Тріпотіння і мерехтіння шлуночків - порушення ритму і провідності серця

9. тріпотіння і миготіння шлуночків

Тріпотіння шлуночків - це дуже часта (більше 250 в 1 хв) регулярна діяльність шлуночків, що супроводжується зупинкою кровообігу. Мерехтіння шлуночків - дуже часта, але нерегулярне (безладна) діяльність шлуночків.

Причини: 1) органічні захворювання серця - різке звуження або тромбоз вінцевих артерій з подальшим інфарктом міокарда, рубцеві зміни шлуночків серця або їх аневризма, пошкодження провідної системи серця, що веде до повної блокади серця, патологія міокарда, контузія серця-2) підвищення тонусу симпатичної, рідше парасимпатичної, нервової системи-3) гіпоксія- 4) порушення гомеостазу (гіпо- або гіперкаліємія, гіпомагнезіемія) - 5) зниження температури тіла (нижче 28 ° С) - 6) травма (тупі травми, колоті або вогнепальні рани грудної клітини, механічне роздратування шлуночків серця катетером) - 7) лікарські речовини (анестетики - циклопропан, хлороформ- симпатомиметические аміни- протиаритмічні засоби - хінідин, повокаінамід, дизопірамід, лідокаїн и др серцеві глікозіди- папаверин) - 8) електричний струм: ураження блискавкою, мережевим струмом , а також під час електролікування (електрична стимуляція і дефібриляція серця).

Механізм. У генезі даних порушень серцевого ритму визнаються наступні механізми: / 1) macro- і microre-entry- 2) підвищення автоматизму в одному або декількох осередках шлуночків і 3) поєднання згаданих механізмів. Пусковим фактором найчастіше є шлуночкова екстрасистола, особливо рання (феномен R па Г), що збігається з уразливим періодом шлуночків. Набагато рідше тріпотіння і мерехтіння шлуночків запускається наджелудочковой екстрасистолою.

Відео: Порушення ритму серця

За С. J. Wiggers (1940), при розвитку експериментального мерехтіння шлуночків можна виділити 4 стадії: I - тахісістоліческую (тріпотіння), що продовжується 1-2 с (3-6 шлуночкових комплексу на ЕКГ), під час якої відзначаються часті, по координовані скорочення серця, а на ЕКГ - високоамплітудні, різкі колебанія- II - судомну тривалістю від 15 до 50 с, що характеризується частими, нерегулярними, локальними скороченнями, що поширюються на короткі і непостійні дистанції, під час яких на ЕКГ реєструються високовольтні хвилі різної величини, амплітуди і контуру, частотою 600 в 1 хв і більш-III - стадію мерехтіння тривалістю від 2 до 3 хв, під час якої відзначається безліч нерегулярних, по ще сильних подразнень серця, що поширюються па невелику відстань, з різною частотою в окремих ділянках серця і з нізкоамплітудіимі, нерегулярними осцилляциями, 1100-1700 в 1 мип па ЕКГ IV - стадію атонії, що починається через 2-5 хв від початку мерехтіння, під час якої дрібні хвилі скорочення поширюються нерегулярно і повільно на невеликій площі з поступовим збільшенням числа непріводімие ділянок, що на ЕКГ відбивається все більш нерегулярними хвилями прогресивно зменшується амплітуди і частоти (до 400 в 1 хв).

Мерехтіння шлуночків, викликане імпульсами, нанесеними в уразливий період шлуночків, в 25% випадків припиняється самостійно [Lown В. et al., 1969]. Для постійного мерехтіння шлуночків повинна бути охоплена критична маса шлуночків [Zipes D. P. et al., 1975]. Під час операції па серце в одному випадку нам вдалося спостерігати мерехтіння тільки лівого шлуночка серця.

Гемодинаміка. При даних порушеннях серцевого ритму кровотік припиняється негайно, так як ударний обсяг серця різко знижується і швидко стає рівним нулю. У разі пароксизмального тріпотіння або мерехтіння шлуночків це веде до непритомності, в разі постійного -V клінічної, а в подальшому і до біологічної смерті.
Слід обмітаючи, що під час мерехтіння шлуночків координовані скорочення передсердь можуть тривати [Мс Intoh Н. D., Morris J. J., 1966].

Клінічна картина. З моменту виникнення тріпотіння або мерехтіння шлуночків зникає пульс, серцеві тони не вислуховуються, артеріальний тиск падає до куля, шкірні покриви стають смертельно блідими. Через 10-20 с хворий втрачає свідомість, через 40-50 с можуть з`явитися судоми, починають розширюватися зіниці, дихання шумне, часте, з подальшим зникненням до кінця другої хвилини. Після другої хвилини зіниці широкі, не реагують па світло.

Розрізняють пароксизмальное (самопрекращающееся) і постійне тріпотіння або мерехтіння шлуночків. Крім того, тріпотіння або мерехтіння шлуночків може бути рецидивуючим - повторюваним кілька разів на добу. Тріпотіння - мерехтіння шлуночків може проявитися приступом Адамса-Стокса-Морганьї - втратою свідомості з судомами або без них.

Електрокардіограма при тріпотінні шлуночків: 1) регулярні, ритмічні хвилі, що нагадують синусоїдальну крівую- 2) частота хвиль 180-250 в 1 хв-3) між хвилями немає ізоелектричної лінії-4) зубці Р і Т НЕ определяются- при мерехтінні шлуночків: 1) безперервно мінливі за формою, тривалості, висоті і напрямку хвилі- 2) між ними немає ізоелектричної лінії-3) частота їх 150-300 в 1 хв.

За максимальної амплітуди хвиль розрізняють Круна-хвильове мерехтіння шлуночків (максимальна їх амплітуда 10 мм і більше) і Мелковолновая мерехтіння (максимальна їх амплітуда менше 10 мм).

лікування

Для припинення тріпотіння і мерехтіння шлуночків застосовують: 1) масаж серця (зовнішній, прямий) - 2) електричну дефібриляцію желудочков- 3) медикаментозні засоби (новокаїнамід, лідокаїн, орпід, пропранолол). Найбільш ефективним методом є електрична дефібриляція серця, яку слід застосовувати негайно при наявності підготовленої апаратури, навіть без зовнішнього масажу серця і медикаментозних засобів. У цих випадках застосовують максимальне напруження - 7 кВ. При відсутності ефекту починають або продовжують масаж серця і штучне дихання і повторно намагаються дефібриляцію імпульсом 7 кВ. Якщо ефект не настає, продовжують масаж серця і штучне дихання, корегують метаболічний ацидоз (початкова доза 5% розчину бікарбонату натрію 1,6 мл / кг, наступна - 0,8 мл / кг-вводять в / в кожні 10 хв) - кожні 3 -5 хв в / в (рідше внутрисердечно) вводяться адреналін (0,5-1 мг) і кожні 5 10 хв хлорид кальцію (0,5-1 г). Поряд з цим повторно виробляють електричну дефібриляцію.

У тих випадках, коли застосувати електричну дефібриляцію серця неможливо, поряд із зазначеними засобами застосовують антиаритмічні: повокаіпамід - 250-500 мг в / в або 100-200 мг внутрісердечпо, лідокаїн - 50-100 мг в / в або внутрисердечно, орнід - 300- 600 мг в / в або внутрисердечно, пропраполол - 5-10 мг в / в або внутрисердечно.

При рецидивуючому тріпотіння або мерехтіння шлуночків також негайно проводять електричну дефібриляцію серця, до проведення якої в даній ситуації, як правило, все приготовлено (електроди заздалегідь змочені і па одному з них вже лежить хворий) - при цьому ефект можна отримати імпульсами низького (3 кВ) напруги. Це слід враховувати, так як в деяких випадках електричну дефібриляцію серця доводиться проводити багато разів, внаслідок, чого при застосуванні імпульсів великої напруги відбуваються опіки шкіри. Так, наприклад, нам довелося протягом 6 ч виробляти хворому з гострим інфарктом міокарда та рецидивуючим мерехтіннямшлуночків 33 дефібриляції з подальшим успішним результатом.

Відео: Епізоди фібриляції предсердій.WMV

Поряд з електричної дефибрилляцией шлуночків слід застосовувати і протиаритмічні засоби з метою попередження рецидивів мерехтіння: лідокаїн, повокаіпамід, орнід і ін.

У разі рецидивів тріпотіння або мерехтіння шлуночків на тлі повної атріовентрикулярної блокади серця замість противоаритмических засобів слід негайно організувати тимчасову ендокардіальний стимуляцію шлуночків з частотою ритму, що перевищує власну частоту шлуночків. Протиаритмічні засоби, які погіршують внутрішньошлуночкову провідність (новокаїнамід, хіні- дин, лідокаїн), в даній ситуації до впровадження ендокардіальний стимуляції протипоказані.

прогноз

Найближчий прогноз при тріпотіння і мерехтіння шлуночків залежить від проміжку часу, через який розпочато лікування, і можливості застосування електричної дефибрилляция серця. Своєчасна діагностика і негайне застосування електричної дефібриляції серця при гострому інфаркті міокарда дозволяють припинити мерехтіння шлуночків в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії, за нашими даними, у 80% хворих, в умовах надання догоспітальної допомоги лікарями спеціалізованої бригади швидкої медичної допомоги - лише у 40% хворих .

При рецидивах прогноз тріпотіння і мерехтіння шлуночків різко погіршується. Бувають і винятки. Ми продовжуємо спостереження за хворим, який після семиразового припинення мерехтіння шлуночків в гострій стадії заднього інфаркту міокарда в 1965 р живе досі.