Функціональні і морфологічні зміни в органах травлення - ішемічна хвороба органів травлення

ФУНКЦІОНАЛЬНІ І МОРФОЛОГІЧНІ ЗМІНИ
В ОРГАНАХ ТРАВЛЕННЯ ПРИ ЇХ ХРОНІЧНІЙ ІШЕМІЇ
Літературні відомості про значення хронічної ішемії органів травлення досить нечисленні і багато в чому суперечливі.
У 1958 р R. Shaw, Е. Maynard звернули увагу на порушення всмоктування в тонкій кишці у хворих з оклюзією верхньої брижової артерії і гілок чревного стовбура, викликаної атеросклерозом. У 1963 р G. Heard і J. D. Jefferies вперше описали порушення вуглеводного обміну у подібних хворих. J. Bircher і співавт. (1966) у 4 з 7 хворих з виявленими порушенням прохідності черевного стовбура і верхньої брижової артерії виявили порушення функції печінки. Ряд дослідників реєстрували у цих хворих анацидного стан шлунка [Vollmar J. et al., 1964], стеаторею (Hansen Н., 1976], зменшення екскреції D-ксилози (Bergan J., 1967- Bracale G. et al., 1974] . Як діагностичні ознаки «черевної» ангіни »G. С. Morris і співавт. (1962,
і A. Marston (1972) називають порушення функції печінки, що виявляється за допомогою сканування, гипокинезию і порушення всмоктувальної здатності кишечника (зменшення виділення D-ксилози, збільшення вмісту жиру, клітковини і прихованої крові в калових масах, пригнічення всмоктування, 3,1- тріолетатгліцеріна , | 3 | 1-олеїнової кислоти). J. Warter і співавт. (1976) опублікували результати лабораторного обстеження 110 хворих з КСЧС, які свідчать про порушення у цих хворих функції шлунка.
Зміна функції органів травлення при обстеженні 32 хворих з хронічним розладом абдомінального кровотоку в результаті здавлення черевного стовбура або звуження верхньої брижової артерії в результаті атеросклерозу відзначили Ю. Л. Шальков і Т. Ш. Шаріпов (1970). Подібні відомості при вивченні 35 хворих приводять П. О. Казанчяп і Б. А. Кузнєцова (1976).
Дослідження загального білка, протеііограмм, фракцій білірубіну, тимолової проби, дифениламиновой реакції крові, аланін-амінотраісферази, сумарної активності лактатдегідрогеіази, серотоніну в периферичної крові і 5-оксііндо- лоуксусной кислоти в добовій сечі, проведене А. В. Покровським і співавт. (1977) і П. О. Казанчяном (1979), свідчить про те, що характер змін цих показників не залежить від етіології ураження вісцеральних судин. Ними відзначено залежність між частотою і ступенем функціональних розладів і клінічними проявами хронічної ішемії.
Ряд авторів наводять відомості Означення порушення кровопостачання підшлункової залози і її гіпоксії в порушенні функції органу і виникненні хронічного панкреатиту (Шалімов А. А., 1970 Шальков Ю. Л., 1971- Геллер Л. І. та ін., 1975- Жуков Н . А., 1978- Покровський А. В., 1979- Виноградов В. В. та ін., 1980 Копчак В. М., 1980 Мілонов О. Б., Соколов В. І., 1976- Edwards A. et al., 1970 Warter J. et al., 1970].
З`являються повідомлення про значення судинного фактора у виникненні виразкових уражень шлунка та дванадцятипалої кишки. Основною причиною порушення кровопостачання цих органів вважається КСЧС (Покровський А. В. та ін., 1978-
Шалімов А. А., Дрюк Н. Ф., 1979- Harjola Р.-Т., 1963- Fry W., Kraft R., 1963- Bobbio A. et al., 1967- Schimanski K., Schmidt H., 1971- Warter J. et al., 1976].
Є невелика кількість гістологічних досліджень органів травлення у хворих з порушенням прохідності непарних вісцеральних артерій. Так, при вивченні біоптатів цих органів J. Derrick та співавт. (1959) виявили атрофічний гастрит, G. Heard, J. D. Jefferies (1963) помірно виражений цироз печінки, Н. J. R. Hansen (1976) - атрофію сосочків тонкої кишки.
Однак існує ряд робіт, автори яких вважають сумнівною можливість впливу хронічної ішемії на функцію і морфологію органів травлення. W. P. Mikkelsen, С. J. Вегпе (1962), наприклад, використовуючи лабораторні та рентгенологічні методи дослідження, не виявили скільки-небудь помітних змін в цих органах при інтравазального ураженні непарних вісцеральних судин. Чи не виявили гноблення обмінних процесів у печінці та підшлунковій залозі у хворого з КСЧС A. Lena і співавт. (1967). Подібні дані наводять S. А. мага і співавт. (1966), J. Conn _ (1969), D. S. Mulder і співавт. (1972), D. Е. Szilagyi (1976), W. Watson, F. Sadikali (1977).
У ряді випадків при атеросклеротичному порушенні прохідності однієї або декількох непарних вісцеральних артерій при гістологічному вивченні органів травлення не виявлено ніяких змін [Shaw R., Maynard Е., 1958 Вегgan J. J., 1967- Koikkalainen К., Kohler R., 1971]. Однак ті ж автори наводять і випадки різких структурних змін шлунка, печінки і тонкої кишки.
Ось чому ми провели поглиблене вивчення функції і структурних змін органів травлення при порушенні вісцерального кровообігу. Як і в вивченні гемодинамічних розладів в більшості випадків ми досліджували стан цих органів при порушенні прохідності черевного стовбура, з огляду на значне переважання хворих з КСЧС і вважаючи, що якщо функція і структура органів травлення порушуються при скомпрометувати кровотоці по одному посудині, то природно посилення цих порушень при ураженні 2-3 вісцеральних артерій.
Печінка. У вивченні функціонального стану печінки у хворих з порушенням вісцерального кровообігу нами використовувалися: 1) функціональні проби, описані М. Д. Лемперт (1968): визначення в сироватці крові загального білка по Кінгслі в модифікації Е. Гачева і білкових фракцій по А. Е. Гурвич, протромбінового індексу по Туголукова, білірубіну по Іендрассіку і Клегорну, холестерину по Мрскосу і Товареку, активності глутамінопіровіноградной трансамінази (ГПТ) по Райтманом і Френкелю- 2) радіоізотопне гепатосканірованіе- 3) дуоденальне зондірованіе- 4) вивчення змісту міді.
Зміст загального білка вивчено у 142 хворих, причому у всіх воно виявилося в межах норми, склавши 73 ± 0,1 г / л. Значні зміни виявлені в протеінограмма, вивченої у 104 хворих: у 57 (54,8%) хворих кількість альбумінів було нижче норми (49,4 ± 0,82%), а глобулінів - підвищено (50,6 0,8%). Альбумін-глобуліновий коефіцієнт виявився у всіх хворих нижче норми (1,2 ± 0,05). При вивченні фракцій глобулінів у 85 хворих виявлено підвищення вмісту агфракціі (5,5 ± 0,2% - при нормі 3,53%) і А2-фракції (9,5 ± 0,3% - при нормі 7,2%). Відхилень від норми р- і у-глобул і новий не виявлено.
Протромбнновий індекс визначений у 134 осіб. Зниження його (72,4 ± 0,8%) констатовано лише у 28 хворих (20,9%), а у інших цей показник залишався в межах норми.
Загальний білірубін сироватки крові вивчений у 148 хворих. У 140 випадках він виявився нормальним (9,065 ± ± 0,17 ммоль / л) і у 8-підвищеним (92,36 ммоль / л).
Визначення холестерину проведено у 28 хворих. Підвищення його кількості (6,55 ± 0,27 ммоль / л) виявлено у 21 чоловік, у інших він дорівнював (4,81 ± ± 0,18 ммоль / л).
Активність ГПТ виявилася незміненою у всіх 36 хворих, у яких виконувалося це дослідження (0,47 ± ± 0,04 ммоль / (ч-л)). Таким чином, загальноприйнятими біохімічними методиками дослідження функціонального стану печінки у хворих з порушенням вісцерального кровообігу виявили тільки порушення білковоутворюючу функції, що проявилося більш ніж у половини обстежених (54,8%) порушеннями в співвідношенні окремих білкових фракцій. Помірно виражене порушення пігментнообразовательной функції встановлено тільки у 5,4% обстежених.
Не виявлено нами і скільки-небудь істотних змін при вивченні дуоденального вмісту, здійсненого за класичною методикою у 153 хворих.
Радіоізотопна гепатографія використана нами в основному для вивчення полігональних клітин, функція яких порушується при різних патологічних станах насамперед. Для виконання дослідження використовувалася
канальна сцінтілляцнонная установка виробництва Угорської Народної Республіки. Дослідження проводилося з бенгальським рожевим, міченим | 3г, в кількості 3,7 МБк (0,1 мки) на 1 кг маси тіла хворого. Для кількісної оцінки гепатограмм враховували час максимального накопичення препарату в печінці і період напіввиведення препарату з неї. Крім того, визначалися тривалість плато, час початку виведення препарату з печінки і надходження в кишечник радіоактивності.

Мал. 24. Радіогепатограмма хворого М.
а - надходження препарату в кішечнік- б - радіогепатограмма- в - крива очищення крові Тмакс-30 МНН, тривалість плато 12,5 хв, Т, / печінки 2,2 ч, надходження в кишечник через 33 хв. відношення радіоактивності крові на 20-й хвилині до таке на 5-й хвилині 56%.
Для оцінки тяжкості функціональних порушень печінки використовувалася і якісна характеристика гепатограмм за методикою, запропонованою Л. В. Яковлєвим (1976).
Радіоізотопна гепатографія проведена 41 хворому з КСЧС. Серед них чоловіків було 13, жінок - 28, середній вік - 40 років. Ступінь стенозу чревного стовбура була від 25 до 100%. Показники гепатограмми виявилися в межах норми у 18 чоловік. Порушення виведення препарату з печінки виявлено у 3. Виражене порушення екскреторної функції полігональних клітин, що виявляється затримкою початку виведення і збільшенням часу напіввиведення препарату з печінки, виявлено у 15 хворих. Ще більш виражені відхилення, що характеризуються змінами всіх показників гепатограмм, зареєстровані у 5 осіб. Ілюстрацією сказаного може бути одне з наших клінічних спостережень.
Хворий М., 37 років, поступив в клініку зі скаргами па постійний ниючий біль в правому підребер`ї, правій половині живота з іррадіацією в праву лопатку. Посилення болів викликалося прийомом пиши і фізичним навантаженням. Відзначалися загальна слабкість, швидка стомлюваність. Хворий протягом 25 років. При пальпації - виражена болючість в правій підреберній області і мезогастрии. Аускультативно - систолічний шум в надчеревній області. Вміст білірубіну в сироватці крові 20,69 ммоль / л. Активність ГПТ 0,71 ммоль / (ч-л). Рентгенологічне обстеження шлунково-кишкового тракту і жовчовивідних шляхів патологічних змін не виявило. При аортографії - КСЧС. За даними радіоізотопів гепатографією (рис. 24), виявлена затримка початку виведення і збільшення часу напів виведення препарату з печінки. Хворому виконана декомпресія чревного стовбура шляхом розсічення дугоподібної зв`язки діафрагми. Віддалений результат операції хороший, болі зникли. Білірубін сироватки крові в межах норми.
Таким чином, в передопераційному періоді за допомогою радіогепатографіі виявлено порушення функції полігональних клітин печінки у 54,7% хворих з КСЧС. Вивести залежності цих порушень від ступеня стенозу чревного стовбура не виявилося можливим через порівняно невеликої кількості спостережень.
Вивчення змісту міді здійснювалося на підставі визначення активності церулоплазміну (ЦП), цитохромоксидази (ЦО), вмісту міді в тканині печінки і сироватці крові. При цьому ми виходили з таких передумов. Синтез ЦП здійснюється тільки в печінці [Шапошников А. М. та ін., 1968 Owen С., Haserlig J., 1966]. Це - фермент, що відноситься до А2-глобулінової фракції сироватки крові. Він володіє оксидазної активністю, містить 8 атомів міді, з яких 4 знаходяться в активному центрі ферменту і відповідальні за каталітичну активність. В даний час доведено, що синтезований в печінці ЦП надходить в кров і виконує дві функції: транспортує мідь для синтезу інших медьсодержащих ферментів і забезпечує динамічну рівновагу рівня біогенних амінів крові [Evans G., 1973]. ЦП віддає мідь в молекулу цитохромоксидази, активність якої при нестачі міді різко знижується [Marceau N. et al., 1970]. Отже, існує прямий зв`язок між обміном ЦП і активністю ЦО - ферменту, що забезпечує заключний етап дихання в клітці.
Всього обстежено 96 хворих, 82 з яких страждали КСЧС, а 14 - порушенням прохідності непарних вісцеральних судин атеросклеротичної природи. В останній групі хворих симптоми хронічної ішемії органів травлення (біль у животі, втрата маси тіла), спостерігалися лише у 4.
Для визначення ЦП і змісту міді в крові останню отримували з ліктьової вени напередодні операції і через i / 2-1 міс, 5-7 міс і 12-14 міс після оперативного втручання. Контрольну групу склали 40 здорових людей (донорів) у віці від 18 до 55 років. Активність ЦП в сироватці крові визначали за методом Н. Ravin (1961), використовуючи як субстрат окислення П-фенілендіамін, а вміст міді - за методом Б. А. Машкова та Л. В. Дмитрієвої (1967). Активність ЦО в крові вивчалася за методом В. А. Кетлінський і Е. Н. Михайлової (1968), заснованому на спектрофотометричному визначенні інтенсивності індофенолового синього, що утворюється при окисленні цитохромоксидазой диметил-П-фенілендіамін в присутності нафтола. Активність ЦО висловлювали в кисневих еквівалентах (на освіту моль барвника витрачається 1 моль 02), для чого отримане значення екстинкції множили на перекладної коефіцієнт, що дорівнює 95.
Зміст міді в біоптатах печінки у хворих із стенозом чревного стовбура і 10 хворих контрольної групи (нефроптоз) визначали за методом Б. А. Машкова та Л. В. Дмитрієвої (1967), а активність ЦО за методом SG Copperstein, Lasarov (1951) з використанням цитохрому С, відновленого аскорбат по AA Horton (1968).
В результаті проведених досліджень встановлено, що у всіх хворих з КСЧС відзначаються суттєві порушення вмісту міді, найбільш виражені в печінці. У 41% випадків у них виявлена підвищена активність ЦП з майже паралельним наростанням концентрації міді в сироватці крові. У 27% спостережень при настільки ж високій активності ЦП вміст міді в сироватці крові було нормальним. У печінки у всіх хворих виявлено збільшення рівня міді від 0,193 ± 0,025 ммоль / г до 0,226 ± 0,033 ммоль / г сирої маси і збільшення активності ЦО в середньому в 2 рази. Залежності цих змін від ступеня звуження чревного ствола не встановлено.
У хворих з атеросклеротичним ураженням непарних вісцеральних гілок аорти і її самої спостерігається збільшення оксидазної активності ЦП (на 113% в порівнянні з нормою) при помірному збільшенні вмісту міді в сироватці крові (на 36% в порівнянні з нормою). Активність ЦО крові у цих хворих залишалася в межах норми (93,3 ± 0,8 кисл. Екв.).
Отже, як ізольований КСЧС, так і поразки цього судини атеросклерозом призводять до порушення обміну міді. З огляду на, що не встановлено залежності зміни вивчених біохімічних тестів від ступеня звуження судини, слід вважати, що при ступені стенозу чревного стовбура 25% і вище в печінці виникають зміни в обміні міді. Останнє свідчить про значущість хронічної ішемії при стенозі чревного стовбура для функціональної діяльності печінки, а визначення міді, ЦП, ЦО в крові може бути діагностично цінним в розпізнаванні порушення кровопостачання цього органу. Однак слід враховувати, що перераховані проби при діагностиці ішемічних розладів можуть вважатися достовірними при відсутності захворювань печінки (вірусний гепатит, цироз, рак і т. Д.), Які також супроводжуються порушеннями гомеостазу міді в організмі.
Морфологічний стан печінки при КСЧС вивчено нами за даними 78 крайових інцизійна біопсій. Серед хворих було 33 чоловіки, 45 жінок. Їх вік коливався від 17 до 61 року (середній вік 42 роки). Ступінь КСЧС у 29 хворих досягала 25-49%, у 43-50 - 75%, у 6 - понад 75%. Гістоеізімологіческое дослідження біоптатів печінки виконано у 36 хворих. Для гистохимического дослідження шматочок ткали 5X5X5 мм заморожували при

Мал. 25. Вибір способу гістологічної структури печінкової тканини.
а - розростання сполучної тканини по ходу тріад (хвора Г., 29 років, ступінь стенозу 50%, гематоксилин-еозин. ув 70), б - загальний план будови печінкової часточки НЕ порушених поєднання бел копой і дрібнокраплинного жирової дистрофії (хвора Ж. , 3.9 років, гематоксилин-еозин, ув 112) - в - переважання крупнокрапельне жирової дистрофії в центрі печінкової часточки (хворий І 43 років, ступінь стенозу 50%, гематоксилин-еозин, ув 70) - г - великий інфільтрат, що складається з лімфоїдних клітин і макрофагів, розташований в області тріад (хворий і, 43 років, гематоксилин-еозин, ув. 70) - д дифузно інфільтрація печінкової тканини сегменто лейкоцітамі- виражені явища переважно білкової дистрофії (гематоксилін-еозин, ув. 70).
температурі рідкого азоту через проміжну середу - ізооктан. У зрізах товщиною 10 мкм, отриманих в криостате при -20 ° С, досліджували вміст глікогену (реакція ШИК по Мак-Мануу) [Пірс Е., 1962]. Зміст і розподіл жирів вивчалося на препаратах, забарвлених Суданом чорним В і Суданом III по Мак-Мануу [Пірс Е., 1962]. Крім того, досліджувалася активність окисно-відновних ферментів гліколізу і циклу Кребса - лактатдегідрогенази (ЛДГ), сукцинатдегідрогенази (СДГ), НАД-Н, НАДФ-Н-тетразолієм редуктази по F. Altman (1962). Кисла фосфатаза (КФ) виявлялася за методом Т. Barka, P. Anderson (1962), лужна фосфатаза (ЛФ) - по М. Берстон (1965), глюкозо-6-фосфатаза за методом J. Taljedal (1969). Для визначення активності фосфорілази використаний спосіб L. Lindberg, A. Palkaша (1972).

Мал. 25. Продовження
Для кількісної характеристики активності окисно-відновних ферментів і фосфатаз в основному використаний метод візуальної оцінки гістоензімологіческіх реакцій в балах по Н. Т. Райхліну і Л. М. Романенко (1977). В окремих випадках застосований метод цітоспектрофометріі «плат» -способи за допомогою цітоспектрометріческого зонда з діаметром 1 мкм. Вимірювання оптичної щільності ділянок тканин, в яких розвивалася реакція на окислювально-відновні ферменти, проводили в монохроматичному світлі при довжині хвилі 546 нм. Дані фотометрії реєструвалися за допомогою цифрового вольтметра ВК-7-10А з подальшим виведенням на цифродрукуючий пристрій.
Аналіз гістологічних препаратів крайової біопсії печінки дозволив визначити загальні зміни у всіх 78 хворих. Балочная структура часточок була збережена, малюнок часточок підкреслять через помірного склерозу їх периферичних відділів (рис. 25, а). Виявлено клітинний і ядерний поліморфізм. Як в центрі, так і по периферії часточок зустрічаються двоядерні гепатоцити. У всіх випадках виявлено липофусцин в печінкових клітинах. Кількість його, оцінене в бальною системою, коливалося від 1 до 4 балів. У 70% хворих в гепатоцитах центрів печінкових часточок відзначено помітне збільшення липофусцина.
Зміни гепатоцитів в формі помірною білкової і жирової дистрофії виявлені менш ніж у половини хворих (відповідно у 41% і 37,1%). Як правило, білкова дистрофія поєднувалася з жирової (рис. 25,6).
Оцінка склеротичних змін тканини печінки дозволила розділити всіх хворих на 3 групи: з грубими, значними та помірними змінами. Грубі зміни, близькі до цірротіческій, виявлені тільки в трьох спостереженнях (3,9 ± 2,2%). В цьому випадку склероз поширювався до центру печінкової часточки, приводив до деформації і атрофії балок, супроводжувався дистрофічними змінами в печінкових клітинах і вираженою поліморфної (по клітинному складу) інфільтрацією всієї часточки. При гістоензімологіческом дослідженні у двох хворих відзначено зниження активності окисно-відновних ферментів (СДГ, ЛДГ і НАД-Н), в 53 випадках (67,9 + 5,3%) виявлено значний ступінь склеротичних змін, що супроводжувалися дистрофією печінкових клітин. У решти 22 хворих (28,2 ± ± 5,1%) склеротичні зміни були помірними.
У всіх спостереженнях виявлено інфільтрація печінкової тканини, що відрізнялася, правда, по клітинному складу, поширенню і локалізації. У той час як лімфоцити зустрічалися постійно в перипортальних прошарках, утворюючи лише зрідка значні скупчення (мал. 25, в), у 37,9 ± ± 5,5% хворих па тлі лімфоїдної інфільтрації відзначена домішка сегментоядерних лейкоцитів (рис. 25, г) . У 28 ± ± 5,1% хворих інфільтрація сегменто лейкоцитами явно переважала над лімфоїдної. У цих випадках інфільтрація мала більш розлитої характер, а якщо супроводжувалася вираженими дистрофічними змінами, то картина нагадувала гепатит (рис. 25, д).
Отр аналізі гистохимических реакцій на нуклеїнові кислоти відмічена істотна різниця в змісті РНК в центрі і на периферії часточки. Загальний вміст РНК у всіх хворих суттєво не відрізнявся.
При вивченні вмісту глікогену в печінкової тканини відзначена значна варіабельність даних, однак з помітною тенденцією до його зниження. Так, з 26 обстежених у 4 глікоген не виявлене взагалі, у 3 глікогену була позбавлена частина клітин, у 8 кількість його було помірним і у 11 глікогену було багато. Зіставлення кількості глікогену з активністю фосфорілази, вироблене у 14 хворих, не виявило пряму залежність між ними. У табл. 6 представлені результати візуальної оцінки гістоензімологіческой активності СДГ, ЛДГ, НАН-Н і НАДФ-Н-оксидоредуктаз і зіставлення їх зі ступенем стенозу черевного стовбура.

Таблиця 6. Результати полуколічествеіной оцінки гістоеізімологіческіх реакцій в печінкової тканини хворих з екстравазальна стенозом чревного стовбура

Примітка. У дужках - показники відносної частотності по Ван дер варденів.

Як при візуальній оцінці, так і при цитоспектрофотометрическому дослідженні не вдалося виявити залежності активності цих ферментів від ступеня КСЧС. Загальний вміст РНК і ДНК істотно не змінювалося.
Цікавим є пряма залежність між дистрофічними змінами в гепатоцитах і активністю КФ. При відсутності видимих дистрофічних змін активність КФ становила 1-2 бали, при вираженій білкової і жирової дистрофії вона всюди оцінювалася як висока - 3 4 бали.
При зіставленні морфологічних змін печінкової тканини з функціональним її станом за даними вмісту церулоплазміну і міді в печінці відзначено збіг загальної спрямованості цих змін.
Зокрема, є тенденція до збільшення кількості міді, корелює з виразністю склеротичних змін тканини печінки.
Деякий паралелізм відзначений і в підвищенні захисно-пристосувальних реакцій: лімфоїдна інфільтрація печінкової тканини і висока активність окисно-відновних ферментів відповідають підвищенню активності ЦП та ЦО в печінці.
Хоча при візуальній оцінці не вдалося виявити істотної зміни вмісту нуклеїнових кислот, морфологічні дані про збільшення ядерно-цитоплазматичного коефіцієнта, отримані на підставі вивчення обсягу ядер, свідчать про компенсаторному збільшенні проліфератівіой активності печінкової тканини.
Як показує функціонально-морфологічне вивчення печінки у хворих з порушенням кровотоку по черевний стовбур, в ній не вдається виявити грубих функціональних і морфологічних змін, що укладаються в певну нозологічну одиницю. Разом з тим достовірні зміни морфології печінкової тканини і ряду функціональних проб чітко виявляють перебудову органу, в основі якої лежать альтеративні і компенсаторно-пристосувальні механізми.
Підшлункова залоза. Як уже зазначалося, фундаментальних досліджень по вивченню ролі ішемії в генезі функціонально-морфологічних порушень підшлункової залози до теперішнього часу не проводилося.
Однак цілий ряд авторів вказують, що симптоматика ішемічного синдрому нерідко нагадує симптоматику хронічного панкреатиту, і звертають увагу на порушення віутріпанкреатіческого кровообігу як на один з факторів патогенезу цього захворювання [Котова Л. Н., 1975- Сакун В. М., 1975- Реневье Т . Г. та ін., 1978- Покровський А. В., 1978- Виноградов В. В. та ін., 1980 Мілонов О. Б., 1976- Філін В. І., 1982- Edwards A. et al. , 1970].
Ще в 1970 р О.О.Шалімов, відзначаючи велику роль порушення кровопостачання підшлункової залози в етіології гострих і хронічних панкреатитів, навів дані про 30 хворих з абдомінальної ангіною, у 13 з яких було виявлено хронічний панкреатит.
В останні роки з`явилися повідомлення, що вказують на безпосередній зв`язок КСЧС з порушенням функції і морфології підшлункової залози.
Так, Ю. Л. Шальков (1971) аналізує 70 хворих з ізольованим стенозом чревного стовбура і виявляє порушення ферментної функції у 58% цих хворих. Недостатність функції підшлункової залози за допомогою секретінового тесту виявили у 1 хворий з 7 з КСЧС Е. P. Charrette і співавт. (1971).
Найбільшим досвідом у вивченні функції підшлункової залози при КСЧС мають О.О.Шалімов і його учні. У своїх роботах 1978-1979 рр. вони відзначають, що хронічний панкреатит може сформуватися у хворих з екстравазальна стенозом чревного стовбура, а у 30% цих хворих ними виявлені порушення екзокринної та ендокринної функцій підшлункової залози. Вони ж підкреслюють і зворотний закономірність: у 6% хворих з хронічним панкреатитом було виявлено звуження черевного стовбура. С. О. Шалімов і співавт. (1980) досліджували функцію підшлункової залози у хворих з КСЧС методом дуоденального зондування з наступним біохімічним вивченням одержуваного при цьому вмісту. Крім того, ними використана зовнішня раднометрія з триолеат-гліцерином, міченим i * 4. Зниження віешнесекреторной функції підшлункової залози було виявлено у 61,5% обстежених. Вони ж звернули увагу на патологічні зміни копрограми цих хворих в 54,5% випадків. Надалі О.О.Шалімов і співавт. (1980) і В. М. Копчак (1980) відзначили пригнічення зовнішньої секреції підшлункової залози у 63,6% і порушення перетравлення їжі в кишечнику у 71,9% з 104 хворих з ураженням вісцеральних артерій. Ці дані корелюють з даними експерименту на 23 собаках, де моделювався стеноз черевного стовбура. При морфологічному і електронно-мікроскопічному дослідженні підшлункової залози, печінки, шлунка і дванадцятипалої кишки були виявлені виражені дистрофічні зміни в стромі і паренхімі цих органів. Справедливий заклик авторів про необхідність раннього оперативного втручання хворих з КСЧС, щоб попередити розвиток незворотних структурних змін, зокрема в підшлунковій залозі. Цей заклик узгоджується з даними J. С. Stanley, W. J. Fry (1971), W. С. Watson, F. Sadikali (1977), що свідчать про поліпшення функції підшлункової залози після декомпресії черевного стовбура.

Наші власні уявлення про функціональні, морфологічних та електронно-мікроскопічних змінах підшлункової залози при хронічній її ішемії засновані на поглибленому вивченні 80 хворих з КСЧС і даних експериментів з моделюванням стенозу черевного стовбура.

Для оцінки функціонального стану підшлункової залози нами використані переважно показники її зовнішньої секреції. Основне значення при цьому надавалося вивченню активності ліпази, Рис. 26. Зонд для взяття содержіамілази, трипсину і інгібімого дванадцятипалої кишки. тора трипсину в крові. Дослідження активності ліпази проводилося за методом Erlanson, Borgstrom (1970), амілази - але способу В. W. Smith, G. Н. Roe (1957) в модифікації А. М. Уголєва (1958, 1969). Для визначення активності трипсину сироватки крові використовувався метод В. F. Erlanр, ег (1961) в модифікації В. А. Шатернікова (1966). Принцип заснований на розщепленні тріпсіноподобних ферментами сироватки крові субстрату - бензоїл-аргінін-Р-нітроаніліна з утворенням забарвленого Р-нітроаніліна, кількість якого визначається колориметрически.
Активність загального інгібітору трипсину вивчалася за методом В. G. Haverback і співавт. (1960) в модифікації В. А. Шатернікова (1966).
Зовнішня секреція підшлункової залози вивчалася за допомогою дуоденального зондування з використанням в якості стимулятора секреції 0,5% розчинухлористоводородной кислоти. У одержуваних пробах досліджувалися: протеолітичнаактивність, гідрокарбонатна лужність, оцінювався обсяг секреції. Для виключення змішування з дуоденального вмісту вмісту шлунка застосований зонд Н. Barthelheimer (рис. 26), що має 2 гумових балона, роздувається повітрям, і окремий канал для вилучення вмісту. Зонд встановлюється в дванадцятипалій кишці під рентгенівським контролем так, що роздуті балончики розташовуються вище і нижче місця впадання панкреатичного і загального жовчного проток.
Гідрокарбонатна лужність визначалася методом зворотного титрування [Шелагуров А. А., 1967]. Характер протеолітичної активності соку оцінювався методом ендорадіозондірованія по швидкості розщеплення субстрату (суха плазма крові). Для цього використаний апарат «Фермент-2МТ». Метод дозволяє вивчати фізіологічні процеси, що відбуваються як у внутрішніх органах (in vivo), так і в видобутих при зондуванні матеріалах (in vitro). У досліджувану середу поміщається радіокапсули, в якій під впливом досліджуваних факторів (pH середовища, тиску або ферментативної активності) відбувається зміна електрорушійної сили на електродах датчика, включених в схему генератора радіокапсули, або змінюються електричні параметри датчика (ємність або індуктивність). При дотриманні постійних умов дослідження одержувані дані можна порівняти і достовірні [Бєлоусов А. С., 1965 Бабський Е. Б. та ін., 1975]. Для вивчення протеолітичної активності соку підшлункової залози нами була використана методика дослідження цього показника in vitro, так як це дозволяло одночасно вивчати в дуоденальному вмісті гідрокарбонатну лужність і реєструвати обсяг вмісту до і після стимуляції зовнішньої секреції підшлункової залози. Дослідження протеолітичної активності панкреатичного соку, а не амилолитической або ліполітичною було вибрано нами на підставі вказівок Е. Н. Нечаєва (1966), Л. І. Геллера і О. С. Булгакова (1975) про більшу мінливості активності трипсину і тріпсіноподобних ферментів в панкреатическом соку при патологічних процесах в підшлунковій залозі.
Необхідність вивчення зовнішньої секреції підшлункової залози пояснюється тим, що травна (а отже, і ферментативна) функція її при спонтанному сокоотделеніе не страждає до тих пір, поки не перестане функціонувати 80-90% маси органу. Використання ж стимуляторів секреції залози дозволяє виявляти патологічні зміни на ранніх стадіях їх [Валенкевіч Л. Н., 1975]. При аналізі отриманих результатів слід враховувати, що виділення гідрокарбонатів, синтез і виділення ферментів залежать від діяльності різних клітин паренхіми підшлункової залози. Тому одночасна зміна активності панкреатичних ферментів і вмісту гідрокарбонатів свідчить про більшою мірою порушення функції підшлункової залози [Панченко Н. І., Жарковський А. Я., 1973]. При цьому А. Я. Жарковський (1975) і Н. А. Скуя (1981) рекомендують, з огляду на значну варіабельність одержуваних даних, оцінювати індивідуально результати кожного дослідження, аналізувати їх динаміку.
Анатомо-фізіологічні зв`язку, спільність іннервації, крово- і лімфоток в печінці, жовчному міхурі, підшлунковій залозі та дванадцятипалій кишці дозволили об`єднати ці органи в єдину гепатопанкреатодуоденальной систему [Губергриц М. М., 1934 Лепорський Н. І., 1951 Курдибайло Ф . В. і ін., 1973]. Виникнення патологічного процесу в підшлунковій залозі, що супроводжується порушенням її функції, природно позначається і на діяльності всіх органів цієї системи [Авдей А. В., 1963- Вишневський А. А. та ін., 1967- Клімов П. К., 1980 Hess W., 1961]. Існує, ймовірно, і зворотний зв`язок. Тому нами проведено біохімічне дослідження крові у хворих з КСЧС, хронічним панкреатитом і донорів контрольної групи на апараті «Technicon». Одночасно визначалися активність аланін-амінотрансферази (АЛТ), аспартат-амінотрансферази (ACT), ЛФ, зміст загального білірубіну, глюкози, холестерину, загального білка, хлоридів калію, натрію. Крім того, для оцінки стану органів гепатопанкреатодуоденальной системи проводилося дослідження білкових фракцій крові методом електрофорезу на папері.
Всі дані, отримані в результаті перерахованих досліджень, піддані математико-статистичному аналізу за загальноприйнятими методами Стьюдента - Фішера [Камінський Л.С., 1964].
В експериментальних дослідженнях нами проведена порівняльна оцінка функції підшлункової залози в двох групах тварин: з стеіозірованіем чревного стовбура до 50% і від 51 до 100%. Кров для дослідження активності ферментів підшлункової залози забиралася щотижня після створення моделі КСЧС, а потім щомісяця. Динаміка одержуваних даних оцінювалася для кожної тварини індивідуально в порівнянні з вихідними даними. Після цього з`ясовувалася тенденція в зміні активності ферментів підшлункової залози для кожної групи окремо.
У групі тварин з КСЧС до 50% виявлені наступні тенденції: в більшості дослідів активність ліпази протягом 1-го місяця підвищувалася. Найбільше її підвищення відзначено у всіх тварин до кінця 2-го місяця, а до 6-7-го місяця відбувалося деяке зниження активності ферменту. Активність амілази різко підвищувалася до кінця 1-го тижня, після чого до кінця 2-го також різко знижувалася, потім вона знову підвищувалася і залишалася до 6-7 міс на цифрах, кілька переважаючих вихідні. Подібні тенденції виявлені при дослідженні активності трипсину сироватки крові. Активність інгібітору трипсину змінювалася мало і майже у всіх тварин не відрізнялася від вихідної (рис. 27). У групі тварин з КСЧС від 51 до 100% (8 спостережень) активність ліпази протягом 3 тижнів підвищилася у 6 тварин, а у 2 (при оклюзії черевного стовбура) до кінця 1-го тижня знизилася до 0. Потім активність ферменту зазнавала до 6 -7 міс була підвищена в порівнянні з вихідною у всіх тварин. неоднорідні зміни, а

Мал. 27. Активність деяких ферментів в сироватці крові.
1 - контрольна група-2 - група хворих на хронічний рецидивний панкреатит. 3-група хворих з КСЧС до 50% до операції-4-група хворих з КСЧС до 50% після операції-5-група хворих з КСЧС від 51 до 100% до операції-6 - група хворих з КСЧС від 51 до 100% поїло операції.
Активність амілази у цих тварин різко підвищувалася до кінця 1-го тижня, потім зазначалося її поступове зменшення, а потім активність її в більшості дослідів знову зростала, за винятком одного випадку, де черевний стовбур виявився окклюзирована. Активність трипсину протягом 1-го тижня зростала у всіх тварин, потім змінювалася без певної закономірності, а до 6-7 міс була вище вихідної у 7, і знизилася до 0 у одного собаки. Активність інгібітору трипсину, так само як і в першій групі експериментів, значних змін не зазнавала.
На підставі сказаного можна вважати, що зміни активності ферментів підшлункової залози в сироватці крові всіх експериментальних тварин з КСЧС є наслідком хронічної ішемії цього органу.
Паралелізму в динаміці активності окремих ферментів і залежності змін цієї активності від ступеня КСЧС не виявлено. Цілеспрямованого вивчення инкреторной функції підшлункової залози в експерименті не проводилося, проте при вивченні цукру крові виявлено чітку закономірність до підвищення його вмісту через 6-7 міс хронічної ішемії.
Вивчення функції підшлункової залози в клінічних умовах виконано у 80 хворих (1-я група -50 хворих з КСЧС до 50% і 2-я група -30 хворих з КСЧС від 51 до 100%). Для порівняльного аналізу отриманих результатів вивчено активність ферментів підшлункової залози (амілаза, ліпаза, трипсин і його інгібітор) в сироватці крові 26 здорових донорів і у 28 хворих з хронічним панкреатитом (поза загостренням).
Отримані показники активності ферментів підшлункової залози при дослідженні сироватки крові здорових людей представлені в табл. 7.
Таблиця 7. Активність ферментів підшлункової залози в сироватці крові 26 донорів

Активність ферментів підшлункової залози вивчалася в сироватці крові хворих КСЧС до операції і на 7-10-у добу після декомпресії. Останнє представляло інтерес з точки зору найближчого результату оперативного усунення порушеного по черевний стовбур кровотоку на функцію підшлункової залози. Термін же (7-10-й день) обрано тому, що, за даними В. І. Русакова і А. І. Парсіевой (1977), активність ферментів залози в перші 3 доби підвищується у відповідь на фторотановий наркоз і операційний стрес. До 7-10-го дня діяльність підшлункової залози нормалізується за умови, якщо оперативне втручання не зачіпало саму підшлункову залозу.
Отримані при цьому результати наведені в табл. 8.
Виявилося, що більш висока активність амілази, ліпази, трипсину, зниження активності інгібітора трипсину і коефіцієнта інгібітора трипсину зареєстровані в групі хворих з хронічним панкреатитом. Очевидно, це викликалося більш серйозними змінами структури і функції ацінарних клітин внаслідок запального процесу. Однак ці ж показники в групі хворих з КСЧС дещо відрізнялися від показників у донорів. З огляду на, що за середніми

Таблиця 8. Активність ферментів підшлункової залози в крові у хворих з КСЧС, хронічним панкреатитом і в контрольній групі

величинам не завжди можна виявити тенденції в спрямованості патологічних змін одноразово досліджуваних показників, ми підрахували частоту відхилень останніх від нормальних величин і вихідних доопераційний. Виявилося, що достовірно виявляються функціональні порушення активності ферментної діяльності підшлункової залози при зниженні кровотоку по черевний стовбур. У групі хворих з КСЧС до 50% зміна активності одного ферменту малося на
% Випадків, двох - в 12,5% і трьох ферментів одночасно-в 12,5%. У групі хворих з КСЧС від 51 до 100% -% - 27,3 /% - 4,6% відповідно. Після оперативного втручання відбувалася позитивна динаміка цих показників (див. Табл. 8).
Дослідження зовнішньої секреції за описаним вище способом виконано нами у 31 хворого з КСЧС, у 12 хворих з хронічним панкреатитом і у 9 осіб без патологічних змін органів травлення (табл. 9).
Таблиця 9. Показники панкреатичної секреції у хворих з хронічним панкреатитом і з КСЧС в порівнянні з групою здорових осіб до і після стимуляції секреції підшлункової залози 0,5% розчином соляної кислоти (М ± ш)

Як випливає з отриманих даних, порушення функції підшлункової залози виявлено у 20 (64,5%) хворих з КСЧС з 31. Обтураційна тип панкреатичної кривої (верхній блок) виявлений у 12 хворих, гіпосекреторний - у 7 і у 1 хворий - гіперсекреторний ( Бондар 3. А. і ін., 1970 Тужилін С. А., 1972].
Слід гадати, що нижні показники секреції у ряду хворих можуть бути обумовлені супутніми патологічними змінами в дванадцятипалій кишці (дуоденіт, виразка).
Одночасно з порушенням функції підшлункової залози у хворих з КСЧС виявлено і зміна ряду біохімічних показників крові (ACT, АЛТ, ЛФ, загального білка і його фракцій, цукру, калію, натрію, холестерину). Більш виражені зміни цих показників виявлено в групі хворих з КСЧС більше 50% (табл. 10).
Таблиця 10. Біохімічні показники крові у хворих з КСЧС

З огляду на, що в основі функціональних порушень будь-якого органу лежать його морфологічні зміни, ми виконали гістологічне дослідження тканини підшлункової залози в експерименті та у 24 хворих з КСЧС. Для цього проводилася інцизійна біопсія хвоста (експеримент) і тіла (клініка) залози: січуть шматочок тканини з наступним ретельним перітонізаціей дефекту. Матеріал фіксувався в 10% розчині формаліну, полягав в парафін. Гістологічні зрізи забарвлювалися гематоксилін-еозином і за Ван Гизону. На високу інформативність і порівняльну безпеку цього методу вказують І. X. Геворкян і співавт. (1966), А. А. Шалімов (1970), В. В. Виноградов і співавт. (1974), О. Б. Мілонов, В. І. Соколов (1976), Г. В. Цой і співавт. (1977), Hancke S. і співавт. (1975), С. Gamieson і співавт. (1977) і ін. Існує і негативне ставлення до біопсії підшлункової залози через острах серйозних ускладнень: панкреатит, перитоніт, кровотеча [Смирнов А. В. та ін., 1972]. При наших дослідженнях ніяких ускладнень при виконанні інцизійна біопсії ні в експерименті, ні в клініці не було.
Морфологічне дослідження тканини підшлункової залози в експерименті здійснювалося під час першої операції до створення моделі КСЧС і через 4-7 міс після цього.
Оцінюючи дані, отримані в хронічному експерименті, нам не вдалося виявити пряму залежність між виразністю патологічних змін тканини підшлункової залози і ступенем звуження черевного стовбура. У той же час відзначена певна залежність структурних змін тканини підшлункової залози від тривалості хронічної ішемії органу. Відбувалося посилення розвитку сполучної і жирової тканини, переважання атрофічних змін над дистрофічними. Так, через 4 міс після створення моделі КСЧС (3 досвіду) в гістологічних препаратах визначалися набряк строми і паренхіми залози, вогнищева дискомплексація ацинусів, поява набухання і зернистості цитоплазми ацінарних клітин, розростання сполучної тканини в междолькових просторах і всередині залізистих часточок, навколо междолькових судин і вивідних проток, розростання жирової тканини між ацинусами, нерівномірна атрофія часточок, розвиток в паренхімі залози судин синусоїдного типу (рис. 28). Через 5-6 міс (9 дослідів) в тканини підшлункової залози виявляються виражені прояви білкової дистрофії залозистої тканини, набряк, крововиливи в Междольковое сполучну тканину, посилений розвиток междольковой жирової та сполучної тканини, нерівномірна атрофія часточок (рис. 29). Через 7 міс (3 досвіду), крім вищевказаних змін, спостерігається виражена дискомплексація паренхіми, осередки некрозу окремих клітин і їх груп у паренхімі залози.
Наші дані збігаються з експериментальними даними А. А. Шалімова і еоавт. (1980) і В. М. Копчака (1980).
Відомостей про вивчення структури підшлункової залози при КСЧС в клініці в доступній нам літературі не зустрілося.

Мал. 28. Підшлункова залоза собаки через 4 міс після створення моделі
КСЧС 70%.
Нерівномірне атрофія залізистих часточок. Помірне розростання сполучної тканини навколо судин і проток підшлункової залози. Гематокснлін-еозин, ув. 48.
Мал. 29. Підшлункова залоза собаки через 5 міс після створення моделі
КСЧС 100%.
Виражене розростання пухкої неоформленої сполучної тканини навколо судин і проток залози, всередині і між часточками. Забарвлення за методом Ван Гізоном, ув. 48.
З хворих, яким виконана біопсія підшлункової залози, було 8 чоловіків і 16 жінок у віці від 20 до 51 року. Ступінь стенозу чревного стовбура коливалася у них в межах 40-90%.
Характерно, що порушення структури підшлункової залози тій чи іншій мірі виявлено у всіх хворих з КСЧС.
Ми схильні розглядати ці зміни як результат ішемії органу і виникає внаслідок її гіпоксії. Наша точка зору збігається з думкою таких дослідників, як Б. А. Конрод (1963), Ю. Г. Бойко (1964), А. А. Шелагуров (1967), А. А. Шалімов і співавт. (1980), Е. Asang, Н. Mittelmeier (1956), R. Amman (1976).
Найбільш часто зустрічаються змінами, за нашими даними, в вивчених препаратах були: розростання сполучної тканини всередині і між часточок (16), значне розростання жирової тканини між часточками (15), а також дистрофічні зміни залозистої тканини по типу зернистої дистрофії. У 11 хворих виявлено розростання сполучної тканини навколо судин і проток. Характерно, що цей процес відбувається переважно всередині часточок навколо дрібних артеріальних стовбурів і дрібних протоків підшлункової залози і в значно меншому ступені навколо венул. Стінки артернол потовщені за рахунок розвитку сполучної тканини, просвіт їх звужений (рис. 30). Це може свідчити про недостатність кровопостачання підшлункової залози навіть при виражених позаорганних колатералей. Ознаки розвитку внутріорганних колатералей відзначені лише у хворих з великим ступенем КСЧС - 70-90%. У 9 хворих виявлені значні морфологічні зміни паренхіми підшлункової залози, що проявлялися нерівномірною атрофією залозистої тканини, атрофією ацинусів з заміщенням їх пухкою сполучною тканиною і жировою клітковиною (рис. 31). З меншою частотою виявлялися дистрофічний ядерний поліморфізм, дискомплексація ацинусів, некроз окремих клітин і їх груп, що виявляється лизисом ядер, дистрофічні зміни епітелію проток.
Дистрофічних змін острівців Лангерганса нами не виявлено. Вони залишалися інтактними у всіх препаратах. Тільки в одному випадку відзначено набряк острівців Лангерганса у хворої з КСЧС 50%. Ймовірно, це пояснюється особливістю мікроваскулярізаціі підшлункової залози, яка представлена дрібнопористої капілярної мережею в екскреторної тканини і капілярними клубочками синусоїдного типу в инкреторной. Це, ймовірно, і сприяє функціональної стабільності острівців Лангерганса на тлі атрофічних змін екзокринної тканини залози при порушенні в ній кровотоку [Абрикосов А. І., 1957- Бойко Ю. Г., 1964-Дюбенко К. А., 1980].
Не виявлено корелятивної залежності характеру морфологічних змін підшлункової залози і ступеня їх вираженості від ступеня звуження черевного стовбура. Очевидно, «сумарна» ступінь ішемії органу залежить ще і від розвитку колатералей, і від тривалості ішемії.

Мал. 30. Ділянка тканини підшлункової залози з розростанням сполучної тканини навколо проток і судин залози, між часточками (хворий К, КСЧС 70%, забарвлення за методом Ван Гізоном, ув. 48).
Мал. 31. Ділянка тканини підшлункової залози з нерівномірною атрофією ацинарних клітин і з заміщенням останніх жирової клітковиною. Ліпоматоз залози (хвора Г., 36 років. КСЧС 50%, гематоксилин-еозин, ув. 48).

Характерно, що виявлені нами зміни підшлункової залози у хворих з КСЧС, середній вік яких склав 33,2 року, багато в чому збігаються зі змінами в органі,
виявляються у літніх і старих [Конрод Б. А., 1963- Asang Е., Mittelnieier Н., 1956). Порушення кровообігу в цих випадках викликається атеросклеротичним ураженням внутріорганних артерій, тоді як у хворих з КСЧС подібні зміни судин були відсутні.
Очевидно, загальним в морфологічної перебудови залози в обох випадках є хронічна, тривала ішемія органа.
Ні в одному з спостережень зустрілося ознак запалення підшлункової залози. Це дає нам підставу вважати, що називати зміни, що відбуваються в підшлунковій залозі, хронічним панкреатитом - неправомірно. Для хронічного панкреатиту характерно поєднання атрофії і склерозу паренхіми з ознаками запального процесу: дискомплексація ацинусів, некрози, геморагії, запальні реакції, псевдокістоз, згущення секреторних мас, утворення конкрементів, гіперплазія, метаплазія і посилене злущування дуктулярная епітелію, гіперплазія острівців Лангерганса, пошкодження судин і периневральних просторів, фіброз, інтерлобарное і інтерацінозное розростання сполучної тканини [Абрикосов А. І., 1957- Шелагуров А. А., 1967- Розинський Л. Б., 1968 Медвецький Є. Б. та ін., 1979- Мареєв Ю. С ., Бершаденко Д. Д., 1980 Parini F., Sfondrini G., 1976]. І незважаючи на те, що термін «хронічний панкреатит» має збірне значення, «істинний» хронічний панкреатит виникає, як правило, з рецидивів гострого осередкового панкреонекрозу. В основі ж останнього лежать метаболічні зміни ацііарних клітин, морфологічно проявляються осередковим і генералізованим фіброзом органу [Пермяков Н.К., Подільський А.Є., 1973).
Таким чином, нами встановлено, що хронічна ішемія підшлункової залози як в експерименті, так і в клініці призводить до виражених морфологічних змін у цьому органі, які ми схильні розцінювати як дистрофічні панкреатопатія (панкреоз). Ці морфологічні зміни достатні, щоб пояснити ішемічні порушення функції підшлункової залози.
Для більш глибокого вивчення структурних порушень в підшлунковій залозі при КСЧС нами вперше в клінічних умовах здійснено електронно-мікроскопічне дослідження біоптатів, отриманих під час оперативного втручання.
Методом електронної мікроскопії досліджували тонке будова ацінарних клітин підшлункової залози у 21 чоловік з КСЧС. Ступінь стенозу варіювала від 27% до повної оклюзії. Матеріал отримували шляхом інтраопераційної інцизійна біопсії з нижнього краю тіла підшлункової залози. В якості контролю використовували шматочки залози, взяті під час операції у 4 хворих з нефроптоз, з нормальною прохідністю чревного стовбура без артеріальної гіпертензії та інших супутніх захворювань. Вік хворих всій дослідженої групи (17 жінок і 8 чоловіків) становив від 36 до 51 року. Шматочки залози через 5-30 с після висічення фіксували, збезводнювали, заливали за загальноприйнятими методиками і досліджували в електронном