Замісна терапія інсуліном при діабеті i і ii типу - лікування хворих на діабет інсуліном

Коли починати інсулінотерапію у хворих на діабет I типу і яку схему лікування використовувати?

Діабет I типу є, за визначенням, є первинним інсулінозавісімим- тому лікування інсуліном слід починати відразу ж після встановлення діагнозу. Спроба застосування препаратів сульфонілсечовини замість негайної інсулінотерапії абсолютно бессмисленна- ефект від них буде, в кращому випадку, короткочасним, і невдачі такого роду лікування можна передбачити заздалегідь.

Подібні спроби терапії препаратами сульфонілсечовини найчастіше робляться у осіб, які захворіли на діабет віком від 30 до 40 років, на тлі практично нормальної ваги. Початок захворювання у них, як правило, не настільки бурхливе, як при класичному діабеті I типу в більш молодому віці. Хоча клінічні симптоми виражені чітко і хворий активно звертається до лікаря, проте гіперглікемія може не перевищувати 13 ммоль / л, а кетоцідоз відсутня. Багато лікарів невірно розцінюють даний стан як діабет II типу, проте дієтотерапія і препарати сульфонілсечовини не дозволяють досягти оптимальної (близькою до нормогликемии) компенсації вуглеводного обміну. Незважаючи на те, що залишкова секреція інсуліну при такому "м`якому" варіанті початку діабету I типу утримує хворого від розвитку кетоацидозу і коми, працездатність його різко знижується, дефіцит ваги не відновлюється, зберігаються і інші симптоми гіперглікемії.

У клінічному відношенні не має ніякого сенсу оцінювати залишкову секрецію інсуліну (наприклад, в пробі з внутрішньовенним введенням препаратів сульфонілсечовини або з харчовим навантаженням і подальшим вимірюванням концентрації інсуліну в сироватці), щоб на підставі результатів вирішувати, чи можлива пероральна цукрознижувальна терапія. Переконливі дані про те, що негайне досягнення і стабільна підтримка дуже хорошої компенсації позитивно впливає на ступінь і тривалість можливої ремісії захворювання, служать основою і стимулом починати інсулінотерапію, не відкладаючи.

Мета лікування хворих на діабет I типу: найсуворіша компенсація обміну речовин протягом усього захворювання як міра профілактики діабетичноїмікроангіопатії

Хворому буде тим легше день з дня домагатися такої компенсації (а тут мається на увазі нормогликемия або близький до нормального рівень глікемії), чим точніше замісна інсулінотерапія буде імітувати фізіологічну секрецію інсуліну. Це означає: молодим хворим на діабет слід настійно рекомендувати вводити інсулін короткої дії перед основними прийомами їжі (3 рази в день) - крім того, при абсолютної інсулінової недостатності їм потрібні ще дві ін`єкції інсуліну продовженого дії на добу.

Ця схема лікування (інтенсифікований інсулінотерапія) повинна бути взята за правило, а лікування з переважним використанням продовженого інсуліну - застосовуватися лише у вигляді виключення. Однак всі переваги інтенсифікований інсулінотерапії хворий може в повному обсязі використовувати тільки в тому випадку, якщо він щодня, регулярно проводить самоконтроль цукру крові або сечі і добре вміє самостійно змінювати дозу інсуліну за потребою.

ремісія ("медовий місяць") Цукрового діабету

Після маніфестації діабету I типу на більш-менш тривалий час може настати деяке відновлення секреції інсуліну. Під час цієї так званої "фази ремісії діабету" спостерігається різке зменшення потреби в екзогенному інсуліне- невеликі похибки в дієті не порушують обміну речовин, оскільки бета-клітини ще можуть виробляти ендогенний інсулін за потребою.

У більшості випадків для підтримки дуже хорошої компенсації на цій стадії захворювання вистачає одноразової ін`єкції інсуліну продовженого дії перед сніданком в малій дозі. Залишкова секреція інсуліну дозволяє домогтися прекрасної компенсації і на іншій схемі терапії, коли хворий вводить інсулін короткої дії перед основними прийомами їжі, а від ін`єкції інсуліну продовженого дії тимчасово відмовляється. Ми віддаємо перевагу саме другому підходу. Інсулін короткої дії перед їжею відшкодовує потреба лише в пікової (викликане) секреції інсуліну. Він дозується відповідно до кількості вуглеводів, яке передбачається з`їсти, а саме, на кожну хлібну одиницю - по 1-2 одиниці інсуліну. Таким чином, хворі стають вільними щодо своїх харчових звичок і ритму життя, а гіпоглікемії при такій терапії практично не зустрічаються. Лише при збільшенні цукру крові натще (вище 5? -6,5 ммоль / л) необхідно додати вечірню ін`єкцію НПХ або іншого інсуліну продовженого дії в невеликій дозі.

Іноді в фазі ремісії навіть виявляється можливим протягом декількох тижнів або місяців обійтися зовсім без ін`єкцій інсуліну. Однак при повторному погіршенні показників обміну речовин (а воно рано чи пізно відбувається) ні лікар, ні хворий не повинні затягувати з адекватною инсулинотерапией в режимі багаторазових ін`єкцій! При цьому критерієм закінчення "медового місяця" служить не погіршення самопочуття хворого, а поява глюкозурії будь вираженості або збільшення глікемії перед їжею до 5,5-6,5 ммоль / л і через 1 годину після їжі - до 8 ммоль / л і більше, навіть при повній відсутності будь-яких клінічних симптомів діабету.

Діагноз ремісії цукрового діабету ставлять на підставі дуже хорошої компенсації обміну речовин при вкрай низькій потреби в інсуліні (зазвичай нижче 0,3 од. / Кг маси тіла). Визначення концентрації С-пептиду в сироватці як показника залишкової секреції інсуліну для клінічного, рутинного ведення хворих на діабет I типу не має ніякого значення. Це дослідження має проводитися чисто в науково-дослідних цілях.

Дуже важливо в процесі навчання хворого вперше виявленим діабетом I типу заздалегідь інформувати його про можливе досить значному зниженні потреби в екзогенному інсуліні. Особливе значення в фазі ремісії надається самостійного визначення хворим цукру крові для того, щоб він зміг своєчасно самостійно зменшити дозу інсуліну.

При відповідному навчанні хворого немає ніяких підстав тижнями тримати його в стаціонарі, чекаючи настання ремісії.

Цукровий діабет II типу з ожирінням

Хворий на діабет II типу з ожирінням страждає не від абсолютної інсулінової недостатності, а від нарушенія- дії інсуліну!
Найефективніший засіб усунути цей стан інсулінорезистентності у хворого на діабет II типу з ожирінням - послідовне зниження ваги.

Отже, первинний і основний метод лікування діабету II типу з ожирінням - гіпокалорійная дієта.
До інсулінотерапії потрібно вдатися лише в тому випадку, якщо значне зниження ваги не дало стійкого поліпшення компенсації обміну речовин, згідного з метою лікування даного конкретного хворого. Цілком виправдано вести таких хворих амбулаторно на гипокалорийной дієті протягом багатьох тижнів, не починаючи інсулінотерапії, навіть якщо показники обміну речовин спочатку залишаються незадовільними.

У разі інсулінотерапії при надмірній вазі: своєчасно знижувати дозу інсуліну на тлі цілеспрямованого схуднення!

Цукровий діабет II типу без ожиріння

Якщо дієтотерапія при цьому типі діабету після певного часу не призводить до хорошої компенсації обміну речовин, не потрібно особливо зволікати з инсулинотерапией. У більшості випадків використання інсуліну у цих пацієнтів, які мають досить суттєвою залишковою секрецією інсуліну, не представляє особливих проблем.

Їх можна вести на одній-двох ін`єкцій інсуліну на добу. Найкраще застосовувати поєднання інсуліну короткого і продовженого дії-за кордоном для лікування цих хворих воліють комбіновані препарати (з фіксованим співвідношенням простого і продовженого інсуліну 30%: 70% або 25%: 75%). Слід врахувати, що найбільш висока потреба в інсуліні відзначається вранці, і на сніданок, зокрема, потрібно найбільше (у відносному вираженні) кількість інсуліну на одну з`їдену хлібну одиницю.

Але можна запропонувати цій групі хворих і інший вид інсулінотерапії - введення невеликих доз інсуліну короткої дії перед основними прийомами їжі. Базальна потреба в інсуліні покривається в цьому випадку за рахунок власної залишкової секреції, а екзогенний інсулін відшкодовує лише алиментарную потреба в обсязі близько 2 одиниць інсуліну на кожну хлібну одиницю (це трохи вище дозування при діабеті I типу, через зниженою чутливості до інсуліну при діабеті II типу). Переваги цього підходу полягають знову-таки в більш вільному режимі дня і прийому їжі, а також у зниженні ризику гіпоглікемії.

Замісна терапія інсуліном хворих на діабет старечого віку

Не вдаючись в міркування з приводу визначення терміна "старечий вік", Хотілося б все ж зауважити, що світом правлять, в основному, люди, які за своїм віком відносяться до компетенції геронтологів. При відповідному навчанні питань діабету, багато хто з цих літніх і старих хворих демонструють чудові здібності до сприйняття і відмінне виконання рекомендацій лікаря. Правда, не варто забувати, що терапевтичні цілі у цих пацієнтів зовсім інші, ніж у молодих хворих на діабет. Замість профілактики діабетичноїмікроангіопатії основним завданням є поліпшення їх самопочуття. З одного боку, вони не повинні страждати від симптомів поганий компенсації діабету, таких, як поліурія, зниження працездатності, схильність до інфекцій внаслідок переважання катаболічних процесів- з іншого боку, ні в якому разі не можна допускати таких зривів обміну речовин, як важкі гіпоглікемії і діабетичні коми.

Цілі лікування хворих на діабет старечого віку: поліпшення самопочуття пацієнта і відсутність важких гіпоглікемії!

Тому: після досягнення бажаного ступеня компенсації спробувати зменшити дозу інсуліну!

Хворих на діабет старечого віку, у яких профілактика пізніх ускладнень діабету за допомогою нормогликемии не може бути метою терапії, потрібно лікувати інсуліном лише в тому випадку, якщо поліпшення компенсації призводить до реального поліпшення самопочуття і працездатності. Катаболические процеси, викликані інсуліновою недостатністю, зачіпають не тільки вуглеводний, але і білковий обмін. І ми мало чим зможемо допомогти цим пацієнтам, якщо паралельно з инсулинотерапией не надав їм або доглядають за ним родичам знань, необхідних для успіху лікування. Особлива увага при навчанні цих хворих і їх близьких треба звертати на розпізнавання, лікування і профілактику гіпоглікемії.

Вибираючи відповідну для даної групи хворих схему інсулінотерапії, ми вважаємо за краще призначати суміш інсуліну короткої та подовженої дії вранці (тут особливо гарні фіксовані суміші, тобто комбіновані препарати) і, якщо в цьому є необхідність, невелику дозу інсуліну продовженого дії ввечері. Рівень инсулинемии в нічний час повинен бути якомога нижче, щоб уникнути ризику нічних гіпоглікемії.

Раніше і хворим старечого віку часто рекомендували вводити інсулін короткої дії перед основними прийомами їжі (див. Вище) - однак систематизованих досліджень ефективності і прийнятності даного підходу у цього контингенту хворих поки немає.

Дуже старі хворі відчувають труднощі з самостійними ін`єкціями, їм можуть допомогти такі пристосування для введення інсуліну, як "шприц-ручки". Це, звичайно, не означає, що хворому можна просто вручити ін`єктор, не пояснивши досконально ні йому, ні його родичам, що це таке і як поводитися з пристроєм.

Хворі з ослабленим зором не можуть самостійно набрати інсулін в шприц, хоча зробити саму по собі ін`єкцію вони в змозі. В такому випадку набирати інсулін в шприц (ще краще - робити ін`єкцію) повинні вміти родичі. Якщо пацієнт живе один, доцільно вранці залишати йому вже підготовлений шприц з набраної в нього потрібної дозою інсуліну на вечір. Чи можна це зробити, чи можна зберігати шприц з набраними інсуліном так довго?

Так, інсулін може перебувати протягом цього часу при кімнатній температурі. Проблема полягає лише в можливому випаданні інсуліну продовженого дії в осад у самому шприці, подібно до того, як це відбувається у флаконі. Якщо шприц з інсуліном зберігається голкою вниз, особливо якщо це сучасна тонка голка, можлива її закупорка кристалами продовженого інсуліну. В цілому, рекомендується зберігати шприц з набраними інсуліном голкою вгору, наприклад, поставивши його в склянку. Перед уколом абсолютно обов`язково довше перекочувати шприц між долонями, а потім опустити його голкою вниз, щоб інсулін продовженої дії знову рівномірно розподілився в розчині. Якщо цього не зробити, під час ін`єкції велику кількість інсуліну залишиться в "мертвому просторі" (Носику) шприца. Всі зазначені дії - починаючи від зберігання до приготування до ін`єкції - можна робити тільки з пластиковим інсуліновим шприцом, зберігати інсулін в скляному шприці не рекомендується, так як невизначену кількість інсуліну може сорбироваться на склі.

Відео: Лікування цукрового діабету 1 типу, скасування інсулінотерапії метод Юрія Захарова