Електрична дефібриляція серця - порушення ритму і провідності серця

13.2. Електрична дефібриляція серця

Суть даного методу полягає в тому, що за допомогою високовольтного короткочасного електричного розряду відбувається одномоментна деполяризація всіх волокон серця незалежно від того, в якому стані вони знаходяться. Внаслідок цього створюються сприятливі умови для прояву найбільш активного водія ритму серця, найчастіше синусового вузла.

Показання: мерехтіння шлуночків, тріпотіння шлуночків, шлуночкова тахікардія, мерехтіння передсердь, тріпотіння передсердь, надшлуночкова поворотна пароксизмальнатахікардія. При зазначених порушеннях серцевого ритму електрична дефібриляція серця може бути застосована в невідкладному, щодо невідкладного і плановому порядку. У невідкладному порядку без попереднього застосування медикаментозних засобів електрична дефібриляція показана при гострих порушеннях серцевого ритму, що призводять до раптового припинення або різкого порушення кровообігу: мерехтінні і тріпотіння шлуночків, шлуночкової тахікардії, тріпотіння передсердь 1: 1 і ін. В щодо невідкладному порядку (пароксизмальное порушення серцевого ритму без різкого порушення кровообігу, після неефективного застосування медикаментозних засобів) вона показана при надшлуночкової поворотній пароксизмальної тахікардії, пароксизмальном тріпотіння або мерехтіння передсердь, шлуночкової тахікардії. У плановому порядку електрична дефібриляція застосовується для припинення хронічних порушень серцевого ритму, в основному тріпотіння і мерехтіння передсердь.

Ефективність електричної дефібриляції серця, за нашими даними, така: при мерехтінні шлуночків - 77%, шлуночкової тахікардії - 100%, мерехтінні передсердь - 90%, тріпотіння передсердь - 92-97%, надшлуночкової поворотній пароксизмальної тахікардії - 93%.

Протипоказань до екстреної дефібриляції серця немає. Ми застосовуємо її навіть в тих випадках, коли мерехтіння-тріпотіння або шлуночковатахікардія виникає внаслідок інтоксикації серцевими глікозидами. Вагітність також не є протипоказанням. Ми застосовували дефібриляцію при різних термінах вагітності і пі разу не спостерігаючи ускладнень. Електричну дефібриляцію можна проводити і у хворих з імплантованим стимулятором.

При плановій дефібриляції серця ми дотримуємося таких тимчасових протипоказань: 1) насичення серцевими глікозидами (дефібриляцію проводимо через 3 дні після їх скасування) - 2) гіпокаліємія (вміст калію в плазмі крові lt; 3,5 ммоль / л) - 3) тромбоемболічні ускладнення (дефібриляцію проводимо після попереднього застосування антикоагулянтів).

Апаратура. Для електричної дефібриляції серця застосовуються імпульсні дефібрилятори: 1) ВД-66, імпульс якого майже однофазний (амплітуда другого напівперіоду становить 20-40% першого напівперіоду) - 2) ДІ-03 з двофазним імпульсом. Співвідношення першого і другого полупериодов 0,6 ± 0,06. Тривалість першого підлозі періоду 0,005 ± 0,001 с, другого - 0,006 ± 0,002 с- 3) ДІ-1А також з двофазним імпульсом. На відміну від попередніх цей дефібрилятор можна під`єднати до кардіосінхропізатору, внаслідок чого дефібріллірующіе імпульси завжди будуть слідувати після зубця R ЕКГ 4) ДКІ-Н-01, імпульс якого двофазний біполярний синхронізований. Співвідношення першого і другого полупериодов 0,5 ± 0,1. Тривалість першого напівперіоду 0,005 ± 0,001 с, другого - 0,006 ± 0,002 с. Вплив дозується силою струму в 5 стандартних варіантах: 15 ± 3 А, 18 ± 3 А, 23 ± 3 А, 28 ± ± 3 А і 30-40 А.

Величина дефібріллірующего напруги при однофазному імпульсі в 1,2-1,5 рази перевищує поріг при двофазному імпульсі.

Відео: Жити Здорово! Слабкість синусового вузла

Дефібриляція серця імпульсом двухфазного коливання обумовлена сумарною дією струму обох напівперіодів, так як при цьому знижується величина струму першого напівперіоду і зменшується небезпека негативної дії струму на серце [Гурвич М. JL, 1975].

В останні роки розроблений і почав застосовуватися в клінічній практиці автоматичний вживлюваний дефібрилятор, який дозволяє стежити за електричною активністю серця, розпізнавати шлуночкову тахікардію і мерехтіння шлуночків. Він видає розряд 25 Дж, в разі неефективності - ще один розряд того ж кількості енергії, а в разі потреби ще 2 розряду по 30 Дж [Mirowski М. et al., 1980].

Методика. Невідкладну електричну дефібриляцію серця ми проводимо в будь-якому підрозділі лікарні, щодо невідкладну і планову - тільки в відділенні реанімації та інтенсивної терапії. У проведенні процедури беруть участь 3 лікаря (анестезіолог і 2 лікарі відділення реанімації та інтенсивної терапії, один з яких заряджає і розряджає дефібрилятор, а також оцінює ефект дефібриляції по ЕКГ, інший - прикладає електрод до грудної клітки хворого і дає команду подачі імпульсу) і одна медична сестра-анестезистка, яка вводить в / в необхідні ліки. Під час подачі імпульсу електрокардіограф відключають від хворого або застосовують спеціальний пристрій, що охороняє електрокардіограф від впливу сильного струму.

Відносно розташування електрода електрична дефібриляція серця може бути пряма (один або 2 електрода накладають на оголене серце) і непряма. При останньому виді дефібриляції електроди найчастіше накладають на грудну клітку або один електрод вводять в стравохід. При трансторакальной дефібриляції застосовують переднезаднее розташування електродів (один - в області серцевої тупості, інший - під ліву лопатку) або в переднє (один - праворуч нижче правої ключиці, інший - в області серцевої тупості). Ми, як правило, застосовуємо переднезаднее розташування електродів. Шкіру грудної клітини спеціально не обробляється, лише при різкому оволосении голити волосся.

Електроди для трансторакальної дефібриляції ми не змащуємо електропровідної пастою, а обшивають декількома шарами марлі, яку перед дефибрилляцией змочуємо 0,9% розчином хлориду натрію або водопровідною водою.

Як в невідкладних ситуаціях, так і в плановому порядку ми застосовуємо несинхронізовані електричні імпульси. Наші спостереження показали, що при цьому мерехтіння шлуночків виникає рідко -у 5 (0,4%) випадках з тисячі двісті п`ятьдесят вісім і легко припиняється при негайному застосуванні додаткового імпульсу, найчастіше більшої напруги [Lukoshevichute А., 1969]. Проведені нами дослідження показали, що ефективність електричної дефібриляції передсердь у разі їх мерехтіння не залежить від синхронізації імпульсу. Ефективність електричного імпульсу в абсолютно рефрактерном періоді шлуночків становила 47,5%, у відносно рефрактерном-50,9% і в возбудимом -48,5% [Лукошявічюте А. І., 1968].

У невідкладних ситуаціях електричну дефібриляцію серця проводимо без загального знеболювання, а у відносно невідкладних та планових - з знеболенням. У невідкладних ситуаціях ми завжди відразу застосовуємо імпульс максимальної напруги (7 кВ), щоб відразу можна було вирішити питання про ефективність даного методу. При електричної дефібриляції серця в плановому порядку починаємо з імпульсу напругою 4 про кВ і поступово, в разі його неефективності, підвищуємо напруга наступних імпульсів па 1 кВ до досягнення ефекту або до 7 кВ - максимально можливої напруги.
При трансторакальной дефібриляції серця імпульсом 6,3-7 кВ, за даними Н. Л. Гурвича (1975), напруга па хворому (судячи з першої полуволне імпульсу) становить всього 1,1-1,9 кВ, а сила струму, що проходить через хворого, - 33-37 А. Таким чином, співвідношення величини напруги на конденсаторі дефібрилятора до напруги па хворому (судячи з першої полуволне) коливається від 5: 1 до 3: 1. Сила струму залежить від опору грудної клітини, яке коливається від 27 до 53 Ом і буває більшим у випадку великої маси тіла [Гурвич М. Л., 1975].

Електричну дефібриляцію вважаємо ефективної, якщо відновлюється синусовий ритм або відзначається АВ дисоціація. При оцінці ефекту електричної дефібриляції передсердь у разі їх мерехтіння або тріпотіння нерідко доводиться спостерігати неправильну інтерпретацію ЕКГ, коли під впливом електричного імпульсу мерехтіння або тріпотіння передсердь переходить в правильне (2: 1) тріпотіння передсердь. Дане порушення ритму недосвідчені лікарі найчастіше оцінюють як синусовую тахікардію. Якщо таке порушення ритму залишається, то незабаром виникає рецидив мерехтіння або правильне тріпотіння передсердь переходить в неправильне, що оцінюється як ранній рецидив.

Відео: Порушення ритму серця

При відсутності ефекту від трансторакального імпульсу максимальної напруги ми на цьому найчастіше не зупиняємося і інакше намагаємося припинити порушення серцевого ритму:
після в / в введення 500 мг новокаїнаміду (якщо немає протипоказань до його введення) повторно наносимо імпульс максимального напруги-при цьому порушення серцевого ритму вдається припинити приблизно в 53% випадків;

виробляємо дефібриляцію серця за допомогою розробленого нами стравохідного електрода (за винятком випадків мерехтіння і тріпотіння шлуночків або їх тахікардії). Стравохідний електрод вводимо приблизно на 35 см від передніх зубів. Найбільш оптимальне місце його визначаємо при реєстрації однополюсного стравохідного відведення ЕКГ, т. Е. Місце, де реєструються передсердні хвилі максимальної амплітуди. Стравохідний електрод приєднуємо до дефібриляторів замість спинного електрода. Під час дефібриляції, крім стравохідного електрода, застосовуємо передній електрод, який маємо в області серцевої тупості. Початкова напруга 3-4 кВ. Напруга наступних імпульсів підвищуємо на 0,5-1 кВ до досягнення ефекту або до 7 кВ.

За допомогою стравохідного електрода вдається припинити хронічне мерехтіння передсердь, резистентное до Трансторакальна впливу, у 76,5 ± 3,9% хворих, а неправильне тріпотіння передсердь -у 84,2 ± 8,6%. Ефективне напруга для припинення хронічного мерехтіння передсердь при стравохідної електроімпульсної терапії становить 53,8% напруги, яке треба було б для відновлення синусового ритму у тих же хворих трансторакально [Лукошявічюте А. Й., Печюле- НЕ І. Р., 1978];

повторюємо трансторакальну дефібриляцію на наступну добу або через кілька днів після призначення седативних засобів (у випадках, коли хворі сильно хвилюються і бояться процедури) або проведення курсу лікування антиаритмічними засобами. При цьому синусовий ритм вдається відновити у 60% хворих, у яких перша спроба лікування була неефективною [Лукошявічюте А. Й., Беронтене Д., 1972].

Підготовка хворого до планової дефібриляції з приводу хронічного тріпотіння або мерехтіння передсердь включає наступні етапи:

за 3 дні до електричної дефібриляції скасовуємо серцеві глікозиди;

протягом 3 днів до електричної дефібриляції не призначають діуретіков-
при вираженій гіпокаліємії виробляємо її корекцію за допомогою хлориду калію до 6 г на добу всередину протягом 3 днів, рідше - за допомогою інфузії;

за добу до процедури призначаємо пробну дозу (200 мг) хінідину, якщо хворий раніше його не застосовував;

на ніч перед процедурою призначаємо снодійні в пипольфен - 25 мг в / м;

за 2 год до процедури призначаємо 400 мг хінідину всередину. На тлі хінідину після електричної дефібриляції рідше відзначаються передсердні екстрасистоли і рідше виникають ранні рецидиви мерехтіння передсердь, а крім того, у 53% хворих відновлюється синусовий ритм ще до електричної дефібриляції;

Відео: Аритмія Лікування. Програма Таблетка 26 лютого 2016 (26.02.2016)

за 1 год до процедури вводимо 0,5-1 мл промедолу в / м;

за 30 хв до процедури вводять 0,5 мл атропіну п / к або безпосередньо перед введенням тіопенталу в / в.

Електричну дефібриляцію проводимо натщесерце або не раніше ніж через 2 години після їжі.

Антикоагулянти непрямої дії до електричної дефібриляції призначаємо протягом 2-3 тижнів (підтримуючи рівень протромбіну 50-60%) лише в тих випадках мерехтіння і тріпотіння передсердь, коли в анамнезі відзначаються недавні (протягом 1 міс) тромбоемболічні ускладнення. У таких хворих лікування антикоагулянтами продовжуємо (не менше 1 тижня) і після електричної дефібриляції серця. В інших випадках мерехтіння або тріпотіння передсердь, якщо їхня запланована тривалість перевищує 3 діб, призначаємо гепарин протягом 5 діб. Першу дозу (10000 ОД) вводимо в / в перед процедурою, в подальшому - по 7500 ОД кожні 6 годин / м. Таким чином, в першу добу хворий отримує 40000 ОД, а протягом 2-х і 3-х діб - по 30000 ОД (7500 ОД 4 рази на добу). В подальшому добову дозу зменшуємо до 20 000 ОД (5000 ОД кожні 6 ч) і до 10 000 ОД (2500 ОД кожні 6 ч).

Як показали багаторічні спостереження, незважаючи на застосування гепарину, емболії після електричної дефібриляції все ж виникають, але їх частота не перевищує 1%. Тромбоемболічні ускладнення повністю не запобігають і антикоагулянти непрямої дії.

Знеболення. При плановій і щодо невідкладної електричної дефібриляції серця ми застосовуємо поверхневу анестезію тіопенталом натрію, сомбревином, оксібутаратом натрію, седуксеном і ін. Найчастіше застосовуємо тіопентал натрію, який вводимо в / в у вигляді 1% або 1,25% розчину до зникнення війкового і корнеального рефлексів. Кількість введеного тіопенталу натрію становить від 0,110 до 1,625 г, в середньому 0,390 г, і залежить від маси тіла [Лукошявічюте А. Й., 1968]. Якщо дію тіопенталу натрію проходить швидше, ніж закінчується процедура (при застосуванні великої кількості імпульсів або застосуванні стравохідного електрода), то вводимо його додатково. Невеликі дози тіопенталу натрію ми застосовуємо іноді навіть при аритмической шоці. Після припинення порушення серцевого ритму АТ відразу підвищується. У зв`язку із застосуванням тіопенталу натрію ми найчастіше спостерігали такі побічні явища і ускладнення: тіопенталовим кашель, бронхоспазм, короткочасну зупинку дихання-в одиничних випадках - ларингоспазм, тривалу зупинку дихання, через яку довелося провести інтубацію і штучне дихання. В одному випадку (з більш ніж 5000 процедур) спостерігали асистолию серця (хворий був виведений з цього стану).

Крім внутрішньовенної анестезії, при дефібриляції передсердь застосовується електронаркозе [Тютюн В. Я., 1976].

Ускладнення в зв`язку з електричної дефибрилляцией серця можуть виникати як під час процедури, так і в найближчим часом після неї. Під час електричної дефібриляції зустрічаються такі ускладнення, обумовлені її впливом: 1) мерехтіння або тріпотіння шлуночків серця-2) опік шкіри - найчастіше при багаторазовій дефібриляції протягом декількох годин або діб-3) зміни ЕКГ -смещеніе сегмента S-T вгору типу пошкодження .

Після електричної дефібриляції серця можливі: 1) тромбоемболія судин великого чи малого кола кровообігу (після лікування хронічного мерехтіння або тріпотіння передсердь найчастіше у хворих з мітральним пороком серця), як правило, на 2-3-й день після дефібрілляціі- 2) набряк легенів (як правило, у хворих з різко вираженим стенозом лівого АВ отвори) - 3) зміни ЕКГ - інверсія зубця Т найчастіше в грудних отведеніях- 4) раптова зупинка серця, внаслідок мерехтіння шлуночків як правило, через токсичного впливу хінідину, призначеного до або / і після електричної дефібриляції передсердь.