Інсулінотерапія в умовах стаціонару - лікування хворих на діабет інсуліном

У стаціонарі інсулінотерапія може бути успішною лише за умови, що весь медичний персонал добре знайомий з цим видом лікування. Зусилля найдосвідченішого лікаря пропадуть дарма, якщо медичні сестри або сам хворий робитимуть помилки в техніці ін`єкцій або, скажімо, харчування на проміжний прийом роздаватимуть під час основних прийомів їжі (наприклад, другий сніданок разом з першим, полуденок разом з обідом і т. д., як це часто робиться в відділеннях неендокрінологіческого профілю), не пояснюючи нічого хворому. Як тільки будь-якого пацієнта починають лікування інсуліном, потрібно простежити за тим, щоб харчування йому видавалося в певний час і в певній кількості. Хорошого лікаря-інсулінотерапевтом дізнаються не по тому, як блискуче він може прочитати доповідь про регулювання інсулінових рецепторів на моноцитах, а по тому, чи знає він, в який час їсть його хворий і чи може підрахувати, скільки впливають на цукор крові вуглеводів міститься в тарілці , яка стоїть перед хворим за обідом!

Про професіоналізм медичного колективу судять не по самому його хорошому, а за найгіршим працівникові: всі зусилля, яких доклав лікар днем, домагаючись поліпшення компенсацій хворого, можуть бути зведені "нанівець", Якщо чергова нічна сестра при гіпоглікемії нагодує хворого тарілкою каші і не зробить йому чергової ін`єкції інсуліну.

Хворому на діабет надзвичайно важливо нормалізувати обмін речовин під час перебування в стаціонарі без таких "ляпсусів". Як він повірить в те, що сам зможе підтримувати стабільну компенсацію, якщо це не вдається цілої компанії лікарів і медсестер в лікарні?

Було б ілюзією сподіватися, що у всіх терапевтичних відділеннях звичайних лікарень можна досягти високого стандарту підготовки медичного колективу щодо лікування цукрового діабету (до сих пір цього немає навіть у спеціалізованих ендокринологічних клініках, там, де працюють визнані "аси" діабетології). Компенсацію і навчання хворих, які потребують інсулінотерапії, вкрай бажано тому проводити в спеціалізованих підрозділах, діабетологічних центрах, де впроваджена апробована програма навчання.

Якщо інсулінотерапію починають у хворого вперше: п`ятиденний програма лікування і навчання в специализірованного ендокринологічному (діабетологічним) підрозділі.

Як і коли контролювати обмін речовин?

Визначення цукру крові

Величину цукру крові вимірюють для того, щоб оцінити дію попередньої ін`єкції інсуліну і вирішити, якою має бути наступна доза.
Цукор крові потрібно визначати перед кожним основним прийомом їжі.

Якщо перед вечерею хворий робить інсулін короткої дії, то для оцінки адекватності цієї вечірньої дози необхідно виміряти глікемію перед відходом до сну.
Головне завдання першого етапу лікування - нормалізація цукру крові перед їжею.

Хворих старечого віку, які отримують переважно інсулін продовженої дії, потрібно попередити про можливість гіпоглікемії, і вимірювати цукор крові додатково - тоді, коли відповідно до профілю дії інсуліну можна очікувати гіпоглікемії.

Після того, як мета першого етапу лікування (нормалізація глікемії перед прийомом їжі) досягнута, доцільно приступити до визначення цукру крові через 1-1.5 години після їжі. Отримані цифри показують, наскільки адекватні дози інсуліну короткої дії у хворих на інтенсифікований інсулінотерапії (на режимі багаторазових ін`єкцій інсуліну або при використанні дозаторів інсуліну). У міру накопичення у хворого навичок і досвіду, коли він уже добре знатиме, яка доза інсуліну потрібно для підтримки нормоглікемії після прийому тієї чи іншої кількості вуглеводів, можна буде припинити вимірювання посталиментарной глікемії.

Визначення цукру крові вночі

Воно необхідне на початку інсулінотерапії, щоб виключити передозування інсуліну продовженого дії у вечірній ін`єкції. Досить визначати глікемію приблизно о 3 годині ночі.

Визначення цукру в сечі

У стаціонарних умовах немає ніякої необхідності збирати "добову сечу" для визначення глюкозурії. Добова глюкозурія - занадто приблизний, малоінформативне показник стану вуглеводного обміну, який неможливо використовувати для грамотної корекції дози інсуліну. Якщо планується, що в подальшому хворий буде проводити самоконтроль по цукру сечі, то в стаціонарі його потрібно навчити визначати глюкозурию в так називаемеих "півгодинних" порціях сечі (детально про це - див. гл. 7.9).

Під час стаціонарного лікування хворий повинен самостійно вимірювати рівень глюкози в крові. У будь-якому випадку, результати визначення глікемії повинні бути готові одразу ж, перед тим, як пацієнт зробить чергову ін`єкцію.

На жаль, одним з найбільш слабких місць роботи наших стаціонарів є саме відсутність експрес-методів визначення глікемії. Лікар і хворий отримують результати дослідження в кращому випадку через кілька годин, а то і на наступний день після взяття крові. Ситуація, коли корекцію дози інсуліну виконують "на завтра", Виходячи з величин глікемії, які були вчора, - абсурдна і служить джерелом численних "непояснених" труднощів і помилок в процесі компенсації. Але і в тих небагатьох спеціалізованих відділеннях, в розпорядженні яких є методи експрес-діагностики, робота поставлена (тут правильніше було б сказати - не поставлена) так, що хворому або не повідомляють результати відразу, або, навіть маючи результат, хворий не встигає обговорити з лікарем, що необхідно зробити з дозою інсуліну в даний момент. Якщо бути зовсім точними, слід, як це не сумно, визнати, що така послідовність просто не прийнята.

Як приступити до інсулінотерапії?

Початок інсулінотерапії в стаціонарних умовах

Розуміння з боку хворого. Якщо Ви, як лікар, встановили показання до інсулінотерапії, потрібно перш за все домогтися від хворого згоди і розуміння необхідності цього лікування. Пам`ятайте: це початок терапії, яку хворий повинен буде проводити самостійно і в більшості випадків - довічно, тому без його розуміння і співпраці всі терапевтичні заходи будуть приречені на провал. Дуже корисним буває, якщо хворий ще до початку інсулінотерапії самостійно визначить у себе цукор крові і переконається в поганій компенсації. Тоді і наступ поліпшення в процесі інсулінотерапії він буде контролювати самостійно. Якщо вже найпершу ін`єкцію інсуліну пацієнт зробить собі сам, то потім страху перед уколами зовсім не буває.

До призначення інсуліну в стаціонарі з хворим слід обговорити такі теми:

1. мети лікування
2. можливі гіпоглікемії
3. техніка ін`єкцій
4. самоконтроль.

Бесіди на ці теми - ще не навчання хворого! Вони покликані лише сформувати розуміння з боку хворого і попередити його про існування такого явища, як гіпоглікемії.

Як приступають до інсулінотерапії на практиці, ми покажемо на двох прикладах.

приклад 1

Хворий уперше виявленим діабетом I типу, 20 років, надходить у відділення вранці. При надходженні концентрація глюкози в крові 380 мг% (21,1 ммоль / л), глюкозурія 5%, ацетонурія ++.

В першу половину дня в бесіді з хворим його відразу ж інформують про необхідність лікування інсуліном. Він самостійно визначає цукор крові і ацетон у сечі (цей момент дуже важливий).

Хворого просять вимірювати цукор крові перед кожним прийомом їжі, а на перших порах разом з цим досліджувати і сечу на ацетон- відразу ж після кожного визначення він повинен підійти до лікаря і обговорити з ним необхідні заходи.

Перед обідом, який включає 5 хлібних одиниць, хворий самостійно вводить собі 16 од. інсуліну короткої дії (дитині інсулінотерапію почали б з меншої дози).

Через дві години після обіду необхідно проконтролювати дію цієї першої дози інсуліну. Якщо цукор крові все ще перевищує 200 мг% (11,2 ммоль / л), додатково вводять 8 одиниць інсуліну короткої дії.

перед вечерею величину дози простого інсуліну знову визначають залежно від реальної концентрації глюкози в крові в даний момент: при глікемії близько 11 ммоль / л перед вечерею слід зробити 8 од. інсуліна- в разі нормогликемии досить 4 од. інсуліну короткого дії-при гіпоглікемії інсулін короткої дії перед вечерею в даному прикладі не вводять.

увечері починають замісну терапію і інсуліном продовженого дії: приблизно о 22 годині наш хворий вводить собі 10 од. продовженого інсуліну. Увечері ж треба зробити і попереднє призначення наступної ранкової дози інсуліну, наприклад, в даному випадку ми б призначили вранці 12 од. простого і 10 од. продовженого інсуліну. Подальша корекція дози інсуліну проводиться відповідно до показників цукру крові. Метою має стати доведення цукру крові перед їдою до норми!

Не забувайте, що, коли глюкоза крові у хворого буде перебувати в межах норми, потреба в інсуліні може помітно знизитися. Отже, вже в перші дні потрібно буде своєчасно зменшити дозу.

Ще під час перебування в стаціонарі хворі на діабет I типу повинні обов`язково випробувати легку гіпоглікемію, щоб знати, які симптоми виникають при цьому. Гіпоглікемію можна цілеспрямовано викликати, наприклад, фізичним навантаженням перед прийомом їжі.

Ось як виглядають записи в історії хвороби в наведеному прикладі:

Одночасно хворий відразу ж починає вести "щоденник діабету", Куди він вносить результати самостійного визначення глікемії, і де ті ж самі події записані так:

Може скластися враження, що надто вже швидко в даному прикладі була досягнута компенсація у хворого вперше виявленим діабетом I типу. Проте, наш власний досвід показує, що якщо корекцію дози проводити невідкладно, по реальному значенню глікемії

в даний момент часу і з урахуванням тієї кількості хлібних одиниць, яке з`їдає хворий (поки він не знайомий з системою хлібних одиниць, з них конкретно обговорюється, скільки і чого він з`їсть), то компенсації вуглеводного обміну можна досягти в кілька разів швидше, ніж при корекції дози "на завтра" за вчорашніми показниками.

приклад 2

70-річної хворої на діабет II типу показаний переклад на інсулін, оскільки на дієтотерапії і максимальній дозі препаратів сульфонілсечовини у неї є ознаки поганої компенсації діабету. Поряд з погіршенням показників вуглеводного обміну, у хворої спостерігається поліурія, обумовлена глюкозурией, зниження працездатності і свербіж у промежині, викликаний, як правило, кандидозом.

При надходженні цукор крові у хворої 260 мг% (14,5 ммоль / л), глюкозурія 2%, ацетонурії немає.

З хворої обговорюють, які переваги особисто їй дасть інсулінотерапія. Не обов`язково настійно домагатися її согласія- протягом наступних днів можна дати хворий спробувати самій проконтролювати обмін речовин (хоча б глюкозурию) і обговорити потім отримані цифри.
Потрібно детально пояснити пацієнтці, що інсулін необхідний саме для усунення скарг (поліпшення самопочуття) - так їй легше буде зважитися на інсулінотерапію.

Лікування інсуліном починають вранці з введення 6 одиниць інсуліну короткого і 14 одиниць інсуліну продовженого дії. Саме в такій ситуації дуже зручно було б користуватися одним з комбінованих препаратів, що містять фіксовану суміш простого і продовженого інсуліну, наприклад, в співвідношенні 30:70, тоді в даному випадку треба було б ввести 20 од. такого препарату. Показники глікемії перед обідом і вечерею говорять про ефективність розпочатого лікування. Якщо рівень глюкози в крові перед прийомом їжі (обідом і вечерею) вже досить знизився, ранкову дозу залишають без змін. Якщо ж цієї дози недостатньо, її підвищують приблизно до 8-9 од. простого і 16-19 од. продовженого інсуліну (в разі застосування комбінованого препарату його дозу збільшують на 4-8 од.).

Якщо поступово стає чітко видно, що одноразової ранкової ін`єкції недостатньо (наприклад, не дивлячись на явне зниження глікемії днем, зберігаються погані показники вночі і вранці), необхідно призначити додаткову вечірню ін`єкцію. Ця вечірня доза інсуліну у хворих похилого та старечого віку не повинна бути великою. Зазвичай починають з 2-3 од. простого і 5-6 од. продовженого інсуліну (або 8 од. комбінованогопрепарату) і, в залежності від ефективності, збільшують дозу в сумі на 4-8 од ..

Не варто користуватися такими жорсткими правилами, як, наприклад, спочатку підвищувати ранкову дозу до 40-48 од., І тільки потім переходити на дві ін`єкції на добу!

Записи в історії хвороби цієї пацієнтки виглядали б так:

В "щоденнику діабету" хвора записала наступне (визначалася глюкозурія):