Фізикальне обстеження - порушення полів зору

ГОСТРОТА ЗОРУ

Гострота зору характеризує, як не дивно, лише чутливість центральної частини зорового поля. Навіть при відмінно корригированной гостроті зору 20/251 можлива наявність центральної скотоми. Тому у будь-якого хворого зі скаргами на зниження зору його гострота повинна бути перевірена краще за допомогою таблиці Снеллена або принаймні за допомогою таблиці для розглядання поблизу. Це дослідження проводять, коли хворий надягає свої звичні окуляри, його можна доповнити дослідженням з розгляданням таблиць через шпилькову дірку в папері.

* У США гостроту зору прийнято представляти у вигляді дробу, де в чисельнику - відстань від досліджуваного до таблиці (зазвичай 20 футів), в знаменнику - число, що позначає читану рядок таблиці.

Оскільки для гостроти зору порядку 20/20 досить лише половини зорового поля, то центральна скотома, яку можна запідозрити на підставі зниження гостроти зору, вказує на якийсь патологічний процес, розташований наперед від хіазми. Для диференціювання трьох основних причин порушення гостроти зору (амбліопія, ретинопатія, нейропатія зорового нерва) можна запропонувати два додаткових дослідження гостроти зору, що не вимагають складного устаткування, яке можна виявити тільки в кабінеті офтальмолога. Ними є проба зі світловим стресом і проба з фільтром нейтральної щільності.

При пробі світлового стресу спочатку визначають гостроту зору хворого. Після цього очей хворого висвітлюють ліхтариком протягом 10 сек і знову перевіряють гостроту зору. У нормі гострота зору спочатку знижується, але потім повертається до початкового рівня за 1 хв. При патології сітківки відновлення гостроти зору затримано.

При пробі з фільтром нейтральної щільності хворий дивиться на таблиці через фільтр нейтральної щільності (Кодак 96, ND 2.00). У хворих з амбліопії гострота зору не змінюється. У нормальних суб`єктів і хворих з патологією сітківки гострота зору може знижуватися на два ділення шкали, наприклад з 20/30 до 20/50. У хворих з нейропатією зорового нерва гострота зору різко знижується на кілька поділок шкали, наприклад з 20/30 до 20/80 або 20/100.

Цветоощущения і РЕАКЦІЯ ЗІНИЦІ

Хоча розлади відчуття кольору можуть спостерігатися при полушарних пошкодженнях, порушення відчуття кольору вважається найбільш істотним симптомом при діагностиці нейропатії зорового нерва у хворого зі зниженням гостроти зору. У США для дослідження кольоровідчуття використовують таблиці Ishihara або American Optical *. Симетричне порушення відчуття кольору може бути викликано вродженим дефектом відчуття кольору, для диференціювання його від придбаних форм порушень слід провести додаткові тести. Асиметричне порушення відчуття кольору завжди вказує на наявність нейропатії зорового нерва. При діагностиці патології зорового нерва важливо досліджувати реакцію зіниці на світло. Помірне порушення функції зіниці полягає в початковому звуженні, а потім розширення ( «втікання» зіниці), незважаючи на триваюче вплив світлового стимулу. При односторонній патології цей дефект найлегше виявити за допомогою проби поперемінного освітлення очей (рис.1). Ця проба починається з висвітлення лампочкою нормального очі, при цьому його зіницю звужується, відповідно звужується і зіницю ураженого ока. Якщо швидко перенести світло до ураженого ока, то можна помітити часткове розширення обох зіниць через порушення реакції хворого очі, який зараз освітлений. При поверненні світла до здорового ока знову настає звуження обох зіниць.

Відео: Визначення поля зору

* У Росії для дослідження кольоровідчуття використовуються поліхроматичні таблиці Рабкина.

Мал. 1. Проба з поперемінним освітленням очей, застосовувана для діагностики асиметричних поразок зорового нерва.
Освітлення ураженого ока викликає звуження зіниці, але не настільки виражене, як на здоровій стороні. При швидкому переміщенні світла від здорового ока до хворого настає розширення обох зіниць (в нормі вони повинні звужуватися).

ДОСЛІДЖЕННЯ ПОЛІВ ЗОРУ

решітка Amsler

Простим і ефективним методом виявлення центральних і парацентральних худобою є проба з гратами Amsler (рис. 2). Хворого просять дивитися на точку в центрі решітки і запитують: чи бачить він всі чотири кути і чотири сторони квадрата? чи всі лінії він сприймає як прямі? Чи є викривлення будь-яких з них? Хворому дають репродукцію решітки і просять намалювати на ній олівцем те, що він бачить.

Мал. 2. Решітка Амслера.

Дослідження полів зору методом «обличчям до обличчя»

Зазвичай при виконанні цього дослідження лікар сідає навпроти хворого і використовує два види порівнянь. При першому з них реакція хворого на зоровий стимул порівнюється з реакцією лікаря, яка може бути вважається нормальною. При другому типі хворого просять самого порівняти сприйняття зорового стимулу в обох очах або в двох зонах зорового поля одного ока.

Для порівняння зорових полів хворого і лікаря використовують багато стимули. Найбільш поширене спостереження за рухом кисті або пальців (найменш чутливий стимул). Чим більше за розміром і чим більш інтенсивний зоровий стимул, тим легше пропустити дрібні дефекти полів зору. Найкращими стимулами для дослідження полів зору є прямі шпильки з головками з кольорової пластмаси у вигляді кульок діаметром 3-5 мм. Для зручності шпильки вколюють в канцелярську гумку або в кінець олівця. При дослідженні лікар сідає прямо перед хворим і переміщує стимул в площині, перпендикулярній лінії погляду, на рівній відстані від хворого і лікаря. Хворий закриває одне око, лікар закриває протилежний очей також. Хворий повинен фіксувати погляд на відкритому оці лікаря, що дозволяє лікарю спостерігати рухи ока хворого. Якщо зоровий стимул знаходиться, посередині між досліджуваним і лікарем, отже зорові поля обох очей рівні, що дозволяє лікарю порівнювати своє нормальне зорове поле, яке приймається за стандарт, з полями зору хворого. Хворому потрібно ретельно пояснити, що він повинен стежити тільки за головкою шпильки, а не за олівцем і не за рукою лікаря. Це дослідження завжди слід починати з демонстрації хворому сліпої плями. Якщо це не виходить, значить хворий не зрозумів пояснень і достовірність подальшого дослідження буде сумнівною. Цей метод дослідження найбільш достовірний при виявленні ретрохіазмальних дефектів полів зору, які зазвичай більш щільні в порівнянні з прехіазмальнимі дефектами. Втім, верхні дефекти полів зору, викликані ішемічної нейропатією зорового нерва або оклюзії артерій сітківки, також можуть бути вельми щільними. Найбільш важливими зонами дослідження є вертикальний і горизонтальні меридіани. Лікар повинен переміщати стимул зовні зорового поля до центру поруч з меридіаном, який він досліджує. Як тільки хворий починає реагувати, досліджують той же меридіан з протилежного боку для порівняння. Асиметрія сприйняття в області дистальних кінців горизонтальних меридіанів вказує на патологію судин сітківки, а асиметрія в області дистальних кінців вертикальних меридіанів вказує на хіазмального або ретрохіазмальное поразку. Якщо по ходу горизонтальних і вертикальних меридіанів не виявлено дефектів, то досить досліджувати край поля зору тільки по одній діагональної осі в кожному квадраті між вертикальним і горизонтальним меридіанами. Іноді за допомогою цієї методики можна дослідити і центральні скотоми. Для цієї мети краще всього підходить для глядачів стимул червоного кольору. При цьому дослідження починається з центру зорового поля, лікар поступово переміщує стимул назовні і просить хворого повідомити йому, коли кулька стане червоним або колір його стане яскравішим.

Відео: Дослідження гостроти зору з корекцією

При використанні пальця як індикатор поля зору лікар витягає в сторони обидві руки і піднімає на кожній руці один або кілька пальців для порівняння двох полів зору (рис. 3). Одночасне дослідження двох полів зору збільшує чутливість проби, оскільки невеликі дефекти одного з полів зору поглиблюються при одночасному розосередженні уваги на два зорових поля. Це типово для патології скроневих часток, коли навіть стандартна периметрія може не виявити явних дефектів полів зору, а при одночасній стимуляції двох полів зору виявляється, що з одного боку хворий не бачить стимулу. Для дітей молодшого віку найкращі результати можна отримати за допомогою методики рахунку пальців. Навіть якщо дитина ще не може порахувати пальці, його можна навчити в наслідування лікаря показувати кількість пальців, яке він бачить.

Мал. 3. Дослідження полів зору методом рахунку пальців

Крім того, при дослідженні «обличчям до обличчя» можна порівняти суб`єктивне сприйняття хворим кольору в кожному з очей або в різних ділянках зорового поля одного ока. Для цього найчастіше використовують червоний колір ковпачків на пляшечках з очними краплями в кабінеті офтальмолога. Важливо, щоб лікар і хворий добре розуміли, якого роду порівняння потрібно. У зоні дефекту досліджуваний предмет може хворому здаватися темним, а при переміщенні в нормальну зону він сприймається яскравіше, ніж він є насправді. В інших випадках в зоні дефекту кольору предметів здаються хворому більш розмитими, світлими, а при переміщенні в нормальну зону зорового поля колір стає більш насиченим, а хворий його може описувати як темніший. Найкраще попросити хворого вказувати лікаря, коли предмет здається йому найбільш яскравим, або дати хворому будь-які аналогічні предмети для порівняння кольору і демонстрації його лікаря. Зазвичай просять хворих називати момент, в який колір предмета здається їм найбільш схожим на колір пожежної машини.

При підозрі на центральну худобою червоний предмет тримають перед обличчям хворого і просять закривати по черзі то один, то інший очей (рис. 4). При цьому хворого запитують, чи відчуває він якусь різницю в тоні та кольорі предмета.
Решта проби відчуття кольору проводять для кожного ока окремо. По обидва боки меридіана зорового поля поміщають два червоних предмета і хворий порівнює їх колір. Таким чином проводять порівняння між верхнім скроневим квадрантом, нижнім носовим і нижнім скроневим квадрантом, верхнім і нижнім скроневими квадрантами, верхнім і нижнім носовими квадрантами.

Мал. 4. Порівняння відчуття кольору в обох очах.

Мал. 5. Порівняння відчуття кольору в різних ділянках поля зору одного ока.
Мал. 6. Простий метод реєстрації результатів дослідження відчуття кольору в полях зору.
В даному випадку ділянку патології (X) розташований у верхньому скроневій квадранті

Відео: Олена Малишева. псевдоопухоль мозку

Після завершення дослідження результати його можна записати у вигляді простого малюнка, на якому відзначають наявність вертикальних, бітемпорал`них або гомонімних дефектів зорових полів у випадках, якщо виявляється порушення відчуття кольору (рис. 6).