Результати хірургічного лікування ішемічної - ішемічна хвороба органів травлення

глава 5
РЕЗУЛЬТАТИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
Оцінка результатів хірургічного лікування ішемічної хвороби органів травлення безпосередньо під час операції проводилася за візуальною і пальпаторной характеристиці повноти усунення КСЧС або відновлення кровотоку після ліквідації інтравазального звуження непарних вісцеральних гілок аорти. В об`єктивній оцінці адекватності хірургічного втручання використовувалися електромагнітна флоуметрия, органна реографія і в ряді випадків пряма манометр, яка давала можливість визначити тиск в аорті і вісцеральний посудині дистальніше місця його звуження або оклюзії до і після операції.
Результати цих досліджень в експерименті та клініці наведені нижче. Вони з безумовністю свідчать, що порушення або припинення кровотоку навіть по одному з судин, що постачають кров`ю органи травлення (зокрема, черевний стовбур), призводить до порушення магістрального і органного кровообігу в печінці, підшлунковій залозі, шлунку, дванадцятипалої кишці, тонкої і товстої кишці . Ці ж дані свідчать про те, що відновлення кровотоку, здійснюване хірургічним шляхом, призводить до поліпшення, а частіше - до нормалізації як магістрального кровотоку, так і органного кровообігу. Природно було очікувати, що нормалізація кровопостачання органів травлення повинна приводити до поліпшення порушеною в результаті ішемії функції, а в ряді випадків і морфологічних змін цих органів. Безліч підтверджень висловлену становищу було приведено, коли мова йшла про патогенез ішемічної хвороби органів травлення.
Цілком природно, що зникнення або зменшення клінічних проявів ішемічної хвороби органів травлення після хірургічного втручання, спрямованого на усунення причини захворювання, крім оцінки ефективності самої операції, також свідчить про патогенетичну значущість хронічної ішемії органів, постачає кров`ю по непарним вісцеральним гілкам аорти.
Оцінка найближчих та віддалених результатів хірургічного лікування ішемічної хвороби органів травлення проводилася на підставі ретельного вивчення анамнестичних даних і клінічного обстеження хворих, що включає рентгенологічні, ендоскопічні, фізикальні, лабораторні та ангіографічні методики дослідження.

НАЙБЛИЖЧІ І ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ІШЕМІЧНІЙ корисний НІ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ, ЗУМОВЛЕНОЇ КСЧС

Як уже зазначалося, декомпресія чревного стовбура виконана у 302 хворих. Більшість з них (70,1%) вже на 2-3-й день після операції відзначали поліпшення свого стану. Виявлялося це зникненням мучила їх болю в животі, полегшенням дихання, зникає відчуття стискання в нижньому відділі грудної клітки. Частина хворих протягом перших 7-10 днів після операції відзначали тупий ниючий біль в проекції нижнегрудного відділу хребта. Біль ця зникала після призначення анальгетиків. Ми вже говорили, що, незважаючи на значну Шокогенная зони аортального каналу, введення в кінці операції новокаїну до чревного сплетення, в коло підшлункової залози і брижі тонкої кишки значно полегшує перебіг найближчого післяопераційного періоду. До моменту виписки зі стаціонару 88,4% хворих відзначали значне поліпшення в своєму стані в порівнянні з доопераційному і тільки 11,6% хворих такої зміни не відчули.
Остаточне зникнення або значне зменшення симптомів ішемічної хвороби органів травлення з відновленням працездатності відбувалося, як правило, в терміни від 1 до 2 міс. (69,4%) і 3-4 міс. (9,9%) після оперативного втручання. У частини хворих цей період затримувався до 7-12 міс, 1,5 -2 і навіть 3 років. З огляду на це, хворих завжди слід попереджати про поступовість зникнення ознак їх захворювання.
Деяким хворим з виявленими до операції різким порушенням функції органів травлення рекомендується призначення замісної і стимулюючої цю функцію терапії (панкреатин, панзинорм, полівітаміни і т. Д.).
Допоміжне значення в оцінці найближчого ефекту декомпресії черевного стовбура може мати фоноакгіографіческое дослідження черевної порожнини. За допомогою цього дослідження, виконаного нами у 95 чоловік на 10-14-й день після операції, встановлено, що систолічний шум зник у 26 хворих, у 45 зареєстровано його значне зменшення за інтенсивністю та тривалістю. У 26 хворих, ступінь КСЧС у яких перевищувала 50%, систолічний шум не зазнав істотних змін в порівнянні з доопераційному періодом. Частота зникнення систолічного шуму з часом значно підвищується. Це може бути непрямою ознакою поступовості нормалізації кровообігу після декомпресії чревного стовбура, особливо якщо виражений ступінь його стенозу.
Про ефективність відновлення магістрального кровотоку по черевний стовбур для кровообігу в печінці свідчать показники реогепатографії у хворих зі ступенем КСЧС до 50% (I група) і понад 50% (II група) (табл. 23).
Таблиця 23. Показники реогепатографії у хворих з КСЧС на вдиху

Як випливає з наведених даних, печінковий кровообіг поліпшується вже до 7-12-го дня після декомпресії, а через 8-12 міс. (56 хворих) показники печінкового кровообігу практично, не відрізняються від таких у контрольній групі здорових людей.
На початку своєї роботи ми прагнули підтвердити ефективність виконаної декомпресії ангіографічним дослідженням. З набуттям досвіду ангиографическое дослідження стало виконуватися тільки у випадках, де залишалися якісь скарги, схожі на пред`являлися до операції, або у хворих, яким декомпресія чревного стовбура полегшення не принесла.
Природно, це різко знизило кількість контрольних ангіографічних досліджень.
Всього контрольна ангіографія виконана у 54% від числа оперованих хворих. Повне відновлення прохідності черевного стовбура і зникнення деформації судини виявлені в абсолютної більшості хворих (91,9 ± 4,0%). Це свідчить про високу ефективність хірургічної корекції КСЧС.
Діаметр стенозированного сегмента чревного стовбура збільшувався, в середньому, майже в 2 рази (табл. 24). Значно збільшувався і діаметр ділянки судини, розташованого проксимальніше стенозированного сегмента і притиснутого до декомпресії діафрагмою. Ділянка чревного стовбура дистальніше стенозу змінювався мало і в сторону зменшення діаметра. Однак тенденція ця статистично недостовірна.
Таблиця 24. Зміна основних показників стану черевного стовбура і верхньої брижової артерії до і після операції (декомпресії) у 58 хворих за даними аортографії

Крім нормалізації діаметра зменшувалася або зникала і деформація черевного стовбура. В середньому кут, утворений ділянками судини до і після місця звуження, зріс на 40,0%.
У 91,4% спостережень черевний стовбур відійшов від аорти. У середньому збільшення кута між нижнім контуром чревного стовбура і переднім контуром аорти склав 68,5%.
Стан гирла і початкового відділу верхньої брижової артерії після декомпресії чревного ствола не змінилося у 91,4% хворих. В інших спостереженнях відзначено як незначне збільшення (на 1-2 мм), так і зменшення діаметра посудини, проте зміни ці статистично недостовірні Значно частіше відзначалося зникнення «співчутливого» притиснення верхньої брижової артерії до аорти.
Слід зазначити, що у 4,9% хворих після декомпресії чревного стовбура виявлено помірне залишкове його звуження (до 25% діаметра). У 2 хворих воно зареєстровано у віддалені терміни після операції. З огляду на вік пацієнтів (58 і 62 роки) і характер залишився стенозирования, ми схильні пояснити його починається атеросклеротичним ураженням судини. В інших спостереженнях повторна контрольна ангіографія констатувала зникнення стенозирования сегмента черевного стовбура. Це, як уже вказувалося, свідчить про невиправданість корекції залишкового помірного звуження чревного стовбура відразу після його декомпресії.
У 3,2% спостережень декомпресія не привела до повної ліквідації деформації черевного стовбура. Не виключено, що викривлення судини може пояснюватися перегином його на відхідних поблизу від гирла діафрагмальних артеріях.
У жодного з обстежених після операції хворих не виявлено аневризматического розширення чревного стовбура і його гілок. Ні в одному з спостережень ми не зустрілися з рестенозом чревного стовбура після адекватної його декомпресії. При цьому хочеться підкреслити, що контрольні і повторні дослідження виконуються, як правило, у віддалені терміни після оперативного втручання.
Віддаленими ми вважаємо терміни, що перевищують рік після операції.
До кінця ж 1-го року після декомпресії чревного стовбура нам вдалося обстежити або отримати відомості майже у всіх хворих, які перенесли оперативне втручання (241 осіб).
Таблиця 25. Динаміка клінічних проявів у хворих (241 осіб) з екстравазальна стенозом чревного стовбура до операції і через I рік повніше (в% до числа обстежених)

Систематизація даних табл. 25 дозволила нам зробити висновок, що з 241 хворого, який переніс декомпресію чревного стовбура, одужання настало у 72,7%, поліпшення в стані - у 19%, а у 8,3% хворих істотної зміни в стані не відбулося. Це свідчить про хороших найближчих результатах декомпресії чревного стовбура в лікуванні ішемічної хвороби органів травлення.
Однак достовірну оцінку ефективності декомпресії чревного стовбура як операції, спрямованої на лікування ішемічної хвороби органів травлення, може дати тільки аналіз віддалених результатів цього оперативного втручання.
Віддалені результати оцінювалися як відмінні, хороші, задовільні і незадовільні. Відмінними вважалися результати у пацієнтів, які не висували ніяких скарг, були працездатні. Рентгенологічно і ендоскопічно у них не виявлялося ніяких патологічних змін слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. До хорошим віднесені віддалені результати групи осіб, які вважали себе здоровими. У них повністю відновилася працездатність, вони не дотримувалися дієти, відзначалося збільшення маси тіла. Однак у зв`язку з похибками в характері прийнятої їжі у цих пацієнтів з`являлися диспепсичні розлади, які не потребували спеціального лікування. Найчастіше ці явища пояснювалися психічної лабільністю або гастрітіческімі змінами в слизовій оболонці шлунка. Задовільними вважалися віддалені результати у пацієнтів з істотним поліпшенням стану після операції. У них значно зменшувалися болі, зникали або зменшувалися диспепсичні розлади, поліпшувався апетит, збільшувалася маса тіла. Однак при надмірному фізичному навантаженні або порушення режиму харчування могло наступати погіршення стану, яке вимагало симптоматичної консервативної терапії. При аналізі результатів в цій групі проводилася порівняльна оцінка ефективності терапії, що проводилася до операції, і самого оперативного втручання. Як правило, це були хворі, які до операції щорічно 2-3 рази перебували на стаціонарному лікуванні з тривалою втратою працездатності. Характерно, що навіть лікування в стаціонарі виявилося у них безуспішним, а після операції навіть короткочасна терапія давала хороший тривалий ефект. Поганими вважалися віддалені результати лікування хворих, стан яких після операції не змінилося.
Докладне вивчення віддалених результатів декомпресії чревного стовбура в лікуванні ішемічної хвороби органів травлення виконано у 260 оперованих. Абсолютна більшість відомостей отримано при огляді і обстеженні хворих в клініці, в невеликому відсотку випадків відомості ці отримані анкетними способом. Протягом перших 1-3 років вдалося обстежити 148 осіб, від 3 до 5 років -63 людини, від
до 10 років - 49 осіб. Природно, що в ряді випадків проводилося обстеження одного і того ж пацієнта в різні віддалені терміни після операції, тому загальна цифра обстежених перевищує число оперованих. Це ж дозволило оцінити у частини хворих динаміку стану в залежності від збільшення терміну, що пройшов з часу виконання декомпресії черевного стовбура.
Середній вік оперованих склав 37,7 року.
Таблиця 26. Оцінка стану хворих у віддалені терміни після декомпресії чревного стовбура

Як видно з даних табл. 26, приблизно у 1/3 хворих у віддалені терміни після декомпресії чревного стовбура зберігаються больовий синдром, диспепсичні явища і кишкові розлади. Однак з цієї ж таблиці випливає, що, зберігаючись, ступінь скарг значно зменшується. Так, болі стають неінтенсивними, як правило, не пов`язані з фізичним навантаженням, скоропроходяще, швидко і легко знімаються прийомом анальгетиків. Частота диспепсичних явищ корелює з частотою больового синдрому. Однак і характер залишаються диспепсичних явищ значно змінюється, а ступінь їх вираженості значно знижується. Залишаються кишкові розлади проявляються, як правило, помірно вираженими запорами, з якими легко вдається впоратися дієтотерапією.
Має значення, що подібна ситуація характерна для віддалених результатів в терміни від 1 до 3 років після операції. Надалі у багатьох пацієнтів і ці зменшилися після декомпресії симптоми хвороби зникають.
Наведена система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування хворих з КСЧС обрана нами за аналогією з відомою класифікацією Visick і Johnston для хворих з виразковою хворобою. Це пояснюється тим, що в основі клінічних проявів ішемічної хвороби органів травлення, найбільш вірогідно реєстрованих наявними в нашому розпорядженні методами, лежать зміни слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Природно, що при оцінці результатів декомпресії чревного стовбура враховувалися показники функції печінки, підшлункової залози, жовчного міхура і ряду інших тестів.
Ретельний аналіз всіх перерахованих симптомів і показників дозволив нам оцінити віддалені результати хірургічного лікування ішемічної хвороби органів травлення, обумовленої КСЧС, як відмінні у 49,2%, хороші - у 30,8%, задовільні - у 16,6%, незадовільні у 3, 4% хворих.
Нам не вдалося виявити залежності віддалених результатів у цій категорії хворих від статі і ступеня КСЧС.
У той же час встановлена залежність віддаленого результату декомпресії чревного стовбура від віку хворих. Так, середній вік в групі з відмінними результатами виявився найменшим - 31,58 ± 2,72 року. У групі з хорошими результатами він зростав до 42,37 ± 3,28 року, а в групі з задовільними результатами до 44,53 ± 2,47 року. Середній віковий показник, що характеризує групу з відмінними і хорошими результатами (36,97 ± 1,82 року), відрізняється від середнього вікового показника групи хворих з задовільними віддаленими результатами (р lt; 0,05). У самій нечисленної групи хворих з незадовільними віддаленими результатами середній вік становив 45,8 року.
Виявлено певна тенденція залежності віддалених результатів декомпресії чревного стовбура від тривалості ішемії органів травлення, яка визначається за її клінічними проявами. Найкоротшим анамнезом відрізнялися пацієнти з відмінними результатами. Давність захворювання у них (середні показники) обчислювалася в 11,39 ± 1,79 року. У групі з хорошими результатами вона становила 16,28 ± 1,52 року, з задовільними - 19,34 ± 2,82 року, з незадовільними - 16,50 року. Різниця середніх статистичних показників достовірно (р lt; 0,05).
Очевидно, виявлена закономірність визначає одну з причин, що не дозволяють домогтися у всіх випадках відмінних і Хороших результатів при хірургічному лікуванні ішемічної хвороби органів травлення, обумовленої КСЧС. Ймовірно, що тривала ішемія органів, постачає кров`ю чревного стволом, призводить до незворотних функціональних і морфологічних їх змін. Останнє ж пояснює не зникають повністю або залишаються клінічні прояви хронічної ішемії цих органів. Надзвичайно важливою обставиною, на яке вже зверталася увага, є поліпшення стану хворих, що страждали ішемією органів травлення, в залежності від терміну, що пройшов з часу декомпресії черевного стовбура.
Крім клінічних даних, що підтверджують це положення, мають значення і виконані нами дослідження з вивчення впливу декомпресії черевного стовбура на ряд функціональних і морфологічних параметрів шлунка, дванадцятипалої кишки, печінки, підшлункової залози, на показники центральної гемодинаміки.
Біоелектрична активність шлунка була вивчена нами у 48 хворих, 28 з яких обстежено на 15-30-у добу після операції, 15-через 1-6 міс. і 18-в терміни від 6 міс. до 3 років після декомпресії черевного стовбура (табл. 27).
Таблиця 27. Показники електрогастрографії в різні терміни після декомпресії черевного стовбура (М ± ш)

Відразу ж після операції, за даними Егг, зникала збочена реакція шлунка у відповідь на функціональне навантаження. Тахіаритмія у відповідь на харчове навантаження залишається вираженою протягом першого місяця після операції, а потім поступово знижується. Через 6 міс. після декомпресії чревного стовбура частота коливань і величина біопотенціалів практично не відрізнялися від контрольних.
Дослідження шлункової секреції вироблено нами у 84 хворих в терміни від 6 міс. до 6 років (табл. 28).
Таблиця 28. Показники шлункової секреції до і після декомпресії черевного стовбура (М ± ш)

Як видно з даних цієї таблиці, збільшення середніх показників зі статистичною достовірністю 0,1 gt; р gt; 0,05 виявлено лише для дебіту ВАО. Робити висновок, що підвищення продукції хлористоводневої кислоти у цих хворих обумовлено декомпресією чревного стовбура, видається дещо передчасним. Однак вивчення ймовірності впливу збільшення органного кровотоку на функцію шлункових залоз за доцільне і виправданим.
Про це свідчать і наші дослідження слизової оболонки шлунка, виконані за допомогою ендоскопа. Відбір хворих проводився довільно, однак обов`язковому обстеженню піддавалися особи, що пред`являють будь-які скарги. Всього в терміни від 1 міс. до 7 років після декомпресії ендоскопічного обстеження піддані 62 хворих.
Позитивною динамікою вважалося: розвиток залозистої тканини на атрофованих ділянках слизової оболочки- зникнення патологічних судинних реакцій (блідості або гіперемії слизової оболонки), набряклості, крововиливів, ерозій та виразок.
Подібна динаміка відзначена у переважної більшості обстежених. Причому частота і ступінь зворотного розвитку морфологічних ознак ішемії слизової оболонки шлунка залежали від терміну, що пройшов після декомпресії черевного стовбура.
Гістологічне вивчення гастробіоптатов, виконане у частині цих хворих в терміни до 6 міс. після операції, свідчило про підвищення регенеративної активності залозистогоепітелію. Це проявлялося посиленою проліферацією клітин. Фігури мітозів виявлялися як до покривного епітелію, так і в області шийок і тел залоз. Збільшувалася маса залозистої тканини. До кінця року після операції з`являлися морфологічні ознаки підвищення секреторної функції, нерідко відбувалося повне відновлення слизової оболонки шлунка. Однак в ряді випадків зворотного розвитку існуючих на операції виразок слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки не відбулося, що, як було зазначено вище, зажадало оперативного втручання на цих органах. Цим хворим виконана операція після декомпресії черевного стовбура. У ряді випадків залишаються функціональні і морфологічні зміни шлунка і дванадцятипалої кишки вимагають терапевтичного лікування, спрямованого на корекцію цих порушень. Це лікування має включати оптимальний режим праці, дієтотерапію, застосування Н2-блокаторів. В абсолютній більшості спостережень ці заходи дають швидкий і стійкий ефект на відміну від безеффектівності їх застосування до усунення ішемії.
Для оцінки стану кровообігу в печінці після декомпресії чревного стовбура в післяопераційному періоді ми використовували реогепатографія. При аналізі показників реографії відзначено поступове поліпшення печінкового кровообігу, що виявляється як в спокої на вдиху і видиху, так і після фізичного навантаження (рис. 69).

Мал. 69. Зміна печінкового кровообігу за даними реогепатографії після декомпресії черевного стовбура (динаміка реографического індексу).
1 - контрольна група-2 -хворі з КСЧС до 50% - 3 -хворі з КСЧС від 51 до
100%.
Як і слід було очікувати, поліпшення кровообігу в печінці позначається і на функції цього органу. Це, зокрема, проявляється нормалізацією біохімічних показників обміну міді, які вивчені в різні терміни після операції у 56 осіб (табл. 29).
Дані таблиці свідчать про те, що через 1 / 2-1 міс. після декомпресії чревного стовбура відбувається зниження активності ЦП в сироватці крові в порівнянні з доопераційному рівнем.
Таблиця 29. Активність ЦП, ЦО, вміст міді в сироватці крові в залежності від терміну після операції у хворих з екстравазальна стенозом чревного стовбура (М ± т)

Однак отримані відмінності не мали достовірного характеру. Більш суттєві зміни виявлені в строки 1-2 роки після операції: виявлені нормалізація рівня міді в сироватці крові і достовірне зниження активності ЦП. Але і через 2 роки після операції активність ЦП в порівнянні з нормою залишалася достовірно збільшеною. Отримані дані можуть опосередковано свідчити про те, що поліпшення кровообігу печінки після декомпресії чревного стовбура призводить до нормалізації обмінних процесів в гепатоцитах.
Об`єктивне вивчення функції підшлункової залози після декомпресії чревного стовбура засноване на визначенні її внешнесекторной функції.
Як випливає з даних табл. 30, декомпресія чревного стовбура призводить до нормалізації активності ферментів підшлункової залози, в сироватці крові через 3-6 міс. після операції. Найбільш характерні і виражені ці зміни у хворих із ступенем стенозу чревного стовбура до 50%.
Особливий інтерес представляють результати лікування хворих з КСЧС з клінічною картиною, що нагадує хронічний рецидивний панкреатит, і змінами активності ферментів підшлункової залози в сироватці крові, зміною морфологічного будови органу за даними операційної біопсії (78 хворих). Відмінні та добрі результати відзначені у 43 (55,1%), задовільні - у 21 (26,9%). Стійке поліпшення в стані цих хворих відбувалося не раніше ніж через 6 міс. після декомпресії черевного стовбура. Чи не настав поліпшення в стані 14 (18%) хворих цієї групи, причому в більшості своїй анамнез захворювання у них був значно триваліший, ніж в двох попередніх групах.
Таблиця 30. Активність ферментів підшлункової залози в сироватці крові хворих з КСЧС в різні терміни після операції декомпресії черевного стовбура (М ± гп)

Є залежність результатів лікування хворих з хронічною ішемічною паікреатопатіей і від ступеня КСЧС.
Так, в групі хворих з КСЧС до 50% після операції нормалізація активності одного ферменту відзначена у 28,6%, двох -у 19,1% хворих. У хворих з КСЧС від 51 до 100% ці зміни склали відповідно 18,8% і 18,8%.
З огляду на, що при оцінці результатів хірургічного лікування надавалося значення зменшення або зникнення таких «загальних» скарг, як слабкість, нездужання, серцебиття, запаморочення і т. Д., Представляло інтерес з`ясувати, чи не пов`язано це зі змінами в центральній гемодинаміці.
Як виявилося, це припущення не позбавлене підстави. Аналіз показників центральної гемодинаміки у 78 хворих в перші дні після операції дозволив встановити виражену тенденцію до зменшення хвилинного обсягу кровообігу, серцевого індексу і помірного збільшення загального периферичного опору і швидкості поширення пульсової хвилі (табл. 31).
Ці дані свідчать про згладжування відмінностей між перенесли декомпресію чревного стовбура і здоровими людьми. Дослідження центральної гемодинаміки у 55 хворих в терміни від 6 міс. до 2 років свідчать про те, що показники її практично не відрізняються від показників здорових в контрольній групі.
Табліца31. Стан центральної гемодинаміки у хворих з КСЧС після операції декомпресії чревного стовбура за даними механокардіографіі
(М ± т)

Отже, декомпресія чревного стовбура, що нормалізує висцеральное кровообіг, веде до нормалізації центральної гемодинаміки у хворих з ішемічною хворобою органів травлення. Процес цей протікає в часі і веде до нормалізації центральної гемодинаміки протягом
міс. -2 Років після операції. Як випливає зі сказаного, декомпресія чревного стовбура є ефективним і патогенетично спрямованим методом лікування ішемічної хвороби органів травлення, обумовленої КСЧС.
Крім того, декомпресію чревного стовбура слід розглядати як профілактику серйозних і необоротних змін функцій і структури органів, які страждають від ішемії в результаті екстравазального звуження або оклюзії цього судини.