Навчання хворих, як основа терапії діабету - лікування хворих на діабет інсуліном

Оскільки лікар завжди повинен в доступній формі роз`яснювати хворому характер проведених лікувальних заходів, він зобов`язаний дати йому інформацію про ознаки гіпоглікемії і її лікуванні ще до початку інсулінотерапії. Але навчання хворих означає щось більше, ніж просто інформування їх про побічну дію призначеного лікарем лікування. Особливість терапії цукрового діабету в тому, що хворому доводиться довічно самостійно проводити Високодиференційований і складне лікування. Це має на увазі, що він добре обізнаний про всі аспекти терапії власного захворювання і в змозі самостійно змінювати деталі лікування в залежності від конкретної реальної ситуації. Щоб досягти цього, необхідно впровадження програми навчання, складеної за всіма правилами педагогіки, яка б у доступній хворому формі допомогла йому успішно оволодіти принципами самостійного лікування. Такі програми, розділені на навчальні одиниці, а всередині їх - на "навчальні кроки", Що містять певний набір педагогічних прийомів, спрямованих на засвоєння, повторення, закріплення знань і навичок, і включають використання певного наочного матеріалу, називаються структурованими. Програми навчання при діабеті I і II типів сильно відрізняються один від одного, і навчати хворих різними типами діабету спільно неприпустимо. Досвід багатьох діабетологічних центрів показав, що ефективність навчання хворих стає задовільною тільки в тому випадку, якщо навчання по систематизованому планом триває, в цілому, не менше 15 годин. Найбільш ефективна групова форма навчання (групи з 7-10 осіб). Підбирати групи, однорідні за вихідного рівня знань або освітньому, інтелектуальному або віковим критерієм, немає необхідності. Індивідуально навчають частіше дітей, а також дорослих хворих вперше виявленим діабетом (первинне навчання) і вагітних.

На рис. 22 показаний план занять для хворих на діабет на інсулінотерапії, яким ми (підрозділ з інтенсивного лікування та навчання хворих на діабет ЕНЦ РАМН) користуємося протягом багатьох років. Навчання ведеться спеціально підготовленими лікарями. Всі лікувальні заходи проводяться в рамках п`яти - десятиденного перебування хворого в стаціонарі. Хворому на діабет без потребують лікування ускладнень або без супутніх захворювань немає необхідності знаходитися в відділенні довше цього терміну!

Мал. 22. Погодинний план програми навчання хворих на діабет I типу.

Педагогічна побудова уроку і подача матеріалу хворому, залучення хворого в медичні заходи і роботу відділення, а також психологічні аспекти навчання відіграють вирішальну роль для довготривалої ефективності лікування. Більшість лікарів обмежується лише предметним змістом циклу навчання хворого і практично не цікавиться тим, як навчальний персонал проводить заняття, тобто самою методикою. Студенти-медики, а в подальшому і лікарі протягом багатьох років своєї підготовки звикають до так званого фронтальному типу викладання, тобто слухання лекцій. При цьому проводить заняття або лекцію фахівець не отримує прямої інформації про те, чи досягають слухачі цілей навчання. Останнє більш-менш адекватно контролюється лише в кінці розділу навчання. Якщо студенти не досягають поставлених навчальних цілей, їм годі й дозволити професійну практику. Однак не можна заборонити хворому на діабет, які не засвоїв матеріалів заняття, залишатися хворим на діабет. У нашому розпорядженні є досить обмежений час для його навчання. Обучающему персоналу завжди потрібно пам`ятати наступне: коли лікар або медсестра щось говорить, це не означає, що хворий чує сказане. Якщо хворий почув, це не означає, що він зрозумів. Навіть якщо хворий зрозумів, це не означає, що він автоматично прийняв сказане і погодився з ним. Якщо ж пацієнт згоден з почутим, він не обов`язково відповідно змінить свою поведінку. І навіть якщо хворий один раз правильно виконає те, що йому рекомендували, це не означає, що він постійно буде застосовувати це в повсякденному житті. Ось чому так важливо точно планувати, дотримуватися і, при необхідності, коригувати педагогічну методику в процесі навчання хворих. Педагогічна побудова уроку і прийоми подачі матеріалу, а також залучення пацієнта в роботу відділення і облік психологічних факторів грають вирішальну роль для довготривалої ефективності навчання і лікування. Все це має відбуватися не в формі жорсткого обмеження звичок і способу життя хворих, а у вигляді пошуку шляхів до більшої незалежності від свого захворювання при збереженні хорошої якості лікування.

Успіх навчання визначається наступними компонентами: формуванням мотивації у хворих, використанням зворотного зв`язку, тренування і повторення. Мотивація - це інтерес і бажання хворого навчитися. Мотивацію можна пробудити. В цьому відношенні істотний вплив на пацієнта надає те, як поводиться навчальний під час заняття (як саме він / вона залучає хворих в тренування навичок самоконтролю, роздає їм картки з питаннями, в якій манері пояснює щось нове, як повинен враховувати при заняття індивідуальні проблеми хворих.

Зворотній зв`язок не менш важлива для процесу навчання-вона полягає в тому, як навчальний реагує на питання і відповіді хворих. Пацієнти завжди повинні чітко розуміти, чи є їхні відповіді правильними, наполовину правильними або, може бути, зовсім невірними. При цьому реакція навчального повинна складатися не просто в констатації ("да" або "немає"), Але і в поясненні, чому відповідь вірний або невірний, а також включати елементи похвали, схвалення (позитивний зворотний зв`язок) або корекції неправильних відповідей (негативний зворотний зв`язок). Само собою зрозуміло, проведення занять включає і безперервний контроль над тим, як хворий засвоїв відповідний матеріал, чи досягнуто мети навчання. Контроль необхідний і для перевірки правильності практичних навичок (техніки ін`єкцій інсуліну, самоконтролю обміну речовин, підбору харчування) і їх корекції. Кожне заняття починається з повторення матеріалу попереднього, його викладають самі пацієнти, відповідаючи на питання навчального.

Таким чином, педагогічні принципи навчання ґрунтуються на доступному викладі ("голова"), Активної участі хворого в тренуванні і повторенні знатимуть ("рука"), І створення відкритої і довірчої атмосфери ("серце") Заняття, в якій хворий ні в якому разі не відчуває себе недостатньо розумним або занадто повільним. Ці принципи відповідають відомим в педагогічній психології когнітивному ("голова"), Емоційного ("серце") І сенсомоторному ("рука") Рівнем сприйняття і поведінки. Ось чому навчання може бути ефективним лише при проведенні його "живим особою" -врач, медичною сестрою і т. д.

Аудіовізуальні засоби навчання (аудіо- та відеокасети, комп`ютерні програми і т.д.) служать лише необов`язковим доповненням до навчання "живим особою" або застосовуються для контролю отриманих знань (але не практичних навичок!). В якості основного засобу навчання вони абсолютно нездатні виконати його головне завдання - формування нових мотивацій і зміна поведінки хворих, а саме в цьому і полягає принципова відмінність навчання хворих на діабет від звичайної санітарно-освітньої роботи.

Спрямованість програм навчання - строго практична, яка відповідає принципу "розумної достатності". Не слід заглиблюватися в тонкі або маловивчені питання біохімії, патогенезу цукрового діабету, використовуючи спеціальну медичну термінологію- їх зачіпають лише в тій мірі, в якій вони безпосередньо пов`язані з тим чи іншим аспектом лікування. Інформативна перевантаженість програми малозначними деталями вимикає увагу хворих і формує у них негативне ставлення до навчання.

У дослідженні віддалених результатів лікування випадкової вибірки хворих на діабет I типу, які проходили п`ятиденний цикл лікування і навчання в університетській клініці Дюссельдорфа (Німеччина), було доведено, що за допомогою даної програми хворим вдалося досягти і які тривалий час підтримувати значно кращих показників компенсації (HbAI). Навчені пацієнти набагато рідше потребували стаціонарного лікування, скоротилася і загальна тривалість тимчасової непрацездатності. Це переконливим чином свідчить, що навчання хворих покращує якість їх лікування та економить великі кошти. В даний час в багатьох клініках Німеччини, а також за її межами взята на озброєння програма п`ятиденного інтенсивного лікування і навчання, розроблена спочатку в університетській клініці Женеви (доктор Ж.-Ф. Ассаль) і вдосконалена групою університетської клініки Дюссельдорфа (проф. М. Бергер ). Аналогічні віддалені результати застосування цієї програми отримані в центрах Угорщини, Болгарії, Румунії, а також в нашому підрозділі (див. Гл. 18).

В даний час співробітники університетської клініки Дюссельдорфа в рамках проекту земельного міністерства наукових досліджень закінчують вивчення контролю якості програм навчання, впроваджених в терапевтичних відділеннях лікарень загального профілю. Хворих, які пройшли лікування і навчання в університетській клініці Дюссельдорфа і в дев`яти лікарнях загального профілю в невеликих містах, обстежили через 1, 2 і 3 роки після програми. Результати перших двох років контролю показують, що в беруть участь в дослідженні терапевтичних неспеціалізованих відділеннях вдалося досягти такої ж гарної і стабільної компенсації діабету, як і в клініці Дюссельдорфа. Крім того, в дослідженні були отримані дані про те, на який ступінь compliance (англійське слово, що означає усвідомлене і вірне виконання хворим отриманих рекомендацій, що є одним з найважливіших показників ефективності навчання) можна розраховувати в результаті застосування структурованих програм навчання в лікарнях загального профілю. Через 1 рік після проходження програми 68% хворих регулярно самостійно вимірювали гликемию більше двох разів на добу щодня. Середній рівень HbAI у цих хворих був 8,8% (верхня межа норми - 8%), в той час як у хворих, що не проводять регулярного самоконтролю, цей показник знаходився, в середньому, на рівні 10,0%. Контрольне обстеження через 1 рік пройшли 744 хворих з 766, які пройшли цикл лікування і навчання-середній HbAI у цих 744 пацієнтів початково дорівнював 10,0%, а через рік - 9,1%. Частота важких гіпоглікемії при поліпшенні компенсації не підвищилася. До навчання кількість хворих, які понад рік отримували інсулін і мали в анамнезі хоча б одну важку гіпоглікемію, склало 14,4%, через рік після програми - 12,2%. Частота важких гіпоглікемії (їх число на одного хворого в рік) до навчання дорівнювала 0,28, через рік після навчання - 0.20. Таким чином, попередні результати цього багатоцентрового дослідження показали, що застосування п`ятиденних структурованих програм лікування та навчання в звичайних лікарнях здатне внести істотний внесок у поліпшення якості лікувальної допомоги хворим на діабет I типу.

За якими параметрами оцінити якість лікування хворих на діабет?

Як і будь-яке терапевтичний вплив, підхід, заснований на застосуванні програм інтенсивного лікування та навчання хворих ІЗСД, потребує оцінки ефективності. Оцінка стану будь-якого контингенту хворих проводиться до застосування програми лікування та навчання, безпосередньо після її закінчення і в динаміці, на віддалених етапах лікування за такими групами параметрів.

Метаболічні параметри: HbAl, глікемія, глюкозурія, ацетонурія, показники жирового обміну і будь-які інші, які, на думку дослідника, можуть змінитися після застосування тієї чи іншої програми.

Частота гострих ускладнень діабету: діабетичного кетоацидозу і важких гіпоглікемії. Питання про частоту важких гіпоглікемії при зниженні HbAl досі залишається предметом бурхливого обговорення. З одного боку, деякі діабетології вважають, що досягнення близького до нормального рівня глікемії пов`язане зі збільшенням частоти і тяжкості гіпоглікемічних реакцій, особливо у окремих груп хворих (з порушеною контррегуляції, повторними важкими гіпоглікемії в анамнезі, діабетичною нефропатією). Застосування американської моделі навчання призвело до того, що досягнення нормогликемии у хворих на інтенсифікований інсулінотерапії супроводжувалося збільшенням частоти важких гіпоглікемії в 2 рази. З іншого боку, не менша кількість досліджень переконливо доводять, що при проведенні структурованого навчання хворих і ретельного самоконтролю досягнення близького до нормального рівня глікемії не супроводжується збільшенням частоти важких гіпоглікемії в порівнянні з традиційною инсулинотерапией. У ряді випадків цей показник навіть знижується. Разом з тим, для хворих, що відносяться до перерахованих вище груп ризику важких гіпоглікемії, очевидно, індивідуальний цільовий рівень глікемії повинен бути трохи завищений. Добре навчені хворі в змозі вчасно діагностувати гіпоглікемію і своєчасно її лікувати. У більшості випадків перехід легкої гіпоглікемії в важку пов`язаний з поганим знанням хворими симптомів-провісників, введенням дози інсуліну, неадекватною харчуванню або фізичному навантаженні, непроведенням самоконтролю, незнанням продуктів, за допомогою яких можна швидше за все купірувати гіпоглікемію і, нарешті, брак цих продуктів при собі . Один з факторів ризику нічної гіпоглікемії - низька концентрація глюкози крові перед відходом до сну. Так, при її рівні менше 6 ммоль / л ризик нічної гіпоглікемії становить 60%. Це ще раз підкреслює важливість самоконтролю і відповідного навчання хворих. З огляду на фармакокінетичні особливості інсулінів продовженої дії, для профілактики нічної гіпоглікемії і "феномена ранкової зорі" можна рекомендувати вводити вечірній пролонгований інсулін не раніше 23-24 годин!

Частота і тяжкість хронічних судинних ускладненийний діабету після впровадження програм лікування та навчання також, в принципі, піддається оценке- правда, для цього потрібні проспективні популяційні (когортного) дослідження великої тривалості (не менше 5, а оптимально - не менше 10 років). Поки результатів таких досліджень в літературі вкрай мало наявні повідомлення стосуються, в основному, зменшення частоти ускладнень з боку нижніх кінцівок при дотриманні правил догляду за ногами при діабеті, а також хорошою ефективності програм навчання хворих на діабет з артеріальною гіпертензією.

Медико-соціальні параметри: кількість днів тимчасової непрацездатності та число тимчасово непрацездатних хворих, з окремим обліком тривалості і числа випадків госпіталізації, причому всі зазначені параметри реєструються як щодо діабету та його ускладнень, так і по відношенню до інших захворювань. У цю ж групу входять і можливість вибору бажаної професії, планування сім`ї, проведення вільного часу, а також інші показники, в цілому відображають "якість життя" і сприяють поліпшенню психологічного стану пацієнтів.

Рівень знань про діабет: його оцінюють за допомогою спеціально розроблених стандартних опитувальників, що відповідають вимогам, що пред`являються до тестів такого роду. Діабетології давно підмітили закономірність: якщо низький рівень знань, як правило, супроводжується поганою ступенем компенсації, то високий його рівень ще не є гарантом хорошої компенсації. Оцінка рівня знань дозволяє навчальним отримати об`єктивну картину ефективності використовуваної програми і її слабких ланок і на підставі отриманих даних вносити в програму ті чи інші зміни.

Поведінка, пов`язане з діабетом: підвищення рівня знань далеко не завжди приводить до бажаного поліпшення компенсації, в першу чергу, тому, що не у всіх пацієнтів вдається досягти необхідних для цього змін в поведінці, пов`язаній зі своїм захворюванням, іншими словами - формування у хворого активного, усвідомленого, позитивного сприйняття рекомендацій лікаря, внутрішнього згоди з ними і постійного втілення в життя, але не на пасивному, а на якісно вищому рівні, з аналізом реальної ситуації і виробленням самостійних, адекватних їй рішень на підставі отриманих знань. Сукупність усіх цих якостей хворого позначається вже згадуваним англійським словом "compliance", яке в цьому значенні не має короткого і точного перекладу на російську мову. Останнє, до речі, ще раз підкреслює, що у вітчизняній медицині панувала і панує традиція імперативних відносин з хворими, що припускає виконання рекомендацій "без міркувань" і пояснень. Оцінка поведінки, пов`язаного з діабетом, а точніше, "compliance" хворого проводиться за такими показниками: наявність "щоденника діабету" із записами, регулярність самоконтролю і частота зміни дози інсуліну, наявність у хворого при собі легкозасвоюваних вуглеводів. Встановлено, що ступінь зниження HbAI після навчання залежить не просто від частоти самоконтролю, але від зміни дози інсуліну, яке хворий робить на підставі самоконтролю. Багато програм навчання, приділяючи багато уваги пізнавальним аспектам навчання, беруть до виду важливість корекції поведінкового компонента. Аналіз факторів, що впливають на compliance хворих, дозволив виділити найбільш важливі з них:

1) пов`язані з попереднім досвідом хворого і суб`єктивним сприйняттям свого захворювання. Навчання допомагає пацієнтові знайти відповіді на ряд питань і цим покращує розуміння хворим свого стану;

2) пов`язані з взаємовідносинами хворого і лікаря. Навчання повинно змінити їх в бік більшої довіри та більшого взаєморозуміння;

3) пов`язані з лікуванням. Навчання дозволяє краще зрозуміти поставлені цілі лікування і показує реальні шляхи до їх досягнення;

4) пов`язані з навколишнім хворого мікросоціальної середовищем.

Навчання допомагає хворим подолати психологічний бар`єр своєї ущербності, зняти стан "замкнутості", Інакше кажучи, повертає суспільству повноцінного його члена.

Економічна ефективність програми лікування та навчання: її аналіз проводиться за спеціальними методиками, розробленими, в основному, американськими авторами, і дозволяє порівняти витрати і зекономлені кошти при різних методах лікування будь-якої патології.

Далі ми розповімо, чому повинен навчитися на заняттях хворий, який одержує інсулін, і трохи докладніше розберемо деякі з навчальних цілей.