Стратегії інсулінотерапії - лікування хворих на діабет інсуліном

Заміщення фізіологічної інсулінової секреції

У фізіологічних умовах базальна (фонова) секреція інсуліну відбувається безперервно (в тому числі і під час відсутності прийому їжі, і вночі) і становить близько 1 одиниці інсуліну на годину. При фізичному навантаженні інсулінова секреція в нормі помітно зменшується (рис. 18). Щоб підтримати цукор крові в межах норми під час їжі, потрібна значна додаткова (стимульована) секреція інсуліну (близько 1-2 одиниць інсуліну на кожну хлібну одиницю). Після вживання в їжу однакової кількості вуглеводів під час сніданку на них утворюється більше інсуліну, ніж під час обіду і вечері. Цю складну кінетику секреції інсуліну, в якій розрізняють відносно постійну базальну секрецію і варіюють Прандіальние (алиментарную) секрецію, можна імітувати наступним чином: перед прийомами їжі хворий вводить різні дози інсуліну короткої дії, а відносно постійна базальна інсулінемія підтримується дворазовими ін`єкціями інсуліну продовженого дії в добу . Як би не наближалася така терапія до фізіологічних умов, не слід забувати, що профіль дії простого інсуліну, введеного підшкірно, не зовсім точно відповідає фізіологічної кінетиці аліментарної секреції інсуліну. Цей вид інсулінотерапії також має на увазі, що хворий щодня кілька разів визначає рівень цукру крові і враховує показники при виборі дози інсуліну.

Мал. 18 Концентрація інсуліну в крові у здорових осіб: завдяки своєчасній додаткової секреції інсуліну під час їжі або її зменшення при фізічекой навантаженні цукор крові підтримується в межах норми.

Введення інсуліну короткої дії перед основними прийомами їжі та інсуліну продовженого дії замість базальної секреції (інтенсифікований інсулінотерапія).

Пройшовши відповідну програму навчання, майже всі хворі на діабет I типу в даний час цілком можуть оволодіти цією "інтенсифікований" формою інсулінотерапії. Як правило, вони роблять ін`єкції інсуліну короткої дії перед їжею тричі на добу, іноді і частіше. Базальна потреба в інсуліні покривається двома ін`єкціями інсуліну продовженого дії на добу. При цьому, звичайно, зручніше користуватися препаратами НПХ-інсуліну, тому що, як уже говорилося, їх, на відміну від цинк-інсулінів, змішують в одному шприці і вводять разом з інсуліном короткого дії-саме тому за кордоном набагато рідше застосовують препарати цинк інсулінів, такі, як Стрічці, Монотард, Монотард-НМ, Хумулін-цинк і т. д.). Введення інсуліну продовженого дії залежить від режиму дня хворого: ті, хто встають рано (о 5 годині ранку) вводять вечірню дозу продовженого інсуліну перед вечерею, разом з інсуліном короткої дії. Однак найчастіше вечірню ін`єкцію продовженого дії роблять пізніше, перед відходом до сну, оскільки о 5 годині ранку встають всі. Цим видом інсулінотерапії користуються майже всі хворі на діабет I типу, які пройшли цикл лікування і навчання в університетській клініці Дюссельдорфа і в нашому підрозділі (п`ятиденному стаціонарі ЕНЦ РАМН) (рис. 19). Тому ми рекомендуємо нашим хворим мати окрему колонку в щоденниках діабету для вечірньої дози інсуліну продовженого дії (див. Рис. 28).

Рис 19. Інсулінемія при лікуванні введенням препарату короткої дії три рази в день перед їжею і препарату продовженої дії двічі на добу.

На перший погляд, інтенсифікований інсулінотерапія здається обтяжливою для хворих-в кінцевому ж рахунку завдяки їй "якість життя" пацієнтів підвищується, оскільки вони вільно змінюють як склад, так і час прийому їжі. При введенні інсуліну короткої дії перед їжею хворі навчаються заздалегідь вибирати необхідну його дозування в залежності від запланованого на цей прийом кількості вуглеводів (яке вони можуть довільно міняти) і величини цукру крові в даний конкретний момент.

У зв`язку з цим потрібно відзначити, що інтенсифікований інсулінотерапія - під якою б назвою вона не виступала - зовсім не нова, вона лише означає повернення до ідей та підходів піонерів інсулінотерапії: до впровадження інсуліну продовженого дії хворі вже звикли робити ін`єкції 3-4 рази на добу .
Головна перевага цієї стратегії лікування полягає в тому, що хворого вдається вести на відносно малій дозі інсуліну продовженого дії і, таким чином, уникнути підстерігають його тривалих гіпоглікемії, обумовленим саме цим видом інсуліну.

Відео: СУПРЕФОРТ-ПІДШЛУНКОВА-відновлення інсуліну, глюкози, лікування діабету, панкреатит.,

З препаратів продовженого дії для заміщення базальної секреції ми вважаємо за краще використовувати будь-які види НПХ-інсулінів, вводячи їх вранці (перед сніданком) і перед відходом до сну ("нічний" інсулін). При цьому ми намагаємося застосовувати, по можливості, мінімальні дози інсуліну продовженого дії. Його частка в сумарній добовій дозі не повинна, як правило, перевищувати 50%. У більшості випадків вдається обійтися загальної добової дозою НПХ-інсуліну (або іншого препарату продовженого дії), що не перевищує 20-30 одиниць. Якщо хворі вводять інсулін короткої дії перед їжею три рази в день, то ранкова доза продовженого препарату не повинна перевищувати його вечірньої дози.

При підборі дозування інсуліну продовженого дії не слід забувати, що профіль дії інсуліну залежить і від величини дози: менша доза діє за часом коротше, ніж велика. Це може привести до такої ситуації, коли занадто маленька ранкова доза продовженого інсуліну не дозволяє забезпечити достатній базальної инсулинемии до часу вечері (зазвичай в таких випадках кажуть, що інсулін "не тягне"), Тому рівень глюкози крові перед вечерею помітно підвищується. Тоді необхідно або робити додаткову ін`єкцію інсуліну короткої дії в полудень (приблизно о 16 годині), або порадити хворому вводити невелику додаткову дозу інсуліну продовженого дії перед обідом. Таким чином, іноді виникає необхідність в триразовому введенні інсуліну продовженого дії на добу (і знову ми стикаємося з тим, що використовувати тільки НПХ-препарати було б набагато зручніше, ніж цинк-інсуліни, щоб не робити зайвого проколу шкіри для додаткової ін`єкції, а змішувати короткий і продовжений інсулін в одному пшріце). Такий варіант інсулінотерапії зустрічається все частіше і частіше, оскільки зараз багато хворих з самого початку захворювання отримують інсулін високого ступеня очищення і не мають високої концентрації антитіл до інсуліну, які сповільнювали би дію пролонгованих препаратів, як це траплялося раніше.

Звичайно, дуже бажане було хотів би мати в нашому розпорядженні препарати продовженого інсуліну з більшою тривалістю дії, ніж у НПХ. На жаль, немає жодного препарату продовженої дії, який би забезпечував рівномірне і достатню базальну інсулінемія протягом 24 годин, хоча ілюстрації профілю Ультратарда-НМ, поширювані фірмою-виробником, і намагаються переконати нас в протилежному.

впровадження інсулінових "шприців-ручок" (Напівавтоматичних ін`єкторів) підштовхнуло багатьох хворих на діабет перейти на багаторазові ін`єкції інсуліну короткої дії. Однак, віддаючи належне і захоплюючись можливостями сучасної інтенсифікований інсулінотерапії, хочеться все ж застерегти від того, щоб насильно змушувати хворих використовувати саме цей вид лікування. Зрештою, тільки сам хворий може вирішити, яку саме інсулінотерапію йому зручніше проводити в домашніх, амбулаторних умовах.

Відео: Прорив в лікуванні діабету - графеновий пластир замінить ін`єкції інсуліну

Для замісної інсулінотерапії завжди справедлива закономірність: чим частіше робляться ін`єкції, тим легше безпосередньо адаптувати лікування до потреб в кожен конкретний момент.

Введення суміші інсуліну короткої і продовженого дії двічі на добу: перед сніданком і вечерею (Рис. 20)

Рис 20. Інсулінемія при введенні суміші препаратів продовженого і короткої дії перед сніданком і вечерею.

За кордоном для лікування хворих на діабет II типу часто використовуються так звані комбіновані інсуліни, що представляють собою приготовлену промисловим способом фіксовану суміш інсуліну короткої дії та НПХ (найчастіше в співвідношенні 30%: 70%) (див. Таблиці препаратів інсуліну в додатку). Якщо дана схема інсулінотерапії використовується для лікування хворих на діабет II типу більш молодого віку, краще застосовувати індивідуально підібрані суміші інсуліну короткої та подовженої дії і навчити хворих самостійно змінювати їх дозування в залежності від ситуації. Тільки в цьому випадку замісна інсулінотерапія буде відповідати постійно мінливій потреби в гормоні. Ця схема лікування вимагає суворого дотримання часу прийому їжі, особливо обіду і проміжних прийомів (2-го сніданку, полуденка), що обумовлено високою інсулінемія, створюваної більшою дозою інсуліну продовженого дії. Однак час сніданку та вечері може змінюватися, так що хворим не обов`язково вставати щодня строго в один і той же час.

При використанні даного режиму кількість вуглеводів в обід і в проміжні прийоми їжі практично не можна варіювати (їх можна лише збільшувати для профілактики гіпоглікемії, якщо планується підвищене фізичне навантаження). Виражена гиперинсулинемия вимагає постійного споживання тих видів вуглеводів, які впливають на цукор крові, щоб підтримати глікемію на відносно сталому рівні.

Ця схема більше підходить тим хворим, які в обід їдять мало (вуглеводів) - при цьому ранкову дозу продовженого інсуліну можна зробити відносно невеликий.

Якщо на такий інсулінотерапії зберігаються високі показники глікемії натще, з ними нерідко можна впоратися, перенісши другу ін`єкцію продовженого інсуліну на 22-23 години. В цьому випадку ввечері, природно, доводиться робити ін`єкції двічі: інсулін короткої дії перед вечерею, продовженого - на 2-3 чаза пізніше.

Введення суміші інсуліну короткої і продовженого дії вранці і тільки інсуліну продовженого дії ввечері (рис. 21)

При використанні даної схеми замісної терапії інсуліном у хворого є істотно менше інсуліну під час вечері, тому кількість вуглеводів в цей прийом має бути зведено до мінімуму.

Цей варіант лікування також вимагає пунктуального дотримання часу прийому їжі, інакше досягти хорошої компенсації за відсутності гіпоглікемії навряд чи можливо.

Мал. 21. Інсулінемія при введенні суміші препаратів продовженого і короткої дії вранці і тільки препарату продовженої дії ввечері.

Змінювати можна лише час сніданку, якщо, наприклад, у вихідні дні хворому хочеться довше поспати.

література
Berger М (1985) Insulin Therapy: conventional. In: Alberti KGMM. Krall LP
(Hrsg) Diabetes Annual I. Elsevier Science Publ, Amsterdam Berger M (1986) Conventional Insulin Therapy. In: Alberti KGMM, Krall LP
(Hrsg) Diabetes Annual II. Elsevier Science Publ, Amsterdam Priesei R, Wagner R (1932) Die Zuckerkrankheit und ihre Behandlung im Kindesalter. Georg Thieme, Leipzig Zinman В (1989) The physiologic replacement of insulin. New Engl J Med 321: 363-370