Що необхідно знати про інсульт? - після перенесеного інсульту
Серед розладів мозкового кровообігу, що призводять до порушення доставки з кров`ю всьому мозку і окремих його областям кисню і поживних речовин, розрізняють мозкові кризи та інсульти.
При мозковому кризі кровопостачання мозку порушується на короткий час. Для кризу особливо характерні так звані загальномозкові симптоми: різкий головний біль, нудота, а іноді і блювота, запаморочення, слабкість, короткочасна (на кілька секунд) втрата свідомості.
Загальмозкові симптоми при інсульті в одних випадках відсутні, в інших - виражені різко. Для мозкового інсульту характерно виникнення вогнищевих симптомів у вигляді порушення мови, рухів, розладів координації, що свідчать про розвиток вогнища ураження в тій чи іншій області мозку.
Інсульт буває двох видів. Розрізняють крововилив в мозок (синонім: геморагічний інсульт) і інфаркт мозку (синоніми: ішемічний інсульт, розм`якшення). Перший виникає внаслідок розриву судини (частіше при високому артеріальному тиску) і зазвичай протікає з втратою свідомості, другий же настає при закупорці або різкому звуженні судини, що постачає кров`ю певну область мозку.
Інфаркт мозку рідше протікає з втратою свідомості. Найбільш частою причиною закупорки судини є атеросклероз, при якому на внутрішній стінці судини утворюються склеротичні бляшки. У місцях, де вони розташовуються, часто формуються кров`яні згустки - тромби, що закупорюють судини. Можливий і інший механізм закупорки судини: бляшки великих судин (аорти, сонних артерій) іноді виразкуються, від них відриваються шматочки (емболи), які з током крові заносяться в більш дрібні судини і закупорюють їх.
Уточнимо ваші уявлення про роботу мозку
Небезпечні наслідки інсульту стануть зрозумілішими, якщо хоча б коротко ознайомитися з основними принципами пристрою і функціонування головного мозку. Сформувався в результаті тривалого еволюційного розвитку людський мозок являє собою складну систему. Переробляючи всю сприйняту органами почуттів інформацію про навколишній світ, головний мозок організовує і планує діяльність людини. Такі психічні функції, як мислення, пам`ять, мова, виникли з розвитком мозку.
Окремі ділянки мозку вносять різний внесок в організацію тих чи інших психічних функцій. Так, наприклад, лобові частки мозку відповідальні за складання програми діяльності, її планування. Ось класичний приклад. Бджола будує свої вчинені в архітектурному відношенні стільники, сліпо підкоряючись інстинкту, а у архітектора осмислено зароджується план будівлі. І лобові частки беруть основну участь в створенні цього плану.
У правшів, до яких належить переважна більшість людства, в нижньої лобової звивині лівої півкулі головного мозку (в її задніх відділах) розташовується центр мови, на ім`я відкрив його французького вченого названий центром Брока. У лівшів центр Брока іноді розташовується в правій півкулі.
На стику лобової і тім`яної часткою великих півкуль, в області передньої і задньої центральних звивин, в корі знаходиться представництво рухового аналізатора. Центр цей регулює виконання довільних рухів, сприймаючи і переробляючи інформацію про відчуття, що виникають в чутливому апараті м`язів, зв`язок і суглобів.
Область рухового аналізатора в лівій півкулі здійснює контроль за рухами правих кінцівок і мімічної мускулатури правої половини обличчя. Область рухового аналізатора в правій півкулі контролює руху лівих кінцівок і мімічної мускулатури лівої половини обличчя. У потиличній, скроневій і тім`яній ділянках кори великих півкуль реалізуються прийом, переробка та зберігання інформації, що надходить від органів чуття, формуються уявлення про навколишній людину світ.
Так, наприклад, потиличні області пов`язані з органом зору, сюди надходить і тут переробляється зорова інформація, формуються зорові образи. В скроневі області надходить інформація від органів слуху, в тім`яні - інформація від шкіри, м`язів, суглобів. Це і відчуття тепла, холоду, болю, тиску. У тім`яної області відбувається формування осязательного образу предмета, а в області, що лежить на стику тім`яної, скроневої і потиличної, формується уявлення про простір.
У правшів в задніх відділах лівої верхньої скроневої звивини розташований центр розуміння мови, названий центром Верніке (на ім`я відкрив його вченого). Інформація про звуках мови, яка надходить в скроневу область від органу слуху, в цьому центрі переробляється в фонеми - одиниці мови, що і дозволяє сприймати мову, розуміти її сенс. У симетрично розташованої зоні правої півкулі знаходиться центр розуміння звуків музики.
Центр регуляції вегетативних функцій - обміну речовин, судинного тонусу, терморегуляції (регуляції температури тіла) та інших, що підтримує в необхідному рівновазі з навколишнім середовищем внутрішнє середовище нашого організму, розташований в глибинної подкорковой структурі мозку - гіпоталамусі. У стовбурі головного мозку (що з`єднує головний і спинний мозок) також знаходяться різні вегетативні центри, що мають відношення до регуляції дихання, серцево-судинної діяльності і обміну речовин. У прилеглому до стовбура мозку мозочку розташовуються центри рівноваги і координації рухів.
Значну частину великих півкуль і стовбура головного мозку займають нервові провідники (провідні шляхи), що здійснюють численні зв`язки між окремими частинами мозку, між головним і спинним мозком.
У найзагальнішому вигляді розглянемо, як відбувається реалізація цілеспрямованого руху. Імпульс з наказом (наприклад, «підняти вгору руку») від коркової частини рухового аналізатора, по проводять нервових шляхах в стовбурі мозку слід в спинний мозок. На кордоні між стовбуром головного мозку і спинним мозком провідні шляхи перехрещуються, так що шляхи з правої півкулі направлені в ліву половину спинного мозку, а з лівого - в праву половину.
Далі провідні шляхи закінчуються у різних рухових нейронів (нервових клітин) спинного мозку. При цьому нервові імпульси, призначені, зокрема, руці, надходять до рухових нейронів шийного відділу, адресовані нозі - до нейронів поперекового відділу. Від рухових нейронів, спинного мозку, по переднім корінцях його, а потім по периферичних нервах імпульси направляються до иннервируемой ними м`язам. Одночасно здійснюється зворотний зв`язок від м`язів - по периферичних нервах, потім по заднім корінцях (в спинний мозок), далі по проводять чутливих шляхах спинного і головного мозку нервові імпульси надходять в область рухового аналізатора в корі великих півкуль, сигналізуючи, що наказ виконано.
наслідки інсульту
Але от поразка будь-якого з перерахованих відділів нервової системи веде до того, що наказ здійснити той чи інший рух виконаний не буде. При інсульті багато що залежить від локалізації (місця розташування) поразки.
Так, наприклад, якщо буде вражена область рухового аналізатора або шлях, що йде від нього до рухових клітин спинного мозку, то розвинуться рухові порушення: параліч (повне знерухомлення кінцівок - руки або ноги, або руки і ноги), парези (часткове обмеження рухів кінцівок, слабка їх рухливість).
У правшів, при локалізації інсульту в лівій півкулі головного мозку, часто виникає порушення мови - афазія, зазвичай поєднується з правостороннім порушенням рухів кінцівок (правобічнийгеміпарез). Поразка мовної області Брока тягне за собою розвиток так званої моторної афазії (коли власна мова стає різко утрудненою або зовсім неможливою). Розуміння ж мови оточуючих при моторної афазії в основному збережено.
З поразкою мовної області Верніке виникає сенсорна афазія, для якої характерно порушення розуміння мови оточуючих. Хворий виявляється як би в положенні мандрівника, який потрапив в країну, мову населення якої він не розуміє. З втратою самоконтролю за правильністю проголошення слів у власному мовленні (а хворий не розуміє власну мову) змінюється і вона. Мова хворих із сенсорною афазією складається з обривків окремих слів і фраз, набору звуків. У медичній практиці мова хворих сенсорної афазією образно називається словесної холодником.
У випадках обширного інсульту можуть бути вражені обидві мовні області, і тоді виникає важке мовне розлад: сенсорно-моторна афазія. При всіх формах афазії страждають також інші пов`язані з промовою функції: лист і читання.
Розглянемо ураження кори потиличної області, великих півкуль мозку, що сприймає зорову інформацію. При ураженні лівої потиличної області в зорових полях обох очей випадає права половина: хворий не бачить предмети, розташовані праворуч від центральної лінії в поле зору. При ураженні правої потиличної частки випадає відповідно ліва половина поля зору.
При ураженні тих областей кори потиличної частки, які не сприймають, а переробляють зорову інформацію і формують зоровий образ, виникає не сліпота і не випадання зорового поля, а розпад зорових уявлень - зорова агнозія (недізнавання). Хворий бачить навколишні його предмети, особи, але не впізнає їх. У більш легких випадках недізнавання поширюється тільки на рідко зустрічаються предмети, зображення екзотичних тварин, особи малознайомих людей.
При ураженні тім`яної області виникає порушення осязательного впізнавання предметів (приобмацуванні) - астереогноз (стерео - об`ємний, пространственний- гнозис - впізнавання). З поразкою тім`яної частки лівої півкулі настає астереогноз правої руки, при правостороннем поразку - лівої руки. Обмацуючи знайомі предмети (наприклад, ключ, олівець, сірникову коробку, гребінець) здоровою рукою, людина легко впізнає їх з закритими очима, в той час як при Астереогноз часто не вдається не тільки назвати їх, але і визначити форму і матеріал, з якого зроблені ці предмети.
Часто при тім`яної локалізації інсульту виникають і інші чутливі порушення: зменшення відчуття болю, холоду і тепла на протилежній вогнищу ураження стороні тіла. При ураженні області, що знаходиться на стику тім`яної, скроневої і потиличної долі мозку, виникає порушення орієнтації в просторі. Хворий з таким порушенням не може знайти свій будинок, квартиру або палату в лікувальному закладі, плутається в розташуванні знайомих вулиць, не орієнтується в годиннику і в карті.
Розташування вогнища інсульту в мозочку призводить до порушення координації рухів, хиткість ходи, постійного запаморочення.
Поразка вегетативних центрів, розташованих в гіпоталамусі і стовбурі мозку, що зустрічається частіше при крововиливі, супроводжується ускладненнями з боку серцево-судинної системи і органів дихання, нерідко викликає різке підвищення температури. Часто при ураженні гіпоталамуса і стовбура мозку виникає порушення свідомості.
Результатом інсульту може з`явитися і розлад пам`яті. Погіршення пам`яті взагалі нерідко зустрічається у хворих зі склерозом мозкових судин. Таким хворим важко буває згадати прізвища, номери телефонів, вони забувають, куди поклали потрібну річ. Характерно, що події минулих років, особливо що відбулися в юності і дитинстві, вони пам`ятають добре, в той час як сталися нещодавно легко забувають і згадують з великими труднощами. Після перенесеного інсульту порушення пам`яті часто поглиблюються і стають основними в скаргах хворих.
При інсульті, локалізованому в правій півкулі головного мозку, з розвитком лівостороннього гемипареза, у хворих нерідко спостерігається недооцінка або заперечення виник рухового дефекту. Так, наприклад, вони стверджують, що можуть вільно рухати паралізованими кінцівками і робити ними все. На прохання лікаря підняти вгору паралізовану ліву руку такий хворий відповідає «будь ласка», але піднімає при цьому здорову праву руку.
Одночасно з недооцінкою рухового дефекту у таких хворих іноді виникають різні дивні, як вони кажуть, відчуття в паралізованих кінцівках. Наприклад, що стало дві лівих руки або що рука (паралізована) як дерев`яна або покрита шерстю. Ці відчуття зовсім не свідчать про наявність у хворих якогось психічного розладу, зазвичай самі вони активно не висловлюють скарг на ці дивні речі, розуміючи всю їх безглуздість.
На щастя, в більшості випадків розвинулися в результаті інсульту симптоми - паралічі і парези, афазії, агнозии - з часом стають менш вираженими або проходять зовсім. Поступово з`являються руху в паралізованих кінцівках, а хворі з афазією починають розуміти мову оточуючих, говорити окремі слова.
принципи відновлення
Від чого залежать ступінь і темп відновлення порушених функцій? Чому в одних все проходить безслідно, а у інших залишається виражений дефект?
Можливості спонтанного (самовільного) відновлення залежать від багатьох чинників, серед яких головну роль грають розміри вогнища ураження і його локалізація по відношенню до тієї чи іншої функціональної області мозку.
Навіть невелика зона ураження в області рухового аналізатора в корі великих півкуль в перші дні після інсульту може привести до розвитку грубих рухових порушень. Проте збережені нервові клітини поступово перебудовують свою роботу так, щоб замінити ті, що вибули з ладу, і в результаті порушена рухова функція відновлюється. Якщо ж уражені всі або майже всі нервові елементи рухового аналізатора або грубо пошкоджені шляхи, які проводять нервові імпульси до рухових клітин спинного мозку, відновлення рухових функцій йде значно гірше.
При закупорці кровоносних судин, що постачає певну область мозку, велике значення для відновлення функції має розвиток колатерального (обхідного) шляху кровопостачання. Сутність цього явища полягає в наступному. Поряд з відгалуженнями основного кровоносної судини, що постачає ту чи іншу область мозку, до неї приходять і колатералі інших судин. При нормальному кровотоку за основним судині такі запасні шляхи кровопостачання зазвичай як би закриті, а посилено функціонувати вони починають лише при недостатньому кровопостачанні такої ділянки.
Найпотужніший колектор перерозподілу кровотоку (Віллізіев коло) розташований в підставі головного мозку. У ньому поєднуються всі основні стовбури великих мозкових судин, і такий колектор забезпечує вирівнювання кровотоку при закупорці одного з них. І відновлення порушених функцій багато в чому залежить від того, як швидко починає функціонувати система колатерального кровопостачання, наскільки повно їй вдається компенсувати порушений кровообіг.
У значній частині випадків інсульту спонтанне (мимовільне) відновлення виявляється недостатнім. Ось чому таку велику роль у відновленні функцій грає спеціальне відновне лікування і навчання (перенавчання) хворих. Так, при рухових порушеннях основним методом відновного лікування є лікувальна гімнастика, а при мовних порушеннях - заняття з логопедом-афазиологом.
З одного боку, методи відновного лікування сприяють тому, що починають активно включатися в роботу загальмовані, тимчасово функціонують клітини поблизу осередку ураження, з іншого - методи спрямовані і на те, щоб нервові клітини інших функціональних областей мозку як би «підключалися» до відновлення тієї функції, яка виявилася порушеною.
Зазвичай лікарів питають, на що можна сподіватися при проведенні відновного лікування.
Одним з основних принципів відновного лікування є його ранній початок. Цілий ряд відновлювальних заходів (заняття з логопедом, масаж і пасивну гімнастику, дихальну гімнастику) починають вже в перші дні після інсульту за умови збереження свідомості і щодо задовільного загального стану хворого. Ранній початок відновної терапії дозволяє запобігти розвитку різних патологічних станів, що виникають у хворого після інсульту, або зменшити їх вираженість. Так, у багатьох хворих з паралічами і парезами протягом перших тижнів (рідше місяців) спостерігається наростання тонусу (напруги) окремих м`язових груп паретичних кінцівок. І якщо не вжити відповідних заходів, про які буде розказано, розвинуться контрактури (тугоподвижность).
Інший важливий принцип відновної терапії - тривалість і безперервність її проведення протягом декількох (зазвичай не менше 4-6) місяців після інсульту. У багатьох містах країни діє система поетапного лікування хворих, які перенесли інсульт.
У перший же день хворі поступають в неврологічне відділення лікарні, а в разі важкого інсульту - в спеціалізовані палати інтенсивної терапії (або в реанімаційне відділення). У неврологічному відділенні,
де хворі знаходяться 1 -1,5 місяця, вони проходять перший етап відновної терапії, потім переводяться в спеціалізоване відновне відділення, де протягом 1-2 місяців отримують активне комплексне лікування, що включає заняття лікувальною гімнастикою, масаж, фізіотерапію, психотерапію, трудотерапию, а при мовних порушеннях - заняття з логопедом. Надалі їх виписують на амбулаторне лікування в відновлювальному відділенні поліклініки, і хворі з відносно хорошим відновленням функцій можуть бути спрямовані в реабілітаційний санаторій.
Там же, де немає ще такої чітко організованою відновлювальної допомоги, необхідне лікування хворий може отримати на дому. Неоціненну допомогу медичним працівникам тут можуть надати рідні та близькі хворого.
Успіх відновного лікування багато в чому залежить від активної позиції самого хворого. Це пов`язано з тим, що в відновлювальної терапії основну роль грає процес навчання. І тут, як і в школі, можуть попадатися здатні і менш здібні, активні і малоактивні «учні». Допомогти хворому добре освоїти «предмети» на заняттях лікувальною гімнастикою, логопедичними вправами - важливе завдання не тільки фахівців з відновлювального навчання, але і рідних, близьких хворого.
