Алгоритм заходів при гіпотензії, шоку і набряку легенів

Відео: стенокардія симптоми лікування невідкладна допомога

* 1 Вводять болюсно 250-500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, якщо АТ не підвищується, призначають адреноміметики.

* 2 Норадреналин припиняють вводити, коли нормалізується артеріальний тиск.

* 3 Добутамин не слід призначати, якщо АДсіст. lt; 100 мм рт.ст.

* 4 Якщо терапія 1-ї черги неефективна, переходять до терапії 2-ї черги. Терапія 3-й черзі є резервною для хворих, рефракторних до попередньої терапії, зі специфічними ускладненнями, що збільшують гостру серцеву недостатність.

* 5 Нітрогліцерин використовується, якщо гостра ішемія міокарда та АТ залишається підвищеним.

СПЕЦІАЛЬНИЙ РОЗДІЛ

Алгоритм проведення заході з відновлення адекватної серцевої діяльності при раптовій зупинці кровообігу представлений в наведених нижче схемах і коментарях. Слід враховувати, що в програму спеціалізованої реанімації допустимо вносити зміни відповідно до клінічної ситуацією.

Найбільш докладно в цьому розділі викладена проблема реанімації хворих, у яких зупинка кровообігу викликана ФЖ, так як остання є найбільш частою причиною раптової кардіальної смерті, а також висвітлені інші аспекти невідкладної кардіології.

СЛР при фібриляції шлуночків серця

ФЖ характеризується розрізненими і різноспрямованими скороченнями волокон міокарда, що приводять до повної дезорганізації роботи серця як насоса і практично негайного припинення ефективної гемодинаміки. ФЖ може виникнути при гострій коронарній недостатності, утопленні в прісній воді, ураження електричним струмом та блискавкою, гіпотермії. Деякі лікарські препарати, особливо адреноміметики (адреналін, норадреналін, орципреналін, изадрин), антиаритмічні засоби (хінідин, аміодарон, етацизин, мексилетін і ін.), Можуть викликати небезпечні для життя аритмії. ФЖ може виникнути при інтоксикації серцевими глікозидами і розвиватися на тлі порушень електролітного обміну і кислотно-лужного дисбалансу (гіпо- та гіперкаліємії, гіпомагніємії, гіперкальціємії, ацидозі і алкалозі), гіпоксії, при проведенні наркозу, операції, ендоскопічних дослідженнях і ін. ФЖ може бути проявом термінальних порушень при важких захворюваннях серця та інших органів.

Діагностика ФЖ і її стадій заснована на ЕКГ-методі. До провісників ФЖ, які можуть в ряді випадків грати роль пускового механізму, відносять ранні, спарені, політопние шлуночковіекстрасистоли, пробіжки шлуночкової тахікардії. До особливих предфібрілляторним формам шлуночкової тахікардії відносять: альтернирующие і двонаправлені, поліморфною шлуночковою тахікардією при вродженому і придбаному синдромі подовження інтервалу Q-T і при його нормальної тривалості.

Стадії ФЖ. I стадія ФЖ характеризується відносно правильним ритмом основних фібрилярних осциляцій (амплітуда близько 1 мВ), що утворюють характерні фігури "веретен". Частота осциляцій більше 300 в 1 хв, але може перевищувати і 400 в 1 хв. Тривалість I стадії 20-40 с. II стадія визначається поступовим зникненням "веретен" і зменшенням амплітуди і частоти основного ритму осциляцій. Тривалість II стадії 20-40 с. III стадія характеризується подальшим зниженням амплітуди і частоти осциляцій, що нагадують нерідко частий ідіовентрікулярний ритм (амплітуда більше 0,3 мВ, але менше 0,7 мВ). Частота осциляцій близько 250-300 в 1 хв. Тривалість стадії 2-3 хв. IV стадія - впорядковані коливання зникають. Тривалість 2-3 хв. V стадія являє собою низькоамплітудні аритмічний осциляції (амплітуда більше 0,1 мВ, але менше 0,3 мВ). Важливо відзначити, що амплітуда ФЖ корелює з ефективністю дефібриляції.

Нерідко при реєстрації ЕКГ з електродів дефібрилятора ФЖ може виглядетькакасістолія. Тому, щоб уникнути можливої помилки необхідно переконатися в цьому шляхом зміни розташування електродів, переміщаючи їх на 90 ° щодо первісного розташування. Важливим моментом для успішної дефібриляції є правильне розташування електродів: один електрод встановлюється в області правого краю грудини під ключицею, другий - латеральне лівого соска по серединно-пахвовій лінії. При дефібриляції для зменшення електричного опору грудної клітини застосовують спеціальний електропровідний гель або марлю, змочену розчином кухонної солі. Необхідно забезпечити сильне притиснення електродів до поверхні грудної клітки (сила тиску повинна становити близько 10 кг). Дефібриляцію необхідно проводити в фазу видиху (при наявності дихальних екскурсій грудної клітини), так як трансторакальні опір в цих умовах зменшується на 10-15%. Під час дефібриляції ніхто з учасників реанімації не повинен стосуватися ліжка і хворого.

Найефективнішим способом припинення ФЖ є електрична дефібриляція. Проведений непрямий масаж серця і ШВЛ є тимчасовою, але необхідною підтримкою, що забезпечує мінімальне перфузионное тиск в життєво важливих органах.

Електричний розряд призводить до короткочасної асистолії, під час якої міокард стає електрофізіологічно однорідним, тобто здатним відповідати на імпульси власного водія ритму правильної електричною активністю і координованими механічними скороченнями. Ефективність дефібриляції залежить від тривалості ФЖ, вихідного функціонального стану міокарда, що передує антиаритмічної терапії і форми електричного імпульсу (табл. 2). Для проведення ефективної дефібриляції шлуночків дефібрилятором з біполярної формою імпульсу (ДКІ-Н-02, ДКІ-А-06, ДІС-04, "Дефінар-01", ВР-5011СА) потрібно приблизно в 2 рази менше енергії, що виділяється, ніж у випадках використання монополярного розряду (всі моделі дефібриляторів, що випускаються фірмами в США, Європі і Японії). У табл. 2а представлені значення енергії для фіксованих доз дефібриляторів з біполярної формою імпульсу.

У хворих з обширним інфарктом міокарда та ускладненим перебігом у вигляді кардіогенного шоку або набряку легенів, а також у хворих з важкою хронічною серцевою недостатністю усунення ФЖ нерідко супроводжується її рецидивированием або розвитком ЕМД, вираженої брадикардії, асистолія. Це особливо часто спостерігається у випадках використання дефібриляторів, генеруючих монополярні імпульси. У табл. 3-6 наведені алгоритми лікування ЕМД, асистолії, бради- і тахікардії, в табл. 7 - кардіоверсії (у хворих без зупинки серця), в табл. 8 - лікування гіпотензії, шоку і набряку легенів.

Послідовність заходів щодо відновлення серцевої діяльності при ФЖ в даний час досить добре відома. Алгоритм проведення діагностичних і лікувальних заходів наведено в табл. 1 і 2. Основний критерій потенційно успішної реанімації та повноцінного відновлення хворих - рання дефібриляція, тобто протягом перших 8 хв ФЖ, за умови, якщо ШВЛ і масаж серця розпочаті не пізніше 4-ї хвилини. При відсутності вираженої гіпоксії міокарда в разі первинної ФЖ одна лише дефибрилляция, проведена протягом 30-90 с від початку ФШ, здатна привести до відновлення ефективної роботи серця. У зв`язку з цим виправдана методика сліпий дефібриляції.

Після відновлення серцевої діяльності необхідно моніторного спостереження для проведення подальшої своєчасної та адекватної терапії. У ряді випадків можна спостерігати так звані постконверсіонние порушення ритму і провідності (міграцію водія ритму по передсердям, вузловий ритм або ніжнепредсердний, дисоціацію з інтерференцією, неповну і повну атріовентрикулярну блокаду, пересердні, вузлові і часті шлуночковіекстрасистоли). У разі виникнення пароксизмальних тахікардій проводяться невідкладні заходи, викладені в табл. 6 і 7. Алгоритм заходів при супутніх явищах гіпотензії і шоку викладено в табл. 8.

Рецидивирующая ФЖ. У разі рецидиву ФЖ дефібриляцію слід починати з величини енергії розряду, який раніше був успішним.

Попередження повторного виникнення ФЖ при гострих захворюваннях або ураженнях серця є одним із першочергових завдань після відновлення ефективної серцевої діяльності. Профілактична терапія рецидивуючої ФЖ повинна бути по можливості диференційованої. Найбільш часті причини рецидивуючої. і рефракторной ФЖ:

респіраторний і метаболічний ацидоз внаслідок неадекватної СЛР, респіраторний алкалоз, необгрунтоване або надмірне введення натрію гідрокарбонату, надмірна екзо- і ендогенна симпатична або, навпаки, парасимпатична стимуляція серця, що призводить відповідно до розвитку префібрілляторних тахи- або брадікардій- вихідні гіпо- або гіперкаліємія, гіпомагніемія- токсичний ефект антиаритмічних препаратів-часті повторні розряди дефібрилятора з монополярной формою імпульсу максимальної енергії.

Застосування антиаритмічних препаратів для профілактики і лікування ФШ. При визначенні тактики профілактичної терапії особливе значення слід надавати ефективності препарату, тривалості його дії і оцінкою можливих ускладнень. У випадках, коли ФЖ передує часта шлуночкова екстрасистолія, вибір препарату повинен здійснюватися на основі його антиаритмического ефекту.

1. Лідокаїн (ксікаін) вважався препаратом вибору для профілактики ФЖ протягом останніх 20 років. Однак в даний час значні проспективні дослідження не виявили однозначних даних про його досить високу ефективність саме для цілей профілактики ФЖ. Ряд великих досліджень свідчить про часто зустрічаються ускладнення і збільшення летальності при гострому інфаркті міокарда від асистолії. В даний час лідокаїн рекомендується призначати при: а) частих ранніх, спарених і поліморфних екстрасистолах, в перші 6 год гострого інфаркту міокарда- б) частих шлуночкових екстрасистолах, що призводять до порушення гемодінамікі- в) шлуночкових тахікардіях або їх пробіжках (понад 3 в 1 ч ) - г) рефракторной ФЖ- д) для профілактики рецидивуючої ФЖ. Схема введення: болюсно 1 мг / кг протягом 2 хв, потім по 0,5 мг / кг кожні 5-10 хв до 3 мг / кг-одночасно вводять лідокаїн внутрішньовенно крапельно 2-4 мг / хв [30-50 (мкг / (кг * хв)] (2 г лідокаїну + 250 мл 5% розчину глюкози). Під час рефракторной фібриляції рекомендуються великі дози: болюсно 1,5 мг / кг 2 рази з інтервалом 3-5 хв.
2. Новокаинамид (прокаїнамід) ефективний для лікування і попередження стійкої шлуночкової тахікардії або ФШ. Насичуюча доза до 1500 мг (17 мг / кг), розлучається у фізіологічному розчині натрію хлориду, вводиться внутрішньовенно зі швидкістю 20-30 мг / хв, підтримуюча доза 2-4 мг / хв.
3. Орнід (бретилий) рекомендується застосовувати при ФЖ, коли неефективні лідокаїн і / або новокаїнамід. Вводиться внутрішньовенно по 5 мг / кг. Якщо ФЖ зберігається, через 5 хв вводять в дозі 10 мг / кг, потім через 10-15 хв ще 10 мг / кг. Максимальна сумарна доза 30 мг / кг.
4. Аміодарон (кордарон) служить резервним засобом для лікування важких аритмій, рефрактерних до стандартної антиаритмічної терапії, і у випадках, коли інші антиаритмічні засоби надають побічна дія. Призначають внутрішньовенно по 150-300 мг за 5-15 хв і потім, якщо необхідно, до 600 мг протягом 1 год під контролем АТ.
5. Мексилетин (мексітіл- подібний за хімічною структурою з лідокаїном) використовується для лікування шлуночкових аритмій внутрішньовенно 200 мг протягом 10-15 хв, потім протягом 1 год 250 мг (до 1200 мг протягом 24 год).

У комплекс терапевтичних заходів поряд з антиаритмическим препаратами необхідно включати препарати, що покращують скоротливу функцію міокарда, коронарний кровотік і системну гемодінаміку- велике значення надається засобам, що усуває кислотно-основний і електролітний дисбаланс. В даний час в повсякденній практиці добре себе зарекомендувало використання препаратів калію і магнію.

джерело: Інтенсивна терапія, Пол Л. Марино.