Лікування діабету під час вагітності - інсулінотерапія цукрового діабету при вагітності
Підготовка до вагітності
Поза всяким сумнівом, інтенсивний контроль глікемії як до, так і під час вагітності, в значній мірі покращує стан здоров`я і матері, і дитини. У дослідженні за участю 194 жінок проводилася порівняльна оцінка впливу, який чинить на перебіг вагітності консультування жінок перед і після настання вагітності.29 Було встановлено, що ризик народження дитини з пороком розвитку знижується в 9 разів у тих жінок (з 10,9% до 1,2%), які пройшли підготовку до настання вагітності. Однак, на жаль, дуже незначна кількість жінок приділяє увагу такій підготовці, і найчастіше у вагітних з діабетом відсутній належний контроль за рівнем глікемії.2 Згідно з дослідженням СЕМАСН, тільки 35% жінок з предгестаціонном діабетом отримували консультацію лікаря до зачаття дитини, 37% проводили тривалий контроль глікемії протягом 6 місяців перед настанням вагітності і менше 39% брали фолієву кислоту перед останнім менструальним періодом до настання вагітності.2 В цілому, встановлено, що кожне зниження НbА1С на 1% перед настанням вагітності скорочує ризик несприятливого результату вагітності в 2 рази.22 Цей факт може бути основним мотивуючим фактором досягнення цільового рівня глікемії, який допомагає переконувати пацієнток, що будь-яке поліпшення контролю діабету як перед, так і під час вагітності доцільно, незалежно від досягнутого результату.
Зміна способу життя
Дотримання дієти і фізичні навантаження є ключовими елементами лікування діабету під час вагітності. Незважаючи на те, що в цій статті ми розглядаємо їх окремо, необхідно переконувати пацієнток у міру можливості
дієта
Рекомендації з харчування вагітних з діабетом і без діабету істотно не відрізняються.30 Вагітні повинні отримувати достатню кількість поживних речовин і калорій, що забезпечують життєдіяльність матері і розвиток плоду, однак калорійність денного раціону необхідно підвищувати тільки в другому триместрі вагітності. З цього періоду вагітним рекомендують збільшити калорійність раціону в середньому на 300 ккал / день. Розрахункова калорійність їжі залежить від ваги вагітної. Якщо вага вагітної становить 80-120% ідеальної ваги, рекомендована добова калорійність їжі становить 30 ккал / кг. Якщо вага вагітної становить 120-150% ідеальної ваги тіла, рекомендована калорійність їжі - 24 ккал / кг і, якщо вага вагітної перевищує 150% ідеальної ваги, калорійність денного раціону має становити 12 ккал / кг.31
Головна рекомендація по харчуванню вагітної з діабетом - уникати одноразового рясного прийому їжі з підвищеним вмістом простих вуглеводів. Це дозволяє знизити одномоментне надходження в кров великої кількості висококалорійних продуктів. Як правило, щоб уникнути високої постпрандіальної глікемії, на сніданок рекомендують вживати невелику кількість вуглеводів. У таблиці №2 представлені рекомендації для вагітних з розподілу споживання вуглеводів і калорій протягом дня.
Таблиця 2. Рекомендації щодо розподілу споживання вуглеводів і калорій протягом дня (Jovanovic-Peterson L., Peterson М., Exercise and the nutritional management of diabetes during pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am 1996- 23: 75-86)
час | % "Вуглеводів | % Добової калорійності | |
7:00 | 12,5 | ||
10:30 | "40 | 7,5 | |
12:00 | 28,0 | ||
15:30 | 7,0 Відео: "Гестаційний цукровий діабет: сучасні підходи в діагностиці та лікуванні" | ||
18:00 | 28,0 | ||
20:30 | 7,0 | ||
22:30 | "40 | 10,0 |
* Якщо перекус на ніч не попереджає Кетонурія натщесерце, калорійність цього перекусу необхідно знизити на 5% і ввести додатковий перекус калорійністю 5% о 03:00.
Дієтичні рекомендації при гестаційному і предгестаціонном діабеті, як правило, схожі. Тільки в одному керівництві з лікування гестаційного діабету є рекомендація обмежити вміст вуглеводів в денному раціоні до 35-40%.32
вагітності підкріплена потужною доказовою базою. У дослідженнях доведено, що дотримання дієти під час вагітності істотно впливає на результат вагітності.33 Однак необхідно відзначити, що дієтичні рекомендації необхідно індивідуалізувати і обов`язково супроводжувати моніторингом глікемії. При проведенні інсулінотерапії необхідно підтримувати постійний вуглеводний склад як основних прийомів їжі, так і перекусів. Крім цього, вагітним з інсулінозалежним цукровим діабетом необхідно додаткове збагачення дієти фолієвою кислотою (мінімум 400 мкг в день). Однак до сих пір не встановлена оптимальна доза фолієвої кислоти - є достатнім призначення 400 мкг в день або потрібне застосування більш високих доз (близько 4-5 мг в день).34
Фізичні навантаження
Існує досить обмежена кількість досліджень, присвячених вивченню впливу фізичних навантажень на метаболізм при гестаційному діабеті. В одному дослідженні було доведено, що дотримання дієти і режиму фізичних навантажень дозволяє досягти кращого контролю глікемії, ніж дотримання тільки дієти (рис. З).35 В інших дослідженнях було доведено, що фізичні навантаження у вагітних з гестаційним діабетом сприяють зниженню потреби в інсуліні, необхідному для контролю глікемії в популяції в цілому36, а також у вагітних з початково підвищеною масою тіла.37
Малюнок 3. Вплив дієти і дієти + фізичні навантаження на рівень глікемії в рандомізованому дослідженні у жінок з гестаційним діабетом.35
Як уже згадувалося вище, інсулінорезистентність є основним компонентом в етіології цукрового діабету 2-го типу і гестаційного діабету. У вагітних з ожирінням є підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань, обумовлений инсулинорезистентностью, гіпертригліцеридемією, гиперинсулинемией і підвищеним рівнем маркерів системної запальної реакції.38 Фізичні навантаження підвищують чутливість до інсуліну у здорових людей, що призводить до зниження рівня інсуліну в плазмі крові.39 Зниження інсулінорезистентності у вагітних при фізичних навантаженнях призводить до поліпшення функції серцево-судинної системи.40 Крім цього, фізичні навантаження під час вагітності сприяють зниженню рівня лептину (гормон, що секретується жировими клітинами) і фактора-а некрозу пухлин (запальний фактор, асоційований з інсулінорезистентністю), підвищений рівень яких спостерігається під час вагітності.41
Під час фізичних навантажень в першу чергу споживається запас вуглеводів, що, безсумнівно, впливає на потребу в поживних речовинах і інсуліні. Пацієнтки з діабетом 1-го типу з хорошим контролем глікемії, які до настання вагітності займалися фізичними вправами, можуть продовжувати заняття при ретельному контролі глікемії щоб уникнути розвитку гіпоглікемії.39 У пацієнток ж з цукровим діабетом 2-го типу ризик розвитку гіпоглікемії, зумовленої фізичними навантаженнями, невеликий.39 Загальновідомо, що фізичні навантаження є невід`ємною складовою контролю глікемії і зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень при цукровому діабеті 2-го типу,1 тому, вважають, що вони також сприяють зниженню ускладнень під час вагітності, зумовлених гіперглікемією і гиперинсулинемией.
На закінчення необхідно відзначити, що фізичні вправи є важливим фактором поліпшення глікемічного контролю при вагітності. При цьому перевага необхідно віддавати таким фізичним вправам, як аеробіка з низькими навантаженнями, плавання, піші прогулянки і йога.
Пероральні цукрознижувальні препарати
Пероральні цукрознижувальні препарати, що застосовуються для лікування цукрового діабету 2-го типу, заборонені до застосування при вагітності в більшості країн Європейського союзу, тому вагітних рекомендовано переводити на інсулінотерапію.42 Однак дані одного проспективного дослідження застосування глібенкламіду продемонстрували його ефективність при гестаційному діабеті, при неможливості підтримки
застосування метформіну на пізніх термінах вагітності у жінок з цукровим діабетом 2-го типу було пов`язане з підвищенням частоти внутрішньоутробної загибелі плоду.44,45 У той же час в іншому дослідженні результати вагітності при застосуванні метформіну у вагітних з гестаційним діабетом не відрізнялися від результатів вагітності у жінок, які застосовували інсулін.46 Тому для отримання схвалення на застосування під час вагітності будь-якого перорального цукрознижуючої препарату (ПССП) необхідне проведення великих проспективних досліджень. В даний час в Європі все класи ПССП (препарати сульфонілсечовини, меглітінід, тіазолідиндіони і модулятори глюкагоноподобного пептиду-1) заборонені до застосування при вагітності.42
