Оцінка пацієнтів в сфері планування сім`ї
Головна мета оцінки пацієнтки до надання їй обслуговування в області планування сім`ї полягає у визначенні того, що:
- пацієнтка не вагітна,
- немає станів, що вимагають обережності при призначенні якогось методу,
- немає будь-яких супутніх захворювань, які потребують додаткових досліджень, лікування або регулярного спостереження.
Ця мета зазвичай може бути досягнута шляхом постановки кількох ключових питань. Якщо не виявлено ніяких специфічних проблем, то більшість контрацептивних методів, за винятком ВМС і добровільної стерилізації, не вимагають фізичного або тазового огляду, тому що:
- Сучасні нізкодозние комбіновані (естроген / прогестин) контрацептиви, такі як КОК і КІК, цілком безпечні. Вони безпечніше і мають менше серйозних побічних ефектів, ніж їх попередники, І рідко викликають погіршення поточних захворювань.
- Чисто прогестинові таблетки, ін`єкції і імплантати не мають пов`язаних з естрогеном побічних явищ і добова доза прогестіна в них нижче, ніж у КОК.
Там, де ресурси обмежені, вимога, щоб пацієнти проходили медичний огляд і / илн лабораторні дослідження (наприклад, на вміст цукру в крові і гемоглобін) перед призначенням їм сучасних контрацептивів, не обгрунтовано. Коли попит на послуги з планування сім`ї великий, медичні вимоги, які не є суттєвими для призначення конкретного методу, обертаються значною перешкодою до вибору контрацептиву і доступності обслуговування. Щоб забезпечити пацієнту вільний доступ до вибраного метолу, необхідно обмежити медичну оцінку тільки тими процедурами, які необхідні для всіх пацієнтів і при будь-яких умовах.
За винятком презервативів (і діафрагми в меншій мірі), жоден метод контрацепції не забезпечує захист від ІПП та інших ЗПСШ (наприклад, ВГВ і ВІЛ / СНІД). Всі пацієнти повинні бути проінформовані про ризик зараження ІПП та іншими ЗПСШ (подробиці, що стосуються оцінки пацієнтів, див. У розділі &ldquo-ЗПСШ і планування сім`ї&rdquo-).
ЯК З достатньою достовірністю ПЕРЕКОНАТИСЯ, що пацієнтка НЕ вагітна
Можна бути досить точно впевненим, що пацієнтка не вагітна, якщо у неї відсутні симптоми вагітності (наприклад, набухання молочних залоз або нудота), а також:
- не було статевого акту після останньої менструаціі- або
- правильно і безперервно використовувався надійний контрацептивний метод-або
- пройшло не більше 7 днів з початку менструації (дні циклу з 1-го по 7-й) - або
- пройшло не більше 4 тижнів після пологів (якщо жінка не годує грудьми) - або
- пройшло не більше 7 днів після аборта- або
- жінка годує виключно грудьми, після пологів пройшло менше 6 місяців і у неї ще не було менструації.
Якщо після пологів пройшло більше 6 місяців, можна з достовірністю вважати, що жінка не вагітна, якщо:
- вона продовжує дуже часто годувати грудьми,
- у неї відсутня менструація (зберігається аменорея), і
- немає клінічних ознак / симптомів вагітності.
Гінекологічний (тазовий) огляд потрібно рідко,
за винятком тих випадків, коли необхідно виключити вагітність через gt; 6 тижнів з часу останньої менструації (ПМ).
Аналіз на вагітність не потрібно, крім випадків, коли:
- підтвердження вагітності утруднене (наприклад, 6-менш тижнів після ПМ) - або
- результати тазового огляду неоднозначні (наприклад, пацієнтка страждає ожирінням, що ускладнює визначення розміру матки).
У цих випадках може допомогти високочутливий аналіз сечі на вагітність (виявляє lt; 50 млн. Од / мл ХГ), якщо він доступний і недорогий. Якщо аналіз зробити неможливо, порекомендуйте пацієнтці використовувати тимчасовий контрацептивний метод або утриматися від статевих актів до настання менструації або підтвердження вагітності.
ТАБЛИЦІ ОЦІНКИ ПАЦІЄНТІВ
Перелічені нижче таблиці містять:
- зразки переліків питань для оцінки пацієнтки перед призначенням їй оборотних методів (гормональні та ВМС),
- керівництво по визначенню придатності пацієнта для проходження добровільної стерилізації в амбулаторних умовах, а також
- сумарний перелік питань для оцінки пацієнтки / а перед призначенням їй / йому будь-якого методу.
ВИКОРИСТАННЯ ТАБЛИЦЬ ОЦІНКИ ПАЦІЄНТА ДЛЯ оборотні методи
Відео: Катерина Померанцева - Генетична діагностика і планування сім`ї
Якщо на всі питання будь-якої таблиці пацієнтка відповідає &ldquo-НІ&rdquo- і підозра на вагітність відсутня, пацієнтка може прямо переходити до проходження консультування з конкретного методу, до тазового огляду (необхідний тільки для ВМС) і отримання контрацептивний засіб. Однак, якщо пацієнтка відповідає &ldquo-ДА&rdquo- на якесь питання, то їй може знадобитися додаткове обстеження до того, як буде прийнято остаточне рішення.
Зауваження: Пацієнти не завжди можуть мати у своєму розпорядженні точну інформацію або відповісти на всі питання таблиць оцінки пацієнта. Щоб забезпечити максимальну точність, може знадобитися інше формулювання питання (-ів). Крім цього, треба брати до уваги будь-які культурні або релігійні чинники, які можуть вплинути на відповіді пацієнтки.
Результати заповнення таблиці оцінки пацієнта визначають, чи необхідний їй фізичний огляд (тобто якщо пацієнтка відповідає &ldquo-ДА&rdquo- на будь-яке питання, може знадобитися невеликий фізичний огляд або додаткові питання).
Таблиця 1. Перелік питань перед призначенням гормональних методів (таблетки, ін`єкції ц імплантати)
ТАК | НІ | |
Годує грудьми іребенку менше 6 тижнів *&rsquo - ** | ||
Кровотеча / кровяністиевиделенія між менструаціями або після статевого акту | ||
Жовтяниця (аномальне пожовтіння шкіри або очей) | ||
Курільщіцастарше 35 років ** | ||
діабет | ||
Сильні головниеболі або помутніння зору | ||
Сильні болі вобласті стегна, литкових м`язів, грудей або набряк Ногь | ||
Підвищений артеріальний тиск (ванамнезе) 11 | ||
Інфаркт, інсульт серцеві захворювання (в анамнезі) | ||
Рак молочноїзалози або підозрілі (щільні, нерухомі) ущільнення в грудях | ||
Прінімаетпрепарати від епілепсії (фенітоїн і барбітурати) або туберкульозу (ріфампін) *** |
а Комбіновані естроген-прогестинові контрацептиви (КОК і КІК) [є найменш придатним методом для годуючих грудьми жінок, особливо а перші 6-8 тижнів після пологів.
** Чи не відноситься до чисто прогестіновим контрацептивів (імплантатів ,, ЧПІК і ЧГГГ). *** Чи не відноситься до ЧПІК.
Таблиця 2. Перелік питань перед призначенням ВМС
ТАК | НІ | |
Пацієнтка (іліее партнер) має іншого статевого партнера | ||
Венеріческіеінфекціі статевих шляхів (ІПП) йди інші ЗПСШ (як ВГВ, ВІЛ / СНІД) за последніе3 місяці | ||
Воспалітельниезаболеванія органів таза (ВЗОТ) або ектопічна вагітність (за останні 3месяца) | ||
Обільниеменструальние кровотечі (в два рази більше або в два рази довше, чемобично) * | ||
Продолжітельниеменструальние кровотечі (gt; 8 днів) * | ||
Сільниеменструальние болю (дисменорея), що вимагають анальгетиків і / йди постельногорежіма * | ||
Кровотеча / кров`янисті виділення між менструаціями або після статевого акту | ||
Сімптомниепораженія клапанів серця b |
" Чи не відноситься до виділяє прогестин ВМС.
b Призначте профілактичний антибіотик, якщо тільки на момент введення ПМС жінка не проходить тривалий курс антибіотиків (додаткову інформацію див. в главі &ldquo-ВМС *).
Процедури ДС, включаючи мінілапаротомія і лапароскопію, зазвичай можуть бути безпечно виконані в амбулаторних закладах. Вказівки, представлені в таблицях нижче, призначені для використання при відборі здорових пацієнтів, які можуть пройти ДС в амбулаторних умовах (подробиці див. В главі &ldquo-Добровільна стерилізація&rdquo-). поняття &ldquo-неприйнятно&rdquo- означає, що процедуру, ймовірно, слід проводити в умовах, де є додаткова допомога і наявність страхувальних заходів (наприклад, присутність біліше досвідченого лікаря). Це не має відношення до того, наскільки правильно рішення пацієнта піддатися ДС.
Таблиця 3. Керівництво до проведення жіночої ДС
КАТЕГОРІЯ | КРИТЕРІЇ ВІДБОРУ | |
прийнятна | неприйнятна | |
Загальний стан (з анамнезу і ограніченногофізіческого огляду) | Нормальний анамнез і відсутність сімптомнихзаболеваній серця, легенів або нирок в даний час | Неконтрольований діабет нлн історія нарушенійсвертиванія крові, наявність снмптомних захворювань серця, легенів або почекв даний час |
емоційне | спокійне | Неліквідованими страхи і нервозність |
АТ | lt; 160/100 mm / Hg | gt; 160/100 mm / Hg |
вага | Мах вага-80кг Minвес: 35кг | gt; 80 кг lt; 35 кг |
Попередні абдомінальні / тазові операції | Кесарів розтин - тільки при подвіжномабдомінальном рубці і нормальному результаті тазового огляду | Інша абдомінальна хірургія, нерухомий рубець нліаномальние результати тазового огляду |
Попередні тазові захворювання (ВЗОТ, ектопічна вагітність) нли розрив апендикса | Ні в анамнезі, нормальні результати абдомінального / тазового огляду | Аномальний результат абдомінального / тазового огляду |
анемія * | Нb gt; 7 г / дцл | Нblt; 7 г / дцл |
Зауваження: Успіх програми добровільної стерилізації в амбулаторних умовах залежить від того, наскільки добре навчені клініцисти і весь персонал і чи відчувають вони себе впевнено, працюючи з пацієнтами, що знаходяться в повній свідомості або під легкої седацией.
Таблиця 4. Керівництво до проведення чоловічий ДС
КАТЕГОРІЯ | КРИТЕРІЇ ВІДБОРУ | |
прийнятна | неприйнятна | |
Загальний стан (з анамнезу і обмеженого фізичного огляду) | Нормальнийанамнез і відсутність симптомних захворювань серця, легенів або нирок вНині | Неконтрольований діабет або історія порушення згортання крові-налічіесімптомних захворювань серця, легенів або нирок в даний час |
емоційне | спокійне | Неліквідірованниестрахі і нервозність |
АТ | lt; 160/100 mm / Hg | ^ 160 / J00 mm / Hg |
Пахово-мошоночнаяінфекція або аномалії (неопустівшіхся яєчка, грижа) | нормальні | Інфекція паховойілі мошоночной області, баланіт або анатомічні аномалії |
анемія" | Hb ^ 7 г / дцл | Нb lt; 7 г / дцл |
&ldquo- ВООЗ рекомендує дотримуватися обережності, виконуючи процедуру ДС пацієнтам з гемоглобіном 7 ~ Ю. (Процедура зазвичай виконується в стандартних умовах, але з додатковою передопераційної підготовкою і пересторогою.)
Таблиця 5. Зведена таблиця: Вимоги до оцінки пацієнта для всіх контрацептивних методів
ОЦІНКА | ЄПС, MJIA або переривання | Бар`єрні методи (презерватив / діафрагма) або сперміциди |
репродуктівнийанамнез | ТАК | ТАК |
ІПП / ЗПСШ ванамнезе | НІ | НІ |
Фізіческійосмотр | ||
жінки | НІ | НІ |
абдомінальний | НІ | НІ |
тазовий взеркалах | НІ | НІ |
Тазовийбімануально | НІ | ТАК * |
чоловіки Відео: Перинатальний центр з ювілеєм вітають народжені в ньому діти | НІ | НІ |
а Необхідний для підбору розміру і примірки діафрагми.
Гормональні (КОК, КІК, ЧПТ, ЧПІК або імплантати) | ВМС | ДОБРОВІЛЬНА |
ТАК | ТАК | ТАК |
НІ | ТАК | ТАК |
НІ ь | неть | ТАК |
НІ ь | ТАК | ТАК |
НІ ь, з | ТАК | ТАК |
Ні з | ТАК | ТАК |
НЕ ВІДНОСИТЬСЯ | НЕ ВІДНОСИТЬСЯ | ТАК |
ь Якщо у відбірковому опитувальних листах отримані тільки негативні відповіді (&ldquo-IIET&rdquo-), огляд не потрібно.
з Необхідний тільки в разі, якщо є підозра, що пацієнтка вагітна, але немає можливості зробити аналіз на вагітність.
ХАРАКТЕР менструальної кровотечі ПІД ЧАС ВИКОРИСТАННЯ гормональні контрацептиви і ВМС
Більшість сучасних контрацептивних методів (таблетки, ін`єкційні, імплантати та ВМС) впливають на характер менструальних кровотеч. Як правило, для жінок більш прийнятні ті методи, при використанні яких характер менструальних кровотеч близький до природного. На жаль, все оборотні сучасні методи можуть змінити характер менструальних кровотеч в плані:
- кількості днів з кровотечею / кров`яними виділеннями,
- кількості циклів кровотеч / кров`яних виділень, або
- комбінації двох попередніх.
Вагінальна кровотеча: визначення
У всіх розділах Короткого керівництва при описі змін характеру менструальних кровотеч для кожного контрацептивного методу поняття вагінальної кровотечі визначене в такий спосіб:
Кровотеча: це будь-яке виділення крові з піхви, що вимагає використання санітарних засобів (гігієнічних пакетів, тампонів і т.д.). *
* Крововтрата за нормальну менструацію становить 50-80 мл.
- Сильна кровотеча: у 2 рази довший або в 2 рази більше звичайного
- Тривале кровотеча: продовжується більш ніж 8 днів
Виділення: це мінімальні виділення рожевого, коричневого або червоного кольору, під час яких ніяких санітарних засобів не потрібно.
аменорея:
- Первинна: відсутність маткових кровотеч / виділень до 16 голам (якщо відсутні вторинні статеві ознаки) або до! 8 років (при наявності вторинних статевих ознак).
- Вторинна: відсутність маткових кровотеч / виділень, по крайней мере, в протягом 3 місяців.
Олігомеіорея: менструальний інтервал більше 35 днів, але менш
- місяців (може бути як овуляторним, так і немає).
Полнмеіорея: менструальний інтервал 21 день або менше (явна ознака ановуляции).
Оскільки існує прямий зв`язок між характером вагінальних кровотеч і причинами припинення використана контрацептиву, дуже важливо повне розуміння всіх типів змін, що відбуваються для правильного консультування пацієнток і кращого ведення цих ускладнень у продовжують використовувати метод.
Щоб допомогти лікарям краще оцінити, який вплив сучасні контрацептиви надають на характер менструальних кровотеч, їх різні ефекти відображені на малюнку 4. Для побудови цього графіка було проведено порівняння 5 типів клінічно важливих змін кровотечі (аменорея, рідкісні кровотечі, часті кровотечі, нерегулярні кровотечі і тривалі кровотечі), пов`язаних з будь-яким способом, з кровотечами у близько 4000 менструирующих жінок, які не використовують контрацептивів (контрольна група).
Як показано на малюнку 4, 85-90% контрольної групи мали прийнятний характер кровотеч, * З графіка видно, що постійний прийом нізкодозних КОК сприяв збільшенню числа жінок з прийнятним характером кровотеч майже до 95% до кінця першого року (білий стовпчик), в той час як серед використовують ЧПІК (ДМПА) протягом першого року прийнятний характер кровотеч спостерігався лише у 8-9%.
Слід зауважити, що деякі види кровотеч, які вважаються неприйнятними (такі як аменорея або рідкісні кровотечі), можуть для інших жінок бути прийнятними і навіть бажаними. Крім цього, до четвертого 90-денного періоду в характері кровотеч у 50-60% використовують ДМ ПА жінок переважала аменорея або рідкісні кровотечі, а не нерегулярні і тривалі кровотечі, що характеризують перший 90-денний період.
Дуже важливо повне розуміння того, як кожен контрацептив впливає на менструальний цикл жінки, тому що це допомагає пацієнтці більш успішно вибрати відповідний їй контрацептивний метод, що підвищить се задоволеність надалі,
Малюнок 2. Жінки з прийнятним характером кровотеч
(Перший і четвертий 90-денні досліджувані періоди)
КОК (30 мкг ЕЕ і 150 мкг десогестрела) - КІК (5 мг естрадіол сіпіоната і 25 мг ДАША) - левоноргестрел (ЛНГ) - ЧПІК (150 мг ДМ ПА)
