Лікування діабету під час вагітності - інсулінотерапія цукрового діабету при вагітності

Підготовка до вагітності

Поза всяким сумнівом, інтенсивний контроль глікемії як до, так і під час вагітності, в значній мірі покращує стан здоров`я і матері, і дитини. У дослідженні за участю 194 жінок проводилася порівняльна оцінка впливу, який чинить на перебіг вагітності консультування жінок перед і після настання вагітності.²⁹ Було встановлено, що ризик народження дитини з пороком розвитку знижується в 9 разів у тих жінок (з 10,9% до 1,2%), які пройшли підготовку до настання вагітності. Однак, на жаль, дуже незначна кількість жінок приділяє увагу такій підготовці, і найчастіше у вагітних з діабетом відсутній належний контроль за рівнем глікемії.² Згідно з дослідженням СЕМАСН, тільки 35% жінок з предгестаціонном діабетом отримували консультацію лікаря до зачаття дитини, 37% проводили тривалий контроль глікемії протягом 6 місяців перед настанням вагітності і менше 39% брали фолієву кислоту перед останнім менструальним періодом до настання вагітності.² В цілому, встановлено, що кожне зниження НbА_1С на 1% перед настанням вагітності скорочує ризик несприятливого результату вагітності в 2 рази.²² Цей факт може бути основним мотивуючим фактором досягнення цільового рівня глікемії, який допомагає переконувати пацієнток, що будь-яке поліпшення контролю діабету як перед, так і під час вагітності доцільно, незалежно від досягнутого результату.

Зміна способу життя

Дотримання дієти і фізичні навантаження є ключовими елементами лікування діабету під час вагітності. Незважаючи на те, що в цій статті ми розглядаємо їх окремо, необхідно переконувати пацієнток у міру можливості

дієта

Рекомендації з харчування вагітних з діабетом і без діабету істотно не відрізняються.³⁰ Вагітні повинні отримувати достатню кількість поживних речовин і калорій, що забезпечують життєдіяльність матері і розвиток плоду, однак калорійність денного раціону необхідно підвищувати тільки в другому триместрі вагітності. З цього періоду вагітним рекомендують збільшити калорійність раціону в середньому на 300 ккал / день. Розрахункова калорійність їжі залежить від ваги вагітної. Якщо вага вагітної становить 80-120% ідеальної ваги, рекомендована добова калорійність їжі становить 30 ккал / кг. Якщо вага вагітної становить 120-150% ідеальної ваги тіла, рекомендована калорійність їжі - 24 ккал / кг і, якщо вага вагітної перевищує 150% ідеальної ваги, калорійність денного раціону має становити 12 ккал / кг.³¹

Головна рекомендація по харчуванню вагітної з діабетом - уникати одноразового рясного прийому їжі з підвищеним вмістом простих вуглеводів. Це дозволяє знизити одномоментне надходження в кров великої кількості висококалорійних продуктів. Як правило, щоб уникнути високої постпрандіальної глікемії, на сніданок рекомендують вживати невелику кількість вуглеводів. У таблиці №2 представлені рекомендації для вагітних з розподілу споживання вуглеводів і калорій протягом дня.

Таблиця 2. Рекомендації щодо розподілу споживання вуглеводів і калорій протягом дня (Jovanovic-Peterson L., Peterson М., Exercise and the nutritional management of diabetes during pregnancy, Obstet Gynecol Clin North Am 1996- 23: 75-86)

* Якщо перекус на ніч не попереджає Кетонурія натщесерце, калорійність цього перекусу необхідно знизити на 5% і ввести додатковий перекус калорійністю 5% о 03:00.

Дієтичні рекомендації при гестаційному і предгестаціонном діабеті, як правило, схожі. Тільки в одному керівництві з лікування гестаційного діабету є рекомендація обмежити вміст вуглеводів в денному раціоні до 35-40%.³²

вагітності підкріплена потужною доказовою базою. У дослідженнях доведено, що дотримання дієти під час вагітності істотно впливає на результат вагітності.³³ Однак необхідно відзначити, що дієтичні рекомендації необхідно індивідуалізувати і обов`язково супроводжувати моніторингом глікемії. При проведенні інсулінотерапії необхідно підтримувати постійний вуглеводний склад як основних прийомів їжі, так і перекусів. Крім цього, вагітним з інсулінозалежним цукровим діабетом необхідно додаткове збагачення дієти фолієвою кислотою (мінімум 400 мкг в день). Однак до сих пір не встановлена оптимальна доза фолієвої кислоти - є достатнім призначення 400 мкг в день або потрібне застосування більш високих доз (близько 4-5 мг в день).³⁴

Фізичні навантаження

Існує досить обмежена кількість досліджень, присвячених вивченню впливу фізичних навантажень на метаболізм при гестаційному діабеті. В одному дослідженні було доведено, що дотримання дієти і режиму фізичних навантажень дозволяє досягти кращого контролю глікемії, ніж дотримання тільки дієти (рис. З).³⁵ В інших дослідженнях було доведено, що фізичні навантаження у вагітних з гестаційним діабетом сприяють зниженню потреби в інсуліні, необхідному для контролю глікемії в популяції в цілому³⁶, а також у вагітних з початково підвищеною масою тіла.³⁷

Малюнок 3. Вплив дієти і дієти + фізичні навантаження на рівень глікемії в рандомізованому дослідженні у жінок з гестаційним діабетом.³⁵

Як уже згадувалося вище, інсулінорезистентність є основним компонентом в етіології цукрового діабету 2-го типу і гестаційного діабету. У вагітних з ожирінням є підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань, обумовлений инсулинорезистентностью, гіпертригліцеридемією, гиперинсулинемией і підвищеним рівнем маркерів системної запальної реакції.³⁸ Фізичні навантаження підвищують чутливість до інсуліну у здорових людей, що призводить до зниження рівня інсуліну в плазмі крові.³⁹ Зниження інсулінорезистентності у вагітних при фізичних навантаженнях призводить до поліпшення функції серцево-судинної системи.⁴⁰ Крім цього, фізичні навантаження під час вагітності сприяють зниженню рівня лептину (гормон, що секретується жировими клітинами) і фактора-а некрозу пухлин (запальний фактор, асоційований з інсулінорезистентністю), підвищений рівень яких спостерігається під час вагітності.⁴¹

Під час фізичних навантажень в першу чергу споживається запас вуглеводів, що, безсумнівно, впливає на потребу в поживних речовинах і інсуліні. Пацієнтки з діабетом 1-го типу з хорошим контролем глікемії, які до настання вагітності займалися фізичними вправами, можуть продовжувати заняття при ретельному контролі глікемії щоб уникнути розвитку гіпоглікемії.³⁹ У пацієнток ж з цукровим діабетом 2-го типу ризик розвитку гіпоглікемії, зумовленої фізичними навантаженнями, невеликий.³⁹ Загальновідомо, що фізичні навантаження є невід`ємною складовою контролю глікемії і зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень при цукровому діабеті 2-го типу,¹ тому, вважають, що вони також сприяють зниженню ускладнень під час вагітності, зумовлених гіперглікемією і гиперинсулинемией.

На закінчення необхідно відзначити, що фізичні вправи є важливим фактором поліпшення глікемічного контролю при вагітності. При цьому перевага необхідно віддавати таким фізичним вправам, як аеробіка з низькими навантаженнями, плавання, піші прогулянки і йога.

Пероральні цукрознижувальні препарати

Пероральні цукрознижувальні препарати, що застосовуються для лікування цукрового діабету 2-го типу, заборонені до застосування при вагітності в більшості країн Європейського союзу, тому вагітних рекомендовано переводити на інсулінотерапію.⁴² Однак дані одного проспективного дослідження застосування глібенкламіду продемонстрували його ефективність при гестаційному діабеті, при неможливості підтримки

застосування метформіну на пізніх термінах вагітності у жінок з цукровим діабетом 2-го типу було пов`язане з підвищенням частоти внутрішньоутробної загибелі плоду.^44,45 У той же час в іншому дослідженні результати вагітності при застосуванні метформіну у вагітних з гестаційним діабетом не відрізнялися від результатів вагітності у жінок, які застосовували інсулін.⁴⁶ Тому для отримання схвалення на застосування під час вагітності будь-якого перорального цукрознижуючої препарату (ПССП) необхідне проведення великих проспективних досліджень. В даний час в Європі все класи ПССП (препарати сульфонілсечовини, меглітінід, тіазолідиндіони і модулятори глюкагоноподобного пептиду-1) заборонені до застосування при вагітності.⁴²