим при лимфобластном варіанті метастази із селезінки частіше локалізуються в абдомінальних лімфатичних вузлах.
Найбільш часте ураження легень виявляється при неходжкінських лімфомах низького ступеня злоякісності. Прогноз і при цій первинної локалізації визначається морфологічним варіантом. Поразка нервової системи констатують, як правило, при бластних варіантах неходжкінських лімфом.
Нодулярний тип неходжкінських лімфом а межах будь-якого гістологічного типу характеризується більш сприятливим перебігом хвороби. При лимфоцитарном варіанті, незважаючи на швидку генералізацію процесу, також відзначається відносно доброякісний перебіг.
Клініко-гематологічна картина при окремих морфологічних варіантах дифузних лімфосарком має свої особливості. Так, для лимфоцитарного варіанти характерна досить рання генералізація процесу. На відміну від хронічного лімфолейкоз вдається нерідко простежити послідовність залучення а патологічний процес різних груп лімфовузлів, при гістологічному дослідженні кісткового мозку виявляється вузлуватий або узловато-дифузний тип ураження (а відміну від дифузного характеру інфільтрації при хронічному лімфолейкозі).
Відео: У дівчини страшний діагноз: Лімфома Ходжкіна
Генералізація процесу а середньому настає через 3-24 міс. Ураження кісткового мозку може бути виявлено і при нормальній гемограма (у 47% хворих вона а момент встановлення діагнозу не змінена), у частини хворих виявляється лімфоцитопенія. Незважаючи на ранню генералізацію і залучення в процес кісткового мозку, прогноз захворювання при цьому варіанті відносно сприятливий (до 75% хворих живуть більше 5 років).
Клінічним і гематологічним своєрідністю відрізняється Т-клітинний варіант лімфосаркомі: спленомегалія, генералізоване збільшення лімфовузлів, інфільтрати в легенях, ураження шкіри. Первинним осередком є Т-залежна паракортикальна облвсть лімфовузлів. Відзначається високий лімфоцитоз в крові, ядра більшої честі лімфоцитів перекручені. Середня тривалість життя при цьому рідкісному варіанті коротка - 10 міс.
При рідкісному лімфоплазмоцітарной цитологічному варіанті клінічні синдроми перебігу захворювання визначаються локалізацією пухлини, ступенем поширеності процесі, нерідко - кількістю IgM в сироватці крові.
Пролімфоцітарний варіант виявляється в 45-51% всіх випадків лімфосарком. При ньому часто виявляється збільшення потиличних, привушних, підколінних, лімфатичних вузлів. Незважаючи ні рвннюю генерализацию і часту лейкемізацію (в 25-45%) процесі, при цьому варіанті п`ятирічне виживання хворих становить 63-70%. При пролімфоціторно-лимфобластном підваріант прогноз менш сприятливий.
Лімфобластний варіант, досить неоднорідний за своїми морфологічними (зі скрученим, нескрученним ядром, макро-, мікрофільми) і імунологічними (Т- і В-фенотип) характеристикам, найбільш часто зустрічається у дітей. Уражаються лімфатичні вузли різної локалізації. Захворювання відрізняється стрімкими темпами зростання пухлин і залученням е процес нових анатомічних зон. Частіше, ніж при інших лімфосаркомі, в гемограма обнвружіввется початкова цитопения, Т-клітинний фенотип лімфоцитів.
До лімфобластного типу лімфосаркомі віднесена лімфома Беркітта В-клітинного походження. Класичний її варіант проявляється переважно ураженням кісток (особливо нижньої щелепи), нирок, яєчників, лімфатичних вузлів заочеревинних областей, легких, привушних слинних залоз. Кістковий мозок рідко втягується в процес. При локалізованих формах прогноз сприятливий з тривалими ремісіями аж до повного лікування. Найбільш поширений тип Т-лімфобластній лімфоми - «протімоцітний». У переважній більшості випадків уражається середостіння, виявляються метастази в центральну нервову систему, легкіе- в 50% випадків - лейкемізація. Захворювання частіше виявляється у хлопчиків перших 5 років життя і підлітків 13 16 років.
імунобластні лимфосаркома (Переважає В-клітинний фенотип) може розвиватися як первинна пухлина шлунково-кишкового тракту, лімфатичних вузлів, кільця Вальдейера і ін. Часто виявляється цитопения, лейкемізація - в рідкісних випадках. Захворювання прогресує швидко, п`ятирічне виживання хворих становить 21-32%, проте видалення солитарной пухлини може сприяти багаторічної ремісії і навіть лікуванню. Імунобластні лімфосаркому як вторинний процес описують при множинної мієломі, макроглобулінемія Вальденстрема, інших лімфопроліферативних захворюваннях.
грибоподібний мікоз являє собою злоякісну лимфоидную пухлина, первинно завжди виникає у верхніх шарах дерми, що складається з поліморфних Т-хелперів. Першим проявом хвороби може бути неспецифічне запалення. Діагноз верифікується за даними гістологічного, цитохимического дослідження (лімфоїдні клітини дають позитивну реакцію на кислу фосфатазу, бета-глюкуронідазу і кислу неспецифічну естераз). Існує точка зору, що рання, хронічна фаза захворювання може бути реактивної, а «лімфобластний» представляє справжню злоякісну трансформацію. Синдром Сезарі, що характеризується появою в гемограма лімфоїдних клітин з мозговідного виду ядром, розглядають як лейкемическую фазу грибоподібної мікозу.
Гістіоцитарної варіант злоякісних неходжкінських лімфом є великою рідкістю. Клінічна картина його різноманітна. Метастази можуть виявлятися в багатьох органах. Лейкемізація і ураження кісткового мозку виникають рідко, часто виявляється цитопения.
Нозологічна приналежність виділених нових форм залишається дискутабельной. Так, самостійною формою пропонують вважати лімфому Леннерта, описану спочатку як незвичайний варіант лімфогранулематозу з високим вмістом епітеліоїдних клітин. Відсутність типових клітин Березовського - Штернберга, фіброзу, високий вміст імунобластів, плазматичних клітин, переходи в лімфосаркому послужили підставою для відмежування цього захворювання від лімфогранулематозу і виділення його під назвою «лімфома Леннерта» (злоякісна лімфома з високим вмістом епітеліоїдних гістіоцитів, лімфоепітеліального лімфома, епітеліоідноклеточние лімфома ). Особливістю клінічних проявів лімфоми Леннерта є часте ураження піднебінних мигдалин лімфатичних вузлів, похилий вік хворих, наявність поліклоновой гаммапатіі і алергічних шкірних висипань в анамнезі.
До неходжкінських лімфом пропонують відносити також описану в останні роки ангіоіммунобластную лимфоаденопатию з диспротеинемией (Лімфогранулематоз X). Клінічно захворювання проявляється лихоманкою, втратою маси тіла, шкірними висипаннями, генералізованої лимфоаденопатией, часто в поєднанні з гепато-і спленомегалією, стійкою гіперглобулінемією, іноді ознаками гемолізу. Гістологічно характерна тріада: розростання дрібних судин, проліферація імунобластів, відкладення PAS-позитивних аморфних мас в стінки судин. Кількість еозинофілів і гістіоцитів коливається, проте іноді число останніх буває помітно збільшено. Можливо наявність гігантських клітин, дрібних вогнищ некрозу. Ряд дослідників розцінюють вищеописані зміни не як злоякісну лімфому, а як реактивні, пов`язані з порушеннями в системі В-лімфоцитів.
Лімфоцити можуть локалізуватися в різних органах і тканинах (селезінка, лімфатичні вузли, шлунок, легені, шкіра та ін.). Захворювання прогресує повільно. Протягом тривалого часу незначно збільшена селезінка, лімфатичні вузли нормальних розмірів або злегка збільшені. У крові нормальне або близьке до норми кількість лейкоцитів з переважанням або нормальним вмістом зрілих лімфоцитів. Рівень тромбоцитів в межах норми, кількість їх може у деяких хворих через 7-10 років знижуватися до 1 * 109/ Л-1,4 * 109/ Л. Найчастіше виявляється лише незначна тенденція до зниження рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів, ретикулоцити коливаються в межах 1,5-2%. У біоптаті кісткового мозку виявляються окремі проліферати, що складаються з зрілих лімфоцитів-гістологічні дослідження збільшеного лімфатичного вузла, інших уражених органів допомагають верифікувати діагноз. Озлокачествление лімфоцітоми з трансформацією в лімфосаркому або хронічний лімфолейкоз не є обов`язковим, а якщо воно і виникає, то нерідко через кілька місяців або років.
верифікація діагнозу
Першими симптомами лімфосарком є збільшення однієї (49,5%) або двох (15%) груп лімфатичних вузлів, генералізована аденопатия (12%), ознаки інтоксикації, в гемограмі лейкоцитоз (7,5%) або лейкоцитопенія (12%), лімфоцитоз ( 18%), підвищення ШОЕ (13,5%). Диференціальну діагностику слід проводити з хронічним лімфолейкозом, інфекційний мононуклеоз, неспецифічної лимфоаденопатией. Від періоду появи перших ознак захворювання до встановлення істинного діагнозу нерідко проходять місяці.
Первинні екстранодальна поразки можуть виникати в будь-якому органі, де є лімфоїдна тканина. Описано всього 15 випадків ізольованого ураження печінки, але метастатична поразка її виявляється більш ніж у 50% хворих. Рідко зустрічається первинна локалізація процесу в селезінці (менше 1%), молочній залозі, легенях і плеврі.
Діагноз лімфосаркомі встановлюється на підставі даних гістологічного дослідження лімфатичних вузлів або інших пухлинних утворень, обов`язковими є їх цитологічне (відбиток, пунктат), цитохимические і імунологічне дослідження. З діагностичною метою і для оцінки поширеності патологічного процесу досліджують пунктат і біоптат кісткового мозку.
Лімфоцітоми тривалий час протікають сприятливо. Периферійні лімфатичні вузли частіше збільшені незначно, селезінка при селезінковому варіанті буває великих розмірів, виявляється невисокий вміст лімфоцитів в крові і вогнищева їх проліферація в кістковому мозку. Субстрат пухлини становлять переважно зрілі лімфоцити (або лімфоцити і пролімфоціти), що утворюють структуру нодулярного зростання. Через тривалий час можлива трансформація лімфоцитів в лімфосаркомі або хронічний лімфолейкоз.
лікування
Терапія лімфосарком визначається в першу чергу морфологічним варіантом (ступінь злоякісності), характером поширеності патологічного процесу (стадія), розмірами і локалізацією пухлини, віком хворого, наявністю інших захворювань.
Основоположним методом лікування неходжкінських лімфом є поліхіміотерапія, здатна забезпечити розвиток клініко-гематологічної ремісії, консолідацію її і протирецидивне лікування. Локальна променева терапія в більшості випадків виправдана в комбінації з хіміотерапією або в якості паліативного опромінення пухлинних утворень. Як самостійний метод променева терапія при неходжкінських лімфомах може бути використана лише в чітко доведеною I стадії захворювання при неходжкінських лімфомах низького ступеня злоякісності, при залученні в процес кісток.
Після локальної променевої терапії або оперативного видалення пухлини повна ремісія зберігається у багатьох хворих більше 5-10 років. Захворювання прогресує повільно при генералізації процесу.
Літнім хворим з неходжкінські лімфоми низького ступеня злоякісності, а також при наявності важких супутніх захворювань може бути застосована монохимиотерапия (хлорбутин, пафенціл, циклофосфан та ін.). При первинному ураженні селезінки незалежно від морфологічного варіанту захворювання проводять спленектомію з подальшим курсом хіміотерапії. При ізольованому ураженні шлунка в програму комбінованого лікування включають його резекцію. При ураженні шкіри використовують хіміотерапію, що включає проспидин і спіробромін.
У III-IV стадіях захворювання при агресивних неходжкінських лімфом індукція ремісії проводиться курсами поліхіміотерапії з подальшим консолідуючим лікуванням. На області найбільш агресивного пухлинного росту може застосовуватися локальна променева терапія, вона ефективна також при первинних лімфосаркомі глоткового кільця. Однак, оскільки не можна виключити можливість генералізації процесу, доцільно поєднувати променеве лікування з хіміотерапією.
При генералізованих стадіях неходжкінських лімфом низького ступеня злоякісності застосовують програми ЦОП, ЦОПП, БАЦОП і ін.
При бластних варіантах особам молодого віку доцільно призначати програми лікування гострих лімфобластний лейкозів і профілактику нейролейкозу.
Результати цитостатичної терапії неходжкінських лімфом залежать також від своєчасно застосованих засобів гематологічної реанімації »імуно-корекції і антибактеріальної терапії.
Оскільки кровотворення у частини пацієнтів деякий час залишається збереженим, існує можливість проведення поліхіміотерапії в амбулаторних умовах, що при чіткій організації диспансерного спостереження полегшує лікувальний процес, дозволяє хворим уникнути важких психологічних впливів онкологічних і гематологічних стаціонарів.
Після досягнення клініко-гематологічної ремісії протягом 2 років з проміжками в 3 міс. здійснюється противорецидивная терапія. При досягненні стійкої ремісії лікування припиняється.
В останні 10 років виживаність при агресивних неходжкінських лімфом помітно збільшилася завдяки використанню програм, що включають 5-6 цитостатичних препаратів. Сучасна терапія сприяє досягненню повних ремісій у 70-80% і 5-річної безрецидивної виживаності у 65-70% хворих.
В останні роки накопичується клінічний досвід щодо застосування при неходжкінських лімфомах трансплантацій алогенного і аутологичного кісткового мозку.
Лімфоцітоми протягом тривалого часу можуть не вимагати спеціального лікування. В їх терапії застосовуються за показаннями оперативне видалення пухлини, монохіміолеченіе (циклофосфан, хлорбутин), глюкокортикоїди, антигістамінні препарати та інші засоби. У випадках трансформації в лімфосаркому або хронічний лімфолейкоз призначають програми комбінованої цитостатичної терапії, що використовуються при цих захворюваннях.
