Симптоматика і методи дослідження афазії, апраксія і агнозии - практикум з нервових хвороб і нейрохірургії
афазія
Афазія (aphasia, від грец. Phasis - мова, а - заперечення) - розлад мови, обумовлене ураженням тих відділів кори головного мозку, де локалізуються функції другої сигнальної системи, або шляхів, за якими кора пов`язана з першою сигнальною системою. У межах останньої відбувається аналіз і синтез подразнень, що надходять в організм через органи чуття із зовнішнього і внутрішнього середовища. Друга сигнальна система здійснює аналіз і синтез мови, т. Е. Слів, які, за висловом І. П. Павлова, є «сигналом сигналів».
У поняття афазії включаються: сенсорна афазія, моторна афазія, алексія, аграфия, амнестическая афазія.
У разі мовних розладів можна говорити про яку-небудь вузької локалізації вогнища ураження в корі, але все ж клінікоанатоміческіе паралелі свідчать про існування в межах кори лівої півкулі (у правшів) зон, ураження яких веде до розвитку переважно того чи іншого типу порушення мови - сенсорної афазії, моторної афазії і т. п. Афазія
найчастіше спостерігається у хворих з порушеннями мозкового кровообігу або пухлинами головного мозку.
сенсорна афазія
Сенсорна афазія - порушення розуміння мовлення - зазвичай поєднується з розладом функції читання, т. Е. Алексією.
У рідкісних випадках здатність читати збережена. До сенсорної афазії не можуть бути віднесені дефекти мови, обумовлені глухотою внаслідок ураження звукопровідного і звуковоспринимающего апаратів (отит або неврит слухових проходів).
Сенсонсорная афазія виникає при ураженні лівої скроневої області (у правшів) в зоні коркових гілок середньої мозкової і prop і і (a. Cerebri media), тім`яній або задньої скроневої артерії (a. Parietalis, a. Temporalis posterior). Анатомічно частіше спостерігаються вогнища ураження в задніх відділах верхньої скроневої звивини (поле 22).
У табл. 16 наведені методи дослідження усного мовлення у сенсор ного афазіка. Тести дані в порядку зростання їх складності.
Якщо у хворого крім сенсорної є і моторна афазія (див. Нижче), необхідно підібрати такі тести, при виконанні яких досліджує міг би задовольнити коротку відповідь хворого (так, ні) або просто кивок голови.
У випадках коли у хворого є апраксія (порушення действованія- див. Нижче), придатні тести, які не потребують від нього будь-які дії (маніпулювання руками і т. П.), А тільки усної відповіді.
Ступінь порушення розуміння мовлення може бути різною. У важких випадках хворий не розуміє жодного слова і відноситься до мови, як до шуму, позбавленому будь-якого сенсу і значення (тотальна афазія). У випадках середньої тяжкості хворий може розуміти окремі слова, найуживаніші з дитинства прості фрази (часткова сенсорна афазія). У легких випадках труднощі виникають тільки в розумінні складних в смисловому плані фраз, прислів`їв, оповідань, анекдотів (легка сенсорна афазія).
Разом з тим сенсорний афазік надмірно багатослівний (мовне нетримання або логоррея). Внаслідок випадання контролю над промовою (хворий повністю або частково не розуміє що говорить) мова стає дефектною. Перш за все відзначаються порушення в структурі слова - заміна або перестановка букв в ньому (літеральна парафазия) або частіше - заміна слів ними по слуховому, а не смисловому схожості (вербальна). Сенсорний афазік нерідко застряє на якомусь одному слові і абсолютно безглуздо вставляє його в наступні фрази (персеверация). В інших випадках може страждати структура пропозиції (аграмматізма).
Таблиця 16
Дослідження сенсорної афазії
вид дослідження | Методика дослідження | особливості дослідження |
Розуміння сенсу слів | Врачназивает вголос ряд навколишніх предметів і просить хворого показати їх. Наприклад: «Покажіть, де простирадло, де подушка, де стакан?» | Всезаданія повинні даватися тільки через слово, неприпустимі підказки з помощьюжестов |
Розуміння виконання простих інструкцій | Врачпросіт хворого виконати кілька завдань. Наприклад: «Покажіть язик, закрийте очі, підніміть праву руку, візьміть стакан в ліву руку ...» | Правільнолі виконуються прості завдання і більш складні інструкції |
Розуміння виконання складних інструкцій | Врачпросіт хворого виконати кілька складних завдань. Наприклад: «Коли яподніму праву руку, візьміть лівою рукою стакан і поставте його в центретумбочкі» | Відразу лібольной розуміє звернену до неї мову або доводиться кілька разів повторітьзаданіе |
Способностьразлічать правильні і неправильні в смисловому плані фрази | Врачговоріт хворому кілька подібних в звуковому відношенні, але різних посмислу фраз, правильних і неправильних. Наприклад: «Вовк з`їв козеня, такможет бути? Вовк з`їдений козеням, може бути так? Лисиця з`їла зайця і заяцс`еден лисицею - це одне і те ж чи ні? » | Какіеімеются дефекти мови (парафазия, персеверация, жаргонофазія) |
Поніманіесмисла розповіді | Врачрассказивает коротко, але динамічно якусь історію і потім просить больногоповторіть її зміст або сказати, хто герой оповідання, що стало здією особами і т. П. | Чистий ЛІЕТ форма сенсорної афазії або є елементи моторної афазії, алексии, аграфии |
Всі ці порушення роблять мова незрозумілою для оточуючих, хворий говорить дуже багато, але зрозуміти його важко, а іноді і неможливо ( «салат» з слів).
моторна афазія
Моторна афазія - порушення мовлення - поєднується зазвичай з розладом листи - аграфією. У рідкісних випадках лист може бути незміненому. Необхідно відрізняти від моторної афазії порушення усного мовлення, які пов`язані з дефектами виконавчого мовного апарату (афонія і дисфонія при паралічі або парези голосових зв`язок, м`якого нёба- анартрия або дизартрія при паралічі або парези м`язів мови, губ-скандували мова при ураженнях мозочка). У моторного афазіка виконавчий мовний апарат не пошкоджений, але хворий «не знає, як сказати», так як у нього розпалися складні мовні рухові умовні рефлекси, необхідні для проголошення букви, склади, слова і, нарешті, фрази.
Моторна афазія виникає при ураженні лівої лобної ділянки (у правшів) в зоні передніх коркових гілок середньої мозкової артерії - a. precentralis, васкулярізірующіх нижню лобову звивину, центральну покришку, огорожу, острівець, чечевичное тіло. Анатомічно часто знаходять ураження в звивині 1gt; рока- оперкулярной частини нижньої лобової звивини (поля 44 і 45).
У табл. 17 наведені методи дослідження усного мовлення у моторного афазіка. Тести дані в порядку зростання їх складності.
Ступінь порушення усного мовлення може бути різною. У важких випадках мова взагалі неможлива (тотальна моторна афазія) або обмежується кількома звичними словами або вигуками. У випадках середньої тяжкості у хворих залишається невеликий запас найбільш простих слів (мама, тато, дай і т. П.). У легких випадках мова збережена, але характерні небажання хворого говорити, бідність словникового запасу. Під час розмови у хворого часто виникають труднощі в підборі потрібного слова. Іноді відзначається парафазия - літеральна (заміна або перестановка букв в слові), рідше - вербальна (заміна глоп в реченні), а також персеверация (застрявання на будь-якому слові) і аграмматізма. Повторення і звичайна мова порушені зазвичай менше, ніж спонтанне мовлення.
амнестическая афазія
Амнестическая афазія (aphasia amnestica, від грец. Mnesis - пам`ять, а - заперечення) -порушення називання знайомих предметів, тварин, навколишніх речей.
Амнестическая афазія іноді поєднується з сенсорної афазією, але нерідко може існувати в якості самостійного розлади. Анатомічно у хворих амнестической афазією знаходять вогнища ураження на стику скроневої, тім`яної і потиличної областей зліва (у правшів), в зоні розгалуження коркових гілок середньої мозкової артерії (задневісочних артерія - a. Temporalis posterior) і коркових гілок задньої мозкової артерії (задненаружного її гілка, a. cerebri posterior, поле 37).
Для дослідження амнестической афазії лікар показує
хворому ряд знайомих предметів (олівець, ручка, годинник, стакан і т. д.) і просить їх назвати. Хворий часто прагне назвати предмет описово (замість слова «олівець» - це, ніж писати, замість слова «стакан» - це, з чого можна пити). Підказка першого складу часто допомагає йому назвати потрібне слово повністю.
Дослідження моторної мови
вид дослідження | Методика дослідження | Особенностіісследованія |
Повтореніебукв, складів, слів, фраз | Врачпросіт хворого повторювати за ним букви, потім склади, слова. Потрібно подбіратьслова важкі як для вимови (з великою кількістю приголосних), так іпо змістом. Наприклад: метробуд, астронавтика, корабельна аварія, повітроплавання т. П. Потім слід повторення фраз коротких і довгих з конкретним іабстрактним змістом. (На дворі дощ. Суворов - великий полководец.Советская космічна ракета досягла Місяця. Поганий мир кращий за добру сварку ит. П.) | У какоймере вдається повторення букв, слів, пропозицій, звичайна мова? |
Автоматіческаярядовая мова | Врачпросіт хворого вважати від 1 до 10, потім в порядку отримання перерахувати дні тижня, місяці року і т. П. Еслібольной не може почати рахунок, то який досліджує починає рахунок сам, предлагаябольному продовжувати | Вдається ліпорядковая мова? |
називання | Больнойдолжен назвати показуються йому предмети (стакан, ключ, ложка, книга). Затембольному пропонують назвати предмети за описом їх властивостей. Наприклад: «Какназивают то, з чого п`ють чай? Що вставляють у вікна? Якого кольору небо? » | Є лінарушенія структури мови - парафазия і персеверация? |
розмовна | Врачпросіт хворого відповісти на | Охоче лібольной каже, чи не відчуває труднощі в підшукування слів ,, чи достатній його словниковий запас. Чисто це моторна афазія або імеютсяелементи сенсорної афазії, аграфии, алексин? |
Алексія
Алексія - це різні форми порушення читання і розуміння прочитаного (alexia, від грец. Lexis - читання, а-заперечення). Алексія частіше поєднується з сенсорної афазією. У більш рідкісних випадках вона може спостерігатися як ізольованого симптому мовних розладів. Ці випадки «чистої» алексии виникають при ураженні тім`яної області в лівій півкулі (у правшів) в зоні розгалуження коркових гілок середньої мозкової артерії (головним чином кутовий артерії - a. Angularis і задньої скроневої артерії - a. Temporalis posterior). Анатомічно знаходять вогнища ураження в задніх відділах нижнетеменной частки (кутова звивина, поле 39). До алексии не можуть бути віднесені порушення функції читання внаслідок зниження зору або випадання полів зору (геміанопсія, скотома).
Ступінь розлади функції читання може бути по-різному. У важких випадках хворий не може читати (ні вголос, ні подумки) або виявляється повне або часткове нерозуміння прочитаного. У легких випадках виявляються дефекти при читанні вголос - літеральна або вербальна паралексии, а також більш-менш значне нерозуміння прочитаного (табл. 18).
Таблиця 18
Дослідження функції читання
вид дослідження | Методика дослідження | особливості дослідження |
Читання вслухбукв, складів, слів, фраз | Врачпросіт хворого прочитати по таблиці, букварем або книзі літери, слова, склади цілі речення | Соответствуетлі темп читання утворення хворого, так чи хворий читав раніше. Ні ліпаралексій літеральних і вербальних |
читання просебя | Лікар даетбольному ряд письмових інструкцій і просить їх виконати. Поряд справільнимі і здійсненними інструкціями слід дати кілька невірних іневиполнімих інструкцій. Наприклад: «Коли я опущу руку в кишеню, то видолжни підняти вгору вказівний палець вашої лівої руки», «Візьміть ложку інапішіте на папері ваше ім`я» | Понімаетлі хворий сенс пропозиції, чи може відрізнити правильні інструкції отнелепих, здійснимі від нездійсненних? Чи достатньо швидко і правильно він виполняетпісьменние інструкції? |
Аграфія
Розлад листи і розуміння написаного - аграфия (agraphia, від грец. Graphis - лист, а - заперечення) - частіше поєднується з моторною афазією. У рідкісних випадках аграфия може спостерігатися як ізольованого симптому мовних розладів.
Випадки «чистої» аграфии спостерігаються при ураженні лобної ділянки в лівій півкулі (у правшів) в зоні коркових гілок середньої мозкової артерії (головним чином прецентральной артеріі- a. Precentralis).
Ступінь розлади функції листи може бути різною. У важких випадках хворий зовсім не може писати. У більш легких - він може писати, але виявляються деякі дефекти: пропуски або перестановки букв - літеральна параграф, пропуски або заміна одних слів іншими - вербальна параграф, а також більш-менш виражене нерозуміння сенсу слова або пропозиції, написаного самим хворим (табл. 19 ).
Таблиця 19
Дослідження функції листи
`Вид дослідження | Методика дослідження | Особенностіісследованія |
списування | Больнойдолжен скопіювати букви, фрази з таблиці, букваря або книги | Вдається лікопірованіе або хворий допускає помилки? |
лист поддіктовку | Врачдіктует хворому літери, слова, цілі речення з букваря або книги | .Каковтемп листи, чи немає уповільнення, так чи хворий писав раніше, що змінилося? |
Рядовоепісьмо | Врачпредлагает хворому самостійно написати перелік днів тижня, месяцевгода, числовий ряд | |
Напісаніеназваній. показуються предметів | Врачпоказивает хворому ряд предметів (ручка, годинник, халат, стілець) і просітнапісать їх назва на папері | Ні лілітеральних і вербальних параграф? |
Запісьответов на питання | Врачпредлагает хворому: а) відповісти письмово на ряд питань-б) напісатьпересказ будь-якого відомого літературного твору, історіческогособитія- в) описати будь-який час року, явище природи | Сопоставітьдефекти письмовій та усній peчі. Запас слів в пісьменнойречі частіше буває багатшими, ніж в усній, але може бути і навпаки |
апраксия
Апраксия (apraxia, від грец. Praxis - дія, а - заперечення) - це порушення цілеспрямованості рухів або, як кажуть, «діяння», яке не пов`язане з паралічем або парезом, атаксією, гіперкінезом, сенсорної афазією. Розрізняють ідеаторного, моторну і конструктивну апраксию.
Идеаторная апраксія - апраксія «задуму» - характеризується порушенням послідовності рухів, необхідних для виконання завдання. Хворі часто виробляють руху, не потрібні для досягнення поставленої мети. Якщо рух за усним або письмовим завданням не вдається повною мірою, то підказка, показ, як виконати ту чи іншу дію, як правило, добре допомагають хворому. Идеаторная апраксія завжди є двосторонньою (т. Е. Стосується і правої і лівої руки).
Моторна апраксія - апраксія «виконання». При моторної апраксии розбудовується действование за наказом і по наслідуванню. Підказка дією (показом) хворому не допомагає або допомагає мало. На відміну від идеаторной моторна апраксія може бути односторонньою (т. Е. Порушення можуть спостерігатися в діяльності однієї руки).
Конструктивна апраксія полягає в неможливості сконструювати ціле з частини фігуру з сірників, паличок, кубиків.
У випадках апраксии правої руки знаходять вогнища ураження переважно в зоні коркових гілок лівої (у правшів) середньої мозкової артерії (передня і задня тім`яні артерії - аа. Parietalis anterior et posterior), а при апраксии лівої руки - в зоні гілок передньої мозкової артерії, васкулярізірующіх мозолисте тіло, (артерія мозолистого тіла - a. corpus callosi).
Таблиця 20
Дослідження функції праксису
вид дослідження | Методика дослідження | ступінь порушення |
наслідування | Больнойподражает рухам лікаря. Наприклад: а) підняти вгору руку, потім обидві руки, одну підняти, іншу опустити, розвести їх в сторони-б) робити з двухуказательних пальців різні знаки - Г, Л, Т і т. П в) воспроізвестівслед за лікарем деякі руху , наприклад: погрозити пальцем, пріставітьруку до носа, вуха | Прімоторной апраксии наслідування неможливе або утруднене, при идеаторной іліконструктівной апраксии воно зазвичай вдається хворому |
Рухи поустному завданням | Врачпросіт хворого зробити ряд рухів за усним завданням: а) маніпуляцііс частинами власного тіла. Наприклад: доторкнутися лівою рукою до кончіканоса, до чола, до правого уха- б) маніпуляції дійсними предметамі.Напрімер: втягати нитку в голку, покласти сірники в коробку, прічесаться- в) маніпуляції з уявними предметами: хворий, не маючи соответствующегопредмета в руках, повинен показати, як їдять ложкою, як п`ють, воду ізстакана, ловлять мух, стріляють з рушниці | Нарушеніянаблюдаются зазвичай в тій чи іншій мірі при моторної або идеаторной апраксии |
Конструірованіецелого з частин | Лікар: а) складає із сірників або кубиків будь-яку фігуру і просить хворого з тогож матеріалу скопіювати її в точності- б) просить хворого накреслити планкомнати, багатокутник, особа людини | Конструірованіесільно засмучено при конструктивній апраксии. У невеликому ступені можетстрадать при моторної апраксии. При идеаторной апраксии частіше не порушується |
Анатомічно у хворих з идеаторной апраксией на тлі ознак дифузного ураження кори мозку знаходять зазвичай невеликі осередки в нижнетеменной частці (поля 39 і 40). При моторної апраксии виявляється вогнище ураження в надкраевой звивині (поле 40), а в разі конструктивної апраксии - в кутовий звивині (поле 39). Апраксия відзначається частіше у хворих з судинними захворюваннями і пухлинами головного мозку.
У табл. 20 наведені методи дослідження функції праксису. Попередньо слід з`ясувати, чи немає у хворого явищ сенсорної афазії.
агнозия
Агнозією (agnosia, від грец. Gnosis - знання, а - заперечення) називають порушення процесів впізнавання предметів, речей, тварин, людей по їх, виду, кольору, звуків, запахів і іншим характерними ознаками (табл. 21). При цьому у розлади функцій аналізаторів - зору, слуху, смаку, нюху і дотику або вони порушені незначно і цим не можна пояснити виникнення агнозии. Хворий не дізнається звичайних предметів і речей (годинник, олівець, книги, стакан) при тому, що піднесло до очей, хоча він бачить їх. Не розуміє сенсу звуків (не впізнає годинник по характерному цокання, воду по капання або дзюрчанню), хоча слух у нього збережений, не впізнає звичних запахів (одеколон і т. Д.), Предметів на дотик, хоча у нього немає достатньо виражених порушень поверхневої і глибокої чутливості хворих відсутні.
Таблиця 21
Дослідження функції Гнозис
Тип Гнозис | Методика дослідження | особливості дослідження |
стереогноз | Врачпредлагает хворому закрити очі і вкладає в його руки якісь лібоізвестние предмети (ключ, олівець, сірники, окуляри) і просить назвати їх | У больногоне має бути істотних розладів поверхневої і глибокої чутливості відповідної руці. При погляді на предмет хворий швидко дізнається його |
схема тіла | Врачпросіт хворого показати, де у нього права, а де ліва рука- відповісти, скільки у нього рук і ніг, чи є параліч | Больниенередко критично ставляться до своїх відчуттів (наприклад, до «наявності» несколькіхрук або ніг), але все ж сприймають їх як реальність |
зорова | Врачпоказивает хворому ряд знайомих предметів (книга, зошит, ручка) і просітназвать їх | Необходімоубедіться, що хворий бачить показується предмет. Форми зорової агнозііразнообразни і можуть стосуватися невпізнавання знайомих предметів, .людей, фарб |
слухова | Врачпредлагает хворому закрити очі і назвати джерело шуму. Наприклад: узнатьчаси по цокання, скляний стакан по дзвону, радіо по голосу диктора | Необходімоубедіться, що у хворого збережений слух |
Агнозия нерідко поєднується з апраксией, в цих випадках при ретельному дослідженні вдається виявити також ті чи інші порушення діяння.
Одним з особливих видів зорової агнозии є алексія. Особливий вид слуховий агнозии становить сенсорна афазія, а також амузия.
Хоча функція Гнозис більшою мірою обумовлена синтетичної діяльністю всієї кори головного мозку, поява окремих синдромів гностичних розладів частіше пов`язане з поразкою цілком певних областей кори.
Так, зорова агнозія виникає при ураженні кіркових гілок задньої мозкової артерії (a. Cerebri posterior). Анатомічно знаходять великі вогнища ураження в потиличній області (поля 18 і 19), а іноді і в тім`яній (поле 39).
Слухова агнозія пов`язана з локалізацією вогнищ ураження в скроневої області (поля 20, 21, 22, 42, 52), т. Е. В зоні коркових- гілок середньої мозкової артерії, що живлять скроню.
Агнозия запахів і смаку спостерігається при ураженні нижніх відділів задньої центральної звивини і глибинних відділів скроневої частки (поля 43, 28, 34), які отримують кровопостачання з гілки середньої мозкової артерії.
Астереогноз (недізнавання предметів на дотик) обумовлений поразкою передніх відділів тім`яної частки (поля 1, 2, 3, 5, 7 і іноді-.40), т. Е. В зоні коркових гілок середньої мозкової артерії.
Агнозію частин власного тіла називають порушенням схеми тіла. В цей синдром входять аутотопагнозія (хворий не дізнається частин власного тіла, плутає праву сторону з лівої і т. П.), Псевдомелія (хворий стверджує, що у нього шість пальців на руці, три руки, чотири ноги і т. П.), анозагнозія (хворий не усвідомлює свого дефекту-запевняє, що він ходить, рухає паралізованою рукою і т. п.). Частим випадком порушення схеми тіла є агнозія пальців (хворий не дізнається і не може розрізняти свої пальці). Порушення схеми тіла виникає зазвичай при ураженні межтеменной борозни (нижні відділи полів 5 і 7 і верхні відділи полів 39 і 40) правої півкулі. Особливо характерне ураження правої півкулі в разі псевдомеліі. Агнозия спостерігається частіше при судинних ураженнях і пухлинах головного мозку.
