Миелодиспластические синдроми

Миелодиспластические синдроми - Гетерогенна група захворювань, в основі яких лежить патологія гемопоетичних стовбурових клітин. Основними їх проявами є комплекс різноманітних кількісних, якісних, морфологічних і кінетичних порушень в клітинах кровотворення (дісгемопоез), часто поєднуються з невмотивованої лихоманкою, збільшенням селезінки, печінки, мікрополіаденія, інфекцією.
Идиопатические мієлодиспластичні синдроми нерідко називають прелейкеміей, олігобластнимі формами лейкозів.

Епідеміологія
Багато років вважали, що мієлодиспластичні синдроми зустрічаються рідко і діагностуються тільки ретроспективно.

Завдяки розробленому комплексу клініко-гематологічних ознак останнім часом стала можливою їх діагностика-відомості про поширеність мієлодиспластичні синдромів відсутні.

Етіологія і патогенез
Етіологія мієлодиспластичні синдромів не встановлена. Вважають, що генез їх пов`язаний зі змінами гемопоетичних стовбурових клітин та її оточення. Внаслідок цього виявляються морфологічні дефекти клітин еритроцитарної, гранулоцитарною, лимфоцитарной і мегакаріоцітарной лінії гемопоезу, збільшення кількості бластних клітин в периферійній крові та кістковому мозку. Ці зміни зустрічаються з різною частотою і в різних поєднаннях. Найбільш постійними є дізгемопоез, рефрактерна анемія, цитопения (1 -, 2-, 3-Паросткова) і / або гіпоплазія кровотворної тканини. Миелодиспластические синдроми зазвичай протікають в дві фази: гемодепрессіі і клініки гострого лейкозу (рідше - хронічного лейкозу або іншої форми гемобластозів). Є відомості про кариологических, імунологічних порушеннях, зміни антигенної структури клітин, як правило, носять мозаїчний і неспецифічний характер.

Класифікація
Миелодиспластические синдроми можуть бути ідіопатичним (первинними) або супроводжувати протягом інших захворювань. За FAB-класифікації до найбільш часто зустрічається формам мієлодиспластичні синдромів можна віднести рефрактерную анемію (РА), РА з кільцевими сидеробластами або сидеробластна анемію (СА) і РА з надлишком бластів (РАІБ). Крім того, згідно з FAB-класифікації, виділяються ще РАІБ в трансформації (РАІБ транс.) І хронічна мієломоноцитарна лейкемія (ХММЛ) або РА з моноцитами.

Відео: Доповідь Е.А. Столярова

Примірна формулювання діагнозу:
1. Мієлодиспластичний синдром у вигляді рефрактерною анемії.
2. Мієлодиспластичний синдром у вигляді рефрактерною анемії з кільцевими сидеробластами, помірною лейкопенією, тромбоцитопенією і морфологічними аномаліями двох клітинних ліній, невеликим збільшенням селезінки.
3. Мієлодиспластичний синдром у вигляді депресії гемопоезу, в основному еритропоезу з Мегалобластна рисами у частини клітин, повільно наростаючим бластозом в гемограмі і міелограмме- лейкоцитопенія і тромбоцітопеііческімі геморрагиями, морфологічними аномаліями трьох клітинних ліній.

клініка
При мієлодиспластичні синдромів страждають усі клітинні лінії, але найбільш постійно - еритроцитарна. Анемічний синдром зазвичай виражається у вигляді РА, іноді з виявленням в кістковому мозку кільцевих форм сидеробластов, апластичної анемії, парціальний красноклеточной аплазії (еритро-бластофтіз). Як правило, частина клітин еритропоезу носить мегалобластні риси- іноді можуть тимчасово з`являтися позитивна проба Кумбса, тест Хема, сахарозний тест, симулюючи аутоіммунну гемолітична анемія або пароксизмальную нічну гемоглобинурию.

У ерітропоетіческіх елементах виявляють різні якісні аномалії: зниження активності деяких ферментів, особливо піруваткінази і глютатіонредуктази, PAS-позитивна реакція в еритробластах, зміни еритроцитарних антигенів, підвищення рівня фетального гемоглобіну (HbF), прото-і копропорфіріна. У периферичної крові можуть зустрічатися ядросодержащие попередники еритроцитів, відзначається макроцитоз. Число ретикулоцитів зменшено або збільшено. Рівень транспортного заліза сироватки може бути підвищеним або нормальним. Дані вивчення тесту з ⁵⁹Fe вказують на знижену утилізацію і надмірне накопичення його в органах і тканинах.

Одним з частих гематологічних синдромів мієлодиспластичні синдромів є лейко і / або тромбоцитопенія. Ізольована лейкопенія зустрічається рідко, ще рідше - тромбоцитопенія, зазвичай не супроводжується геморагіями. Ступінь цитопенії різна, але може досягати дуже низького рівня. У деяких хворих збільшується кількість моноцитів.

У клітинах цих ліній відзначені і якісні порушення. Так, в сегментоядерних нейтрофілах іноді виявляється помилкова пельгеровская аномалія, підвищення або зниження вмісту лужної фосфатази. У мегакаріоцитів виявляються поліплоїдні зміни, розміри клітин зменшені, серед них зустрічаються клітини з 1-2 овальними ядрами і зрілої цитоплазмой, в тромбоцитах виявляється зниження активності АДФ / АТФ + АМФ.

Однак найбільш демонстративним ознакою мієлодиспластичні синдромів є збільшення числа морфологічно дефектних клітин гемопоезу, особливо нейтропоеза, як в кістковому мозку, так і в периферичної крові. Зміст їх може підвищуватися до 30% з подальшим наростанням у міру прогресування хвороби.

Основними ознаками РАІБ є: анемія, лейкоцитопенія і / або тромбоцитопенія, морфологічні аномалії у всіх клітинних лініях (таких клітин в гранулоцитарно і еритроїдної лавах налічується до 30% і більше), кількість бластів в гемограмі - до 5%, в лейкоконцентрате периферичної крові - 0 , 5-9%, в миелограмме - 5-20%, кістковий мозок може бути як нормоклеточним, так і гіпер-і гіпоклеточним. При РАІБ транс, в периферичної крові бластів більше (5%), в кістковому мозку - до 20-30%.

У випадках розвитку лейкозів, частіше гострих, в клітинах кісткового мозку нерідко виявляються структурні і кількісні порушення хромосом, колонієутворюючих здатність клітин-попередниць гранулоцітопоеза знижена або відсутня.

При гістологічному вивченні кісткового мозку на тлі поліморфного складу його можуть виявлятися вогнищеві скупчення бластних клітин.

При идиопатических мієлодиспластичні синдромів у частини хворих відзначається невелике збільшення селезінки, іноді печінки і / або периферичних лімфатичних вузлів, нерідко виникають інфекційні ускладнення, обумовлені дефектами в імунній системі (нейтропенія, функціональна неповноцінність нейтрофілів, лімфоцитів і ін.).

Тривалість фази гемодепрессіі коливається в досить великих межах - від 9 днів до 11-13 і навіть 20 років, потім зазвичай розвиваються мієлобластний, міеломонобластний або недіфференціруемий гострі лейкози. Описані поодинокі випадки виникнення гострого лімфобластного лейкозу, хронічного мієлолейкозу, що протікає з наявністю або відсутністю Ph`-хромосоми.

верифікація діагнозу
Вона грунтується на виявленні морфологічних дефектів клітин різних ліній гемопоезу, особливості їх якісної характеристики, виявлення бластних клітин в кістковому мозку, периферичної крові і лейкоконцентрате, на змінах, властивих рефрактерною або Аплана-стической анемії, ерітробластофтізу. Періодично спостерігаються ознаки підвищеного внутрішньоклітинного або внутрішньосудинного гемолізу, іноді зустрічається незначне збільшення селезінки, печінки.

Відео: Доповідь Г.А. Новічкова

лікування
Застосування лікувальних заходів як у фазі гемодепрессіі, так і в період становлення і розвитку гострого лейкозу є малоефективним. Є спроби використовувати малі дози цітозара, иммунокорректоров, трансфузии еритроцитної маси, плазмаферезу, спленектомія.