Апластичні анемії
апластичні анемії - Гетерогенна група захворювань системи крові, основу яких складає зменшення продукції клітин кісткового мозку, частіше трьох клітинних ліній (ерітроціто-, лейко- і тромбоцітопоеза).
Епідеміологія
Відомостей про епідеміології апластичні анемій недостатньо. У деяких штатах США (наприклад, в Каліфорнії) захворюваність апластичні анемії складає приблизно 1: 300 000-1: 500 000. Помітною залежності захворюваності від статі та етнічної приналежності не виявлено. Захворювання може виникнути в осіб будь-якого віку, проте частіше у молодих (від 20 до 40 років).
Етіологія і патогенез
У 50-75% випадків причина апластичні анемій залишається невідомою. Розвиток їх може бути зумовлене різними екзогенними факторами з облігатним дією (іонізуюча радіація, бензол і його похідні, протипухлинні хіміопрепарати, неорганічні сполуки миш`яку та ін.) Або факультативним миелотоксическим дією (стрептоміцин, левоміцетин, протисудомні, антитиреоїдну, антигістамінні, протималярійні та інші засоби) . Можливі випадки апластичні анемій при туберкульозі, вагітності, гепатиті. З ендогенних факторів надають значення естрогенів. Етіологія конституціональної апластичної анемії пов`язана швидше за все з успадкуванням патологічного гена від одного з батьків за рецесивним типом. Описані випадки захворювання дітей, що народилися від межродственних шлюбів. Найбільш поширена думка про поразку при апластична анемія частково детермінованою стовбурової клітини і / або її мікрооточення, про вплив різних популяцій лімфоцитів на стовбурові клітини. Аутоімунний генез захворювання доведений для частини випадків парціальних красноклеточная Аплазією (ПККА).
Класифікація апластичні анемій
Серед апластичні анемій виділяють конституціональну і придбані. Поряд з типовою формою зустрічаються варіанти захворювання, що протікають у вигляді парціальній красноклеточной аплазії або супроводжуються періодичним розвитком внутрішньосудинного гемолізу по типу пароксизмальної нічний гемоглобинурии (на початку становлення хвороби або на окремих етапах процесу). У дітей виділяють придбані, сімейні та вроджені форми апластичні анемій.
Примірна формулювання діагнозу:
1. Апластичнаанемія з панцитопенией (еритро-, тромбоцитопенія, лейкопенією з нейтропенією і відносним лімфоцитозом), міелокаріоцітопеніей, геморагіями (синці на шкірі, ясеневі та носові кровотечі).
2. Апластичнаанемія з панцитопенией, міелокаріоцітопеніей і геморагічним синдромом, що протікає періодично з віутрісосудістим гемолизом (по типу пароксизмальної нічний гемоглобинурии).
3. Парциальная красноклеточная аплазія з вираженою анемією і зменшенням еритропоезу в кістковому мозку.
клініка
Хворі апластичні анемії бліді, зі збереженим або надлишковою підшкірним жировим шаром. Вони скаржаться на загальну слабкість, швидку стомлюваність, знижену працездатність. Звичайно є геморагії в шкірі і слизових оболонках, кровотечі з носа і ясен, маткові, шлунково-кишкові та ниркові кровотечі, крововиливи в головний мозок і будь-який інший орган.
До характерних ознак захворювання відносяться: панцитопенія (еритро-, тромбоцитопенія, лейкоцитопенія з нейтропенією і відносним лімфоцитозом) - в миелограмме - зменшення кількості миелокариоцитов, відносне підвищення вмісту лімфоцитів, абсолютне зниження кількості нейтрофілів, елементів еритропоезу, різке зменшення мегакаріоцітопоеза- в трепанобіоптате клубової кістки жировий кістковий мозок переважає над діяльним, в збережених ділянках кровотворення зустрічаються переважно лімфоцити, еритро-і нормобластів, часто містять гранули заліза-більш ніж в 90% випадків має місце внутрішньоклітинний гіпергемоліз з руйнуванням еритроцитів, головним чином в селезінці. У різні терміни захворювання іноді ускладнюється внутрішньо-судинним гемолизом, властивим пароксизмальної нічний гемоглобинурии. У цих випадках виявляються желтушность шкірних покривів і видимих слизових оболонок, темна сеча, незначне збільшення печінки, рідко - селезінки і розвиток тромбозів множинної локалізації. Наявність внутрішньосудинного гемолізу, підтверджується підвищенням вільної фракції білірубіну сироватки крові і вільного гемоглобіну плазми, позитивні тести Хема і Хартмана.
Серед апластичні анемій у дітей поряд з набутими формами, істотно не відрізняються від апластичні анемій у дорослих, виділяють вроджений і сімейний варіанти.
Відео: Відгук пацієнта про лікування апластичної анемії в Ізраїлі
Анемія Фанконі, носить сімейний характер, частіше зустрічається серед хлопчиків. Перші симптоми хвороби зазвичай проявляються у віці 6-8 років. Зміни гемопоезу поєднуються з геморагічним синдромом і різноманітними аномаліями розвитку скелета і внутрішніх органів у вигляді зменшення кількості кісток зап`ястя, відсутності або гіпоплазії великого пальця, клинодактилия, мікроцефалії, деформації грудної клітки, вад розвитку органів дихання, нирок і сечовивідних шляхів, вроджених вад серця та інших змін. Спостерігаються також ендокринні порушення у вигляді пігментації шкіри і слизових оболонок, вираженість якої зазвичай відповідає тяжкості процесу.
Вроджена парціальна апластична анемія Джозефа - Дайемонда - Блекфена розвивається в ранньому дитячому віці. Можливо, вона пов`язана з аутоімунним процесом, що виникає в період внутрішньоутробного розвитку або з вродженим метаболічним дефектом. Анемія різного ступеня поєднується з глибокою еритро-і нормобластопеніей на тлі міелокаріоцітопеніей. Лейкопеез і тромбопоез збережені, не спостерігається кровоточивість.
Відео: Настя Беззубова, 9 років, ідіопатична апластична анемія, врятують ліки. 300 900 руб
для сімейної апластичної анемії Естра - Дамешека характерні ті ж зміни з боку кровотворення, що при апластична анемія дорослих. На відміну від апластичної анемії Фанконі при цій формі не спостерігаються аномалії розвитку скелета і внутрішніх органів.
верифікація діагнозу
При виявленні клініко-гематологічних даних, характерних для апластичної анемії, встановлення діагнозу не викликає ускладнень. Якщо захворювання протікає з синдромом внутрішньосудинного гемолізу, діагноз встановлюється на підставі клінічної симптоматики і результатів лабораторних досліджень.
Якщо апластична анемія передує виникнення гострого лейкозу, діагноз встановлюється за допомогою вивчення Мієлограма і особливо гістологічної картини кісткового мозку. При злоякісних новоутвореннях (частіше - шлунково-кишкового тракту) внаслідок токсичного впливу пухлини і / або метастазування в кістковий мозок може розвинутися депресія кровотворення. Вона зустрічається при остеосклерозі, остеомієлофіброз (враховуються дані рентгенографії кісток скелета, трепанобиопсии, розміри печінки, селезінки та ін.).
Лікування апластичні анемій
Для купірування анемії використовують еритроцитної маси, частіше - відмиті або розморожені еритроцити (метою зменшення изосенсибилизации хворого). Геморагії служать показанням до застосування трансфузій тромбоцитів. При відсутності гемостатичного ефекту використовують 2-5 плазмаферезу з видаленням по 1 -1,5 л плазми з заміщенням обсягу адекватні м кількістю свежезаморожен ної донорської плазми, альбуміну або реополіглюкіну. Плазмаферез доцільно проводити з інтервалом 8-10 днів на тлі продовження прийому преднізолону в дозах, які сприяли зменшенню геморагічних проявів. Застосовують засоби, що роблять сприятливий вплив на судинну стінку (дицинон, серотонін, рутин, аскорбінова кислота), г-амінокапронову кислоту при відповідних порушеннях гемостазу, андрогени (ретаболіл, анаполон і ін.), Нерідко в поєднанні з глюкокортікоідамі- десферал з метою зменшення явищ гіперсідероза. При відсутності помітного ефекту від такої терапії рекомендують спленектомія, яке проводять при відносно сприятливих показниках гемограми, стану кістковомозкового кровотворення і відсутності кровоточивості. Є дані про доцільність застосування ендоваскулярної оклюзії селезінкової артерії. Накопичується клінічний досвід по ефективності застосування антилимфоцитарного глобуліну і циклоспорину А.
Трансплантацію кісткового мозку при тяжкій апластичної анемії застосовують не пізніше 3 міс. з моменту встановлення діагнозу, переважно - хворим з мінімальною кількістю вироблених гемотрансфузій. Має також значення вік пацієнтів: найкращі результати отримані у осіб не старше 30 років. При цьому захворюванні предтрансплантаціонная підготовка включає циклофосфан внутрішньовенно в сумарній дозі 200 мг / кг протягом 4 днів або поєднання циклофосфану з фракціонованим опроміненням лімфоїдної тканини в загальній дозі 7,5- 8 Гр за 3-4 сеансу. Ремісії після міелотрансплантаціі відзначено в 80-90% хворих з важкою апластичну анемію.
Диференціальний діагноз апластичної анемії
