Перніциозная анемія

Відео: b12 - дефіцитна анемія реферат

Перніциозная анемія (Хвороба Аддісона-Бірмера) - Захворювання, що характеризується Мегалобластна кроветворением і (або) змінами нервової системи внаслідок дефіциту вітаміну B₁₂, який виникає при важкому атрофічному гастриті. Частота перніциозної анемії складає 110-180 випадків на 100 000 населення. Серед осіб старше 60 років частота досягає 1%. При сімейної схильності до пернициозной анемії контингент хворих був молодшим. Співвідношення хворих жінок і чоловіків постійно становить 10: 7.

Етіологія

Три фактори причетні до розвитку перніциозної анемії: а) сімейна схильність, б) важкий атрофічний гастрит, в) зв`язок з аутоімунними процесами.

Минуло понад 130 років з тих пір як Fenwick (1870) виявили у хворих перніциозної анемії атрофію слизової оболонки шлунка і припинення вироблення пепсиногену. Ахлоргідрією і практична відсутність внутрішнього фактора в шлунковому соку характерні для всіх хворих. Обидві речовини виробляються парієтальних клітинах шлунка. Атрофія слизової захоплює проксимальні дві третини шлунка. Велика частина секретирующих клітин або всі вони гинуть і заміщуються слізеобразующімі клітинами, іноді кишкового типу. Спостерігається лимфоцитарная і плазмоцитарна інфільтрація. Така картина, проте, характерна не тільки для пернициозной анемії. Вона виявляється також при простому атрофічному гастриті у хворих без гематологічних відхилень, причому у них навіть через 20 років спостереження не розвивається перніциозної анемії.

Третій етіологічний фактор представлений імунним компонентом. У хворих перніциозної анемії виявлені два типи аутоантитіл: до парієтальні клітини і до внутрішнього фактору.

Методом імунофлюоресценції в сироватці 80-90% хворих перніциозної анемії виявляють антитіла, що реагують з парієтальних клітинах шлунка. Такі ж антитіла присутні в сироватці 5-10% здорових осіб. У жінок похилого віку частота виявлення антитіл до парієтальних клітинах шлунка досягає 16%. При мікроскопічному дослідженні біоптатів слизової шлунка майже у всіх осіб, що мають в сироватці антитіла до парієтальних клітинах шлунка, виявляється гастрит. Введення щурам антитіл до парієтальних клітинах шлунка призводить до розвитку помірних атрофічних змін, значного зниження секреції кислоти і внутрішнього чинника. Ці антитіла, очевидно, грають важливу роль в розвитку атрофії слизової оболонки шлунка.
Антитіла до внутрішнього фактору присутні в сироватці 57% хворих перніциозної анемії і рідко виявляються в осіб, які не страждають на цю хворобу. При пероральному введенні антитіла до внутрішнього фактору пригнічують всмоктування вітаміну B₁₂ внаслідок з`єднання їх з внутрішнім фактором, що перешкоджає зв`язуванню останнього з вітаміном B₁₂.

Такі антитіла присутні не тільки в сироватці, але і в шлунковому соку і виробляються плазматичними клітинами в слизовій шлунка. Так, в шлунковому соку можуть міститися антитіла класу IgA, а в сироватці - класу IgG. У деяких хворих антитіла присутні тільки в шлунковому соку. На підставі даних про виявлення антитіл і в сироватці, і в шлунковому соку можна зробити висновок, що такі антитіла до внутрішнього фактору виявляються приблизно у 76% хворих.

Відео: Хвороби крові і вагітність

Іншою формою імунної відповіді на внутрішній фактор є клітинний імунітет, що виявляються в тестах інгібіції міграції лейкоцитів або бласттрансформации лімфоцитів. Клітинний імунітет виявляється у 86% хворих. Якщо об`єднати результати всіх тестів, т. Е. Дані про наявність гуморальних антитіл в сироватці, в шлунковому секреті, імунних комплексів в шлунковому секреті і клітинного імунітету до внутрішнього фактору, то виявиться, що імунний компонент присутній у 24 з 25 хворих перніциозної анемії.

За сучасними уявленнями, в лімфоцитах міститься вся необхідна інформація для вироблення будь-яких антитіл, але продукція антитіл контролюється супресорних Т-лімфоцитами. За незрозумілих причин при ряді захворювань В-лімфоцити вислизають з-під контролю супресорних клітин і виробляють «аутоантитіла» проти парієтальних клітин, внутрішнього чинника і досить часто проти клітин щитовидної залози, паращитовидних залоз, наднирників і острівців Лангерганса. Схильність до вироблення аутоантитіл носить сімейний характер, у всякому разі ці антитіла з високою частотою виявляються у здорових родичів, а у деяких родичів розвивається відповідні захворювання. Неясно, що є первинним у розвитку атрофічного гастриту. Антитіла до парієтальних клітин заважають нормальній регенерації слизової оболонки. Не виключено, що саме антитіла запускають атрофічний процес. Стероїди, руйнуючи лімфоцити, сприяють зворотному розвитку процесу і регенерації атрофованої слизової оболонки. Атрофія істотно знижує обсяг шлункової секреції і вироблення внутрішнього фактора.

Відео: Анемія лікування. Як лікувати анемію і підвищити рівень гемоглобіну

Антитіла до внутрішнього фактору нейтралізують залишкові його кількості, внаслідок чого всмоктування вітаміну B₁₂ знижується до неадекватного рівня. Виникає негативний баланс вітаміну B₁₂ і повільно розвивається його дефіцит. Припинення всмоктування вітаміну B₁₂ (Після тотальної гастректомія) призводить до дефіциту через 5 років, а при меншій мірі негативного балансу потрібно відповідно більший період часу до розвитку манифестного дефіциту.

Клінічні прояви перніциозної анемії

Хворі пернициозной анемією скаржаться на стомлюваність, сонливість, втрату життєвого тонусу. Двадцять п`ять відсотків хворих скаржаться на болі в роті або в мові, а одна третина - на симетричні парестезії в нижніх і (або) верхніх кінцівках. Спостерігаються деяке зниження маси тіла і втрата апетиту. Набагато рідше зустрічаються порушення ходи, сечовипускання, імпотенція, розлади зору і зовсім рідко - галюцинації і навіть психічні порушення.

При обстеженні зазвичай виявляють лакований мова-в разі більш вираженої анемії - блідість шкіри і деяку желтушность склер. Неврологічне обстеження дозволяє виявити втрату вібраційної чутливості, пасивної рухливості, а іноді й інші ознаки ураження бічних і задніх стовпів спинного мозку.

Діагностика пернициозной анемії

Зміни в крові та кістковому мозку описані вище. У всіх хворих знижений вміст в сироватці вітаміну B₁₂, а його всмоктування не відбувається без додаткового прийому внутрішнього чинника. Характерна гістамінрезістентная ахлоргидрия, в біоптатах слизової оболонки шлунка виявляється важкий атрофічний гастрит. Для виключення раку шлунка слід також провести ендоскопічне дослідження. Гематологічні показники повністю нормалізуються після лікування одним вітаміном B₁₂. Нерідко результати дослідження не відповідають очікуваної картині. Деякі з таких відхилень обговорюються нижче.

Всмоктування вітаміну B₁₂ ненормалізується при повторенні тесту з введенням внутрішнього фактора. Звичайна причина низьких результатів при проведенні екскреторної тесту (тест Шилінга) - неповний збір сечі. Тому тест слід проводити разом з аналізом проби плазми крові. Якщо дослідження і сечі, і плазми крові дають низькі результати, то можна говорити про зниження всмоктування, але якщо радіоактивність плазми нормальна, а екскреція з сечею знижена - це свідчить, що сеча зібрана в повному обсязі. Низький результат в тесті з прийомом внутрішнього фактору говорить про те, що в шлунковому соку присутня значна кількість антитіл до внутрішнього фактору.

Тривалий дефіцит вітаміну B₁₂ порушує також функцію клубової кишки, зокрема знижує поглинання вітаміну B₁₂. Це порушення вдається усунути тільки після декількох місяців лікування вітаміном B₁₂. Таким чином, якщо всі дослідження вказують на перніциозної анемії, то низька відповідь на прийом внутрішнього фактора в тесті всмоктування вітаміну B₁₂ який суперечить передбачуваного діагнозу.

Всі тести вказують на перніциозної анемії, але всмоктування вітаміну B₁₂ не порушено. Це може бути наслідком присутності в сечі іншого ізотопу, наприклад техніці. Оскільки він має дуже короткий період напіврозпаду, радіоактивність проби сечі слід повторно визначити через кілька днів. В інших випадках мічений ⁵⁷З вітамін B₁₂ може бути контаміновані ⁶⁷З, не пов`язаним з ціанокобаламіном. Слід повторити тест з препаратом міченого вітаміну B₁₂ іншій серії. Якщо результати все одно вказують на нормальне всмоктування, діагноз перніциозної анемії слід відкинути.

Вміст вітаміну B₁₂ в сироватці знижено, порушене його всмоктування відновлюється при прийомі внутрішнього фактора, але картина крові нормальна. Зрідка перніциозної анемії з явищами невропатії може протікати при нормобласного кровотворенні. За відсутності явищ невропатії ставлять діагноз простого атрофічного гастриту, а не перніциозної анемії.

У пацієнта за всіма ознаками перніциозної анемії, але адекватна терапія вітаміном B₁₂ не приводить до поліпшення клінічного стану і гематологічних показників. Ефект терапії може бути зведений нанівець наявністю у хворого супутнього захворювання, наприклад ниркової недостатності, інфекції, зокрема пієлонефриту, анемії, що супроводжує хронічне захворювання, нелеченной хвороби щитовидної залози, пухлини шлунка або інших пухлин. Необхідно обстежити хворого для виявлення таких захворювань, перш ніж відкинути діагноз перніциозної анемії. Навіть при відсутності клінічного ефекту терапії призначення вітаміну B₁₂ відновить у хворого нормобласного кровотворення.

Лікування пернициозной анемії

Для відновлення запасів вітаміну B₁₂ спочатку зазвичай роблять приблизно 6 ін`єкцій по 1 мг оксікобаламіна. Оксикобаламін затримується в організмі значно краще, ніж ціанокобаламін. Так, з 1 мг введеного оксікобаламіна в організмі залишається близько 70-80%. При введенні порівнянної дози ціанокобаламіну затримується менше 30%. Немає ніяких даних про те, що група ціану молекули цианокобаламіна може надавати шкідливу дію.

Підтримуюча терапія повинна бути спрямована на щодобове споживання близько 5 мкг вітаміну B₁₂, що досягається за допомогою введення один раз на місяць 250 мкг оксікобаламіна. Препарат необхідно вводити протягом усього життя пацієнта. Через 3-6 міс у невеликого числа хворих розвивається дефіцит заліза, про що свідчить падіння MCV нижче 80 фл. У таких випадках показаний короткий курс пероральних препаратів заліза.

Нормалізація показників крові залежить від вихідної тяжкості анемії. У хворих з тяжкою анемією час життя еритроцитів значно знижено, і відновлення нормального значення MCV відбувається особливо швидко (25-35 днів). При слабко анемії час життя еритроцитів нормально, і відновлення нормального значення MCV займає до 80 днів.

Лікування призводить до усунення невропатії, у всіх хворих зникає нетримання сечі та інші симптоми. Парестезії зникають через 4-6 міс. Зір, порушене внаслідок атрофії зорового нерва, не відновлюється, однак якщо порушення зору обумовлено крововиливами в область жовтої плями, то відновлення відбувається швидко.

Необхідно мати на увазі, що у багатьох хворих з пернициозной анемії через кілька років виявляється мікседема. З 5217 хворих перніциозної анемії у 1,8% був дифузний токсичний зоб і у 2,4% - мікседема. У 9% хворих з первинним гіпотиреозом виявлено перніциозної анемії.
За даними Zamcheck і співавт., У 5,8% хворих в кінцевому підсумку розвивався рак шлунка. У двох скандинавських дослідженнях показано, що частота перніциозної анемії серед хворих на рак шлунка, виявлених при аутопсії, становила 2,1-2,2%.