Недостатність вітаміну в12
Недостатність вітаміну В12 (Ціанокобаламіну) проявляється ураженням кровотворної тканини, травної та нервової систем. При авітамінозах розвиваються В12-дефіцитна анемія (перніціозна анемія) і фунікулярний миелоз. Останній синдром рідко виникає самостійно, зазвичай він поєднується з мегалобластной анемією. Гіповітаміноз можуть супроводжуватися легкими парестезіями в кінцівках, печіння в мові, помірною макроцитарной (гіперхромною) анемією.
Відео: b12 (б 12) вітамін - частина 2. ЯК ДІЗНАТИСЯ ЧИ Є У ВАС ДЕФІЦИТ (недолік)?
Епідеміологія
Недостатність ціанокобаламіну зустрічається в різних країнах і регіонах. Вона виявляється з однаковою частотою серед чоловіків і жінок. В12-дефіцитна анемія зазвичай розвивається у осіб середнього і літнього віку. Відзначено почастішання цієї хвороби у людей, які не вживають м`ясних і молочних продуктів. Серед груп населення, в яких нерідко реєструється інвазія широким лентецом (Карелія, деякі райони Сибіру і ін.), Виявляють випадки ботріоцефальной В12-дефіцитної анемії.
патогенез
Ціанокобаламін відноситься до водорозчинних вітамінів. У найбільшій кількості він міститься в печінці риб і рогатої худоби, почках- значно менше його в м`ясі, яйцях, молоці, сої. Всмоктується в основному в клубової кишці, синтезується також мікрофлорою кишечника. Добова потреба 3 мг (у вагітних 4 мг). Бере участь в перенесенні метильних груп, у синтезі нуклеїнових кислот, в обміні тетрагідрофолієвої кислоти. Недостатність вітаміну В12 рідко буває екзогенної, незрівнянно частіше - ендогенної. Ця група механізмів включає підвищене споживання вітаміну В12 (Гельмінтози, особливо діфіллоботріоз- вагітність) і порушення його всмоктування різної природи. Останнє може бути обумовлено відсутністю виробляється фундального залоз шлунка гастромукопротеина, необхідного для всмоктування ціанокобаламіну (В12-дефіцитна анемія, іноді рак або поліпоз шлунка, гастректомія, субтотальна резекція шлунка) або синдромом мальабсорбції (спру, важкі ентерити, ентеро-ентероанастомози, резекція значної частини тонкої кишки та ін.).
Виражений ендогенний дефіцит ціанокобаламіну викликає порушення обміну нуклеїнових кислот в бластних клітинах еритроїдного ряду, що призводить до розвитку мегалобластної анемії. У бічних і задніх канатиках спинного мозку розвиваються дегенеративні та вогнищеві некротичні зміни, що завершуються склерозированием, в результаті чого формується синдром фуіікулярного миелоза.
Класифікація
Загальноприйнятою класифікації В12-вітамінної недостатності немає. Практично зазвичай використовують класифікацію, засновану на патогенетичному і клінічному принципах. Відповідно розрізняють екзогенні (аліментарні) і ендогенні (від порушення всмоктування або підвищеному споживанню) види недостатності ціанокобаламіну. З останньої групи виділяють в якості самостійної нозологічної форми мегалобластичну анемію, а іноді і фунікулярний миелоз. Решта різновиди ендогенної недостатності вітаміну В12, що розвиваються в результаті різноманітних важких захворювань шлунка і кишечника або великих операцій на цих органах, є симптоматичними.
Примірна формулювання діагнозу:
1. В12-дефіцитна анемія (анемія Аддісона - Бірмера), середньотяжкого течії, в фазі загострення.
2. Недостатність вітаміну В12 помірного ступеня, екзогенна (аліментарна), нерізко гіперхромні анемія, невралгія.
3. Дифиллоботриоз, вторинна В12-дефіцитна анемія важкого ступеня.
4. Стан після субтотальної резекції шлунка з приводу його поширеного поліпозу, симптоматична В12-дефіцитна анемія.
5. Спру, ентерогенную виснаження, симптоматична В12-фолиеводефицитная анемія.
Попередній діагноз
діагностика В12-дефіцитної анемії базується на виявленні трьох основних синдромів: мегалобластної (гіперхромною) анемії, гістамін-стійкої ахлоргідрії шлунка, фуникулярного миелоза, і полінейропатії. Характерний також глосит. Нерідко, однак, при авітамінозі В12 виражених явищ фуникулярного миелоза присутній і неврологічні розлади обмежуються лише нерезкой полинейропатией нижніх кінцівок, що пов`язано, мабуть, з успіхами замісної терапії.
Діагностика гіповітамінозу В12 на основі лише клінічних критеріїв дуже ускладнена. Його неспецифічними ознаками можуть бути: погіршення апетиту, нестійкі випорожнення, блідість шкіри і слизових оболонок, відчуття легкого печіння в мові, почервоніння його кінчика, нерізкі парестезії ніг. Діагностичне значення цих ознак посилюється, якщо є відповідні анамнестичні дані (аліментарні порушення) або виявляється захворювання.
Детальніше діагностика і лікування В12-дефіцитної анемії, при якому можуть погіршуватися процеси всмоктування ціанокобаламіну. Лабораторне виявлення навіть нерезкой макроцитарной (нормо-, гіпер-хромной) анемії суттєво підкріплює діагностику.
верифікація діагнозу
Діагностика розгорнутої стадії авітамінозу В12 особливих труднощів не викликає. Клінічна картина має певну схожість з інфекційний ендокардит і деякими формами придбаних гемолітичних анемій. Однак при цих захворюваннях не спостерігається ознак фуникулярного миелоза, а анемія буває гіпо або нормохромной. До того ж кожна з хвороб має свої специфічні ознаки (наприклад, порок серця при інфекційному ендокардиті). У сумнівних випадках з метою диференціальної діагностики проводять стернальную пункцію (або трепанобіопсію крила клубової кістки). Виявлення в кістковому мозку мегалобластов і мегалоцитов остаточно веріфіцірует діагноз.
Діагностичні сумніви можуть виникнути, коли авітаміноз В12 розвивається у осіб похилого віку з гіпертонічною хворобою і облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок. У цих випадках запаморочення, обумовлені анемією, можуть помилково оцінюватися як гіпертонічний криз, а парестезії в ногах як прояви ішемії. Лікар повинен пам`ятати про можливість даної поєднаної патології і не пропустити ознаки анемії, глоситу, змін сухожильних рефлексів. Обов`язковий клінічний аналіз крові, що може вирішити діагноз.
Відео: Дефіцит на вітамін Б12 | Моіте Симптоми
Після того як у хворого клінічно встановлена недостатність вітаміну В12, слід провести диференціальну діагностику між екзогенної (аліментарної) недостатністю, В12-дефіцитною анемією, ендогенної симптоматичної недостатністю У12, обумовленої пухлинами шлунка (рак або поліпоз), і ботріоцефальной анемією. Дуже рідко зустрічається в наших умовах екзогенний варіант авітамінозу В12 може діагностуватися при достовірному встановленні тривалого недостатнього надходження ціанокобаламіну з їжею і при виключенні ендогенних порушень всмоктування вітаміну. При ботріоцефальной анемії практично не спостерігається ознак ураження спинного мозку-характерні симптоми гельмінтозів (неприємні відчуття в животі, нудота, свербіж шкіри, виражена еозинофілія, відходження члеників глистів, яйця глистів в калі). Для виявлення або виключення пухлини шлунка проводять рентгенологічне дослідження його і гастроскопію. У всіх сумнівних випадках проводиться стернальная пункція. У хворих після травматичних операцій на шлунку і кишечнику (гастректомія, субтотальна резекція шлунка, резекція тонкої кишки, ентеро-ентероанастомози і ін.) При важких захворюваннях тонкої кишки (спру, термінальний ілеїт) потрібно уважно виявляти клінічні симптоми недостатності вітаміну В12, починаючи з неспецифічних ранніх ознак (див. вище).
Допоміжне значення в цих випадках має визначення концентрації вітамінаВ12 і його метаболітів в крові і моче.Прі дефіциті ціанокобаламіну його зміст в сечі нижче 20 нг, а метилмалоновой кислоти - вище 5 мг, В сироватці крові концентрація вітаміну В12 нижче 100 нг / мл. Ці лабораторні дослідження проводяться і при підозрі на екзогенне (аліментарне) розвиток дефіциту вітаміну В12 і у всіх неясних випадках.
Лікування і профілактика
Застосовують препарати вітаміну В12. Залежно від тяжкості вводять по 100-500 мкг щодня в м`яз протягом 7-10 днів, потім інтервали між ін`єкціями поступово збільшують: 3-5-7 днів.
Профілактика у практично здорових людей забезпечується раціональним харчуванням, що включає м`ясні і рибні продукти. Вегетаріанцям корисно регулярне включення в раціон молока і сої. Після лабораторних досліджень (див. Вище) можна рекомендувати парентеральневведення 50-100 мкг препарату вітаміну В12 1-2 рази на місяць або щоденний прийом таблеток, що містять ціанокобаламін.
З метою профілактики важливо також своєчасно виявляти хворих діфіллоботріозом (носіїв широкого лентеца) - виробляти дегельмінтизацію. При захворюваннях (і після операцій), що супроводжуються порушенням всмоктування ціанокобаламіну, слід під контролем лабораторних досліджень (вміст вітаміну В12 в сечі і крові) призначати лікувальні або профілактичні курси вітамінотерапії.
