Дослідження зорового аналізатора - дитяча неврологія

Відео: Набряк диска зорового нерва -1

Відео: неврологія лікування остеохондрозу

При ураженні різних відділів зорового аналізатора виникають різноманітні розлади, які перш за все полягають в зниженні гостроти зору аж до повної сліпоти, порушення відчуття кольору, полів зору, зміни на очному дні. Зазначені розлади можуть зустрічатися ізольовано, тому потрібно проводити роздільне дослідження різних зорових функцій. Інші зорові порушення, пов`язані з ураженням системи окорухових нервів, розбираються при розгляді III, IV і VI пар.
Однією з важливих особливостей зорового нерва є те, що місце його виходу в сітківку - сосок зорового нерва - можна спостерігати візуально при дослідженні очного дна. У зв`язку з анатомічним спорідненістю зорового нерва і головного мозку дослідження очного дна має дуже важливе значення в неврології. Останнім часом сформувалася окрема дисципліна - нейроофтальмологія, яка вивчає зміни органу зору при ураженнях нервової системи.
Детальніше про дослідження очного дна, див. Розділ 8.
Гострота зору (visus) досліджується за допомогою спеціальних таблиць, на яких розташовано 10 рядів букв або різних картинок (для дітей молодшого віку) спадної величини. Досліджується кожне око окремо. Гострота зору в нормі дорівнює одиниці. Якщо ж обстежуваний розрізняє тільки великі літери або позначення, то гострота зору дорівнює 0,1. Зниження гостроти зору називається амбліопії, повна втрата - амаврозом. У клініці особливе значення має наростаюче зниження гостроти зору. Однак у дітей нерідко вперше гостроту зору досліджують лише перед вступом до школи, тому в дошкільному віці не завжди є дані про її динаміці. При першому виявленні амбліопії слід мати на увазі можливість наявності у дитини вродженої короткозорості, пов`язаної з аномалією оптичних середовищ ока. У таких випадках застосування корекції за допомогою лінз допомагає диференціальної діагностики. Якщо застосування лінз підвищує гостроту зору, то значить, причина амбліопії полягає в аномалії оптичних середовищ. Якщо ж корекція не вдається, то зниження зору може бути пов`язано з ураженням зорового нерва або сітківки.
У маленьких дітей досліджують гостроту зору, а реакцію на світло, на предмети. З цією метою перевіряють пряму і содружественную зрачковие реакції, простежування поглядом за рухом предмета, впізнавання знайомих осіб. Перевіряють також реакцію на швидке наближення предмета до очей: змикання століття, а іноді і загальну рухову реакцію. У слабо бачать дітей в ряді випадків спостерігаються спонтанні безладні дрібні рухи очних яблук.
Цветоощущение досліджують за допомогою спеціальних таблиць, а також колірних картинок, фігур. Перевіряють здатність розрізняти кольори і їх відтінки. Порушення відчуття кольору частіше буває вродженим. Зустрічається повна колірна сліпота, яка називається Ахроматопсія, але частіше спостерігаються дісхроматопсія, т. Е. Порушене сприйняття окремих кольорів. Серед дісхроматопсія найбільш поширений дальтонізм - нездатність розрізняти зелений і червоний кольори. Цей вид колірної сліпоти генетично обумовлений і зустрічається значно частіше у осіб чоловічої статі.
Придбані розлади відчуття кольору зустрічаються значно рідше. Своєрідним видом таких розладів є бачення навколишньої дійсності в одному кольорі. Наприклад, бачення навколишнього в жовтому кольорі (ксанщопсія) спостерігається при отруєнні акрихином, сантоніном.
Дослідження поля зору має в неврологічній практиці набагато більше значення. Для приблизної оцінки полів зору обстежуваного просять дивитися вперед, закривши одне око, і в цей час повільно переміщають молоточок через голову вперед. Ці рухи виконують окремо з правої і з лівої сторони, зверху і знизу. Обстежуваний повинен відзначити момент, коли він помітить молоточок. Для більш точної оцінки полів зору застосовують периметр, завдяки якому можна викреслити карту полів зору. За допомогою периметра можна досліджувати поля зору на білий і інші кольори. Нормальні межі поля зору для білого кольору: назовні 90 °, досередини 60 °, донизу 70 °, догори 60 °. Для інших квітів поля зору більш обмежені.
Звуження поля зору з усіх боків називається концентричним, випадання окремих його ділянок - скотомой, випадання половини зору називається гемианопсией. Розрізняють гемианопсии однойменні (гомонімниё) і різнойменні (гетеронімная). Гомонімная гемианопсия - це випадання однойменних половинок полів зору (правих чи лівих) кожного очі. Гетеронимная гемианопсия - випадання різнойменних половинок полів зору (обох внутрішніх чи зовнішніх). Гетеронимная гемианопсия буває двох видів: бітемпорал`ная - випадання скроневих (зовнішніх) полів зору і биназальная - випадання внутрішніх (назальних) половин. Крім того, зустрічається квадрантная гомонимная гемианопсия - випадання квадрантів зорового поля (верхніх або нижніх).
Детальний аналіз характеру зорових порушень дозволяє встановлювати топический діагноз. При ураженні сітківки або зорового нерва виникає або сліпота, або (при частковому ураженні) зниження гостроти зору, концентричне звуження поля зору. При ураженні окремих волокон зорового нерва виявляються скотоми. Ці симптоми спостерігаються на стороні локалізації вогнища. При сліпоти, пов`язаної з ураженням зорового нерва, зникає пряма реакція зіниці на світло, оскільки випадає афферентная частина зрачкового рефлексу. Але так як еферентна частина зрачкового рефлексу збережена (ці волокна проходять у складі III пари), содружественная зрачковая реакція при висвітленні здорового очі залишається.
При локалізації вогнища в області хіазми спостерігаються гетеронімная гемианопсии, характер яких залежить від місця ураження Хіазм. Якщо осередок розташований в медіальній частині Хіазм, тобто там, де проходять перехрещуються частини зорових шляхів, то випадають зовнішні половини полів зору по обидва боки - бітемпорал`ная гемианопсия. Подібна картина може відзначатися, наприклад, при пухлини гіпофіза. Двобічне ураження латеральних відділів хіазми призводить до виникнення биназальная гемианопсии - випадання внутрішніх половин полів зору. У клініці частіше виявляється наявність подібного вогнища з одного боку і відповідно випадання внутрішньої половини поля зору на боці локалізації вогнища.
При ураженні зорових шляхів після перехрещення на будь-якому їх ділянці виникають однойменні, т. Е. Гомонимная, випадання полів зору. Якщо вогнище локалізовано в зоровому тракті, де волокна проходять більш компактно, то спостерігається гомонимная гемианопсия. При частковому ураженні пучка Грациоле або зорової кори виникає квадрантная гомонимная гемианопсия. Так, при локалізації поразки в області cuneus зліва спостерігається правобічна нижня квадрантная гомонимная гемианопсия.
Для уточнення рівня постхіазмального поразки має значення дослідження зрачковой реакції при світловому роздратуванні з боку «сліпий» половини поля зору, тобто з того боку, де поле зору порушено. Подібне світлове роздратування досягається за допомогою щілинної лампи, яка застосовується в офтальмології. Якщо осередок розташований в зорових шляхах вище передніх горбів четверохолмія, де знаходяться вставні нейрони зрачкового рефлексу, то зрачковая реакція зберігається. При локалізації вогнища нижче цього рівня зіничний рефлекс випадає.
Характерно, що при постхіазмальних ураженнях зорових шляхів у пучку Грациоле і при корковою локалізації вогнища зберігається макулярное «центральне» зір, т. Е. Зорове сприйняття предметів жовтим плямою не порушено. Це пояснюється тим, що волокна, що йдуть від жовтої плями, мають двостороннє коркове представництво.
Слід мати на увазі, що не тільки поразку потиличних відділів кори великих півкуль призводить до порушень зору. Пучок Грациоле, що прямує до потиличних відділах, робить вигин, підходячи до скроневої області, тому при глибокому ураженні скроневої кори можуть спостерігатися гемианопсии, причому гомонимная, оскільки на будь-якому рівні вище хіазми зорові волокна несуть імпульси від однойменних половин обох сетчаток. Зустрічаються більш складні зорові розлади, коли хворий бачить предмети, але не впізнає їх. Подібні розлади відносяться до зорових агнозиям і детально розбираються в розділі, присвяченому кірковим функцій.
Роздратування зорової кори призводить до відчуття мерехтіння перед очима, миготіння світних точок. Це явище носить назву фотом. Можуть виникати більш складні зорові відчуття: предмети здаються збільшеними в розмірах (макропсия), або зменшеними (микропсия), або спотвореними (метаморфопсия). У ряді випадків спостерігаються і зорові галюцинації. Осередкового характеру цих явищ можна припускати, особливо в тих випадках, коли вони носять нападоподібний характер і не супроводжуються психічними розладами.
III пара - oculomotorius, окоруховий нерв (рис. 44). Ядра окорухового нерва розташовані в середньому мозку, вздовж дна водопроводу мозку, на рівні верхніх горбків. Волокна з клітин ядер йдуть головним чином на свою, частково на протилежну сторону, виходять на підставу стовбура мозку у внутрішньої сторони ніжок мозку, на кордоні середнього мозку з мостом. У порожнину очниці III нерв потрапляє через верхню очну щілину, де проходить разом з IV і VI нервами і верхньою гілкою (ramus ophthalmicus) V нерва.
У ЛП пари кілька ядер. Латерально з кожного боку розташована група крупноклітинних ядер, иннервирующих поперечносмугасті м`язи (глазодаігателі і м`яз, що піднімає верхню

Мал. 44. Окорухових нерви і задній поздовжній пучок.
1 - ядро окорухового нерва 2 - додаткове ядро окорухового нерва 3 - центральне хвостове ядро- 4 - ресничний узел- 5 - ядро блокового нерва 6 - ядро відвідного нерва 7 - власне ядро заднього поздовжнього пучка (ядро Даркшевича) - 8 - задній поздовжній пучок- 9 - адверсівних центр премоторної зони кори великих полушарій- 10 - латеральне вестибулярне ядро- червоним позначені шляхи, що забезпечують рухи співдружності очних яблук. Синдроми ураження: 1а і 1б - групноглеточного ядра окорухового нерва 11 - додаткового ядра окорухового нерва III - ядра IV нерва- IV - VI нерва V - правого адверсівних поля-VI - лівого мостового центру погляду.
повіку). Парамедіанна по обидва боки знаходяться дрібноклітинні ядра Якубовича - Едінгера - Вестфаля (додаткові ядра), що забезпечують парасимпатичну іннервацію м`язи, звужує зіницю (з ядра Якубовича - Едінгера - Вестфаля починається еферентна частина дуги зрачкового рефлексу). Посередині знаходиться непарне парасимпатическое ядро Перл, що дає волокна до циліарного м`яза, що змінює опуклість кришталика і забезпечує акомодацію до разнофокус- ному баченню. Таким чином, окоруховий нерв несе рухові волокна до поперечно мускулатури, а також парасимпатичні волокна. Останні перериваються в ресничном вузлі (gangl. Ciliarae), де розташований другий нейрон, безпосередньо пов`язаний з гладкою мускулатурою.
Корково-ядерні шляхи до зовнішніх крупноклеточной ядер III нерва здійснюють неповний перехрест, пов`язуючи ядро кожної сторони з корою обох півкуль. Тому центральний параліч м`язів, що іннервуються окоруховим нервом, можливий тільки при двосторонній поразці над`ядерний шляхів.
Окоруховий нервіннервують наступні м`язи: піднімає верхню повіку (m. Levator palpebrae superior) - верхню пряму (т. Rectus superior), повертаючу очне яблуко догори і злегка внутрь- медіальну пряму (m. Rectus medialis internus), повертаючу очне яблуко внутрь- нижню косу (m. obliquus inferior), повертаючу очне яблуко догори і кілька кнаружі- нижню пряму (т. rectus inferior), повертаючу очне яблуко донизу і злегка всередину (рис. 45). Таким чином, поперечносмугасті м`язи, іннервіруемие III нервом, повністю забезпечують поворот очного яблука досередини і вгору, частково вниз (вниз і досередини), беруть участь в реакції конвергенції, а також піднімають верхню повіку.
Нормальне, серединне положення очного яблука в спокої не є результатом бездіяльності м`язів-глазодвігателей, а навпаки, забезпечується узгодженим, координованим функціонуванням 6 очних м`язів, що знаходяться в певному тонічному напруженні. Поразка крупноклітинних ядер, периферичний параліч м`язів, що обертають очне яблуко в 4 з 6 напрямів, а також m. levator palpebrae призводить до розвитку трьох найважливіший симптомів: розходиться косоокості, екзофтальм і птозу.
Розходиться косоокість (strabismus divergens) виникає внаслідок «перетягування» очі назовні і вниз збереженим тонусом м`язів-антагоністів. Розходиться косоокість порушує акт конвергенції, призводить до розладу звичної бинокулярной фіксації предметів і розвитку двоїння в очах - диплопии. Диплопія може спостерігатися і при погляді прямо, але різко посилюється при погляді в сторону здорового ока (т. Е. В бік уражених м`язів).
Екзофтальм - вистояніе очі з орбіти - є результатом атонії 4 паралізованих м`язів очі і переважання тонусу гладкої мускулатури m. orbitalis, гнітючої на очне яблуко з боку очниці. Параліч m. levator palpebrae призводить до опущення верхньої повіки - птоз.

Мал. 45. Схема іннервації м`язів ока і синдроми ураження окорухового і відвідного нервів.
1 - іннервація м`язів очі-2 - хворий з ураженням Ш нерва- 3 - хворий з ураженням VI нерва.
При ураженні парасимпатических ядер (Якубовича - Едінгера - Вестфаля і Перл) або їх волокон розвиваються:
мідріаз - розширення зіниці внаслідок паралічу м`язи, звужує зіницю, і функціонального переважання m. dilatator pupillae,
розлад акомодації в результаті паралічу m. ciliarae, що змінює кривизну кришталика, 3) зниження реакції зіниці на світло (ураження еферентної частини дуги зрачкового рефлексу).
Односторонній параліч окорухових м`язів може бути тільки периферичних, так як центральний параліч розвивається при двосторонній поразці над`ядерний шляхів. Периферичний параліч м`язів виникає при ураженні ядер, корінця або стовбура окорухового нерва на стороні вогнища. Поразка корінця або нерва призводить до випадання функцій і гладкою, і поперечно-смугастої м`язової, так як соматичні і парасимпатичні волокна йдуть в одному нервовому стовбурі.  
При пораженіістволамозга можливі диссоційовані розлади, викликані ізольованим ураженням того чи іншого ядра. Більш великий осередок ураження, захоплюючий пірамідний шлях, що проходить в підставі ніжок мозку, може проявлятися альтернірующій синдромом Вебера: симптоми ураження III нерва на стороні вогнища і контралатеральная спастическая геміплегія.
Таким чином, основними симптомами ураження III нерва є: 1) розходиться косоокість і неможливість рухів ураженого очного яблука досередини (при конвергенції) і вгору 2) екзофтальм- 3) птоз- 4) мідріаз і відсутність прямої і содружественной реакцій зіниці на світло-5 ) параліч акомодації, погіршення зору на близькі відстані (акомодація - пристосування до ближнього бачення - здійснюється не тільки завдяки зміні кривизни кришталика, але і рефлекторним звуженням зіниці).
IV пара - п trocblearis, блоковий нерв. Ядро розташоване у дна водопроводу на Рівні нижніх горбків. Волокна з ядра направляється догори, роблять повний перехрест в передньому мозковому вітрилі, потім, огинаючи ніжки мозку, виходять з мозку і по основі черепа проходять в орбіту (через верхню очну щілину). Блоковий нерв іннервує єдину м`яз (m. Obliquus superior), повертаючу очне яблуко назовні і вниз. Ізольоване ураження блокового нерва спостерігається рідко, так як ядро його знаходиться в безпосередній близькості від крупноклітинних ядер III нерва. Кромі того, параліч m. obliquus superior в якійсь мірі завжди компенсується спільними зусиллями m. rectus lateralis і т. rectus inferior. Необхідно все ж зазначити, що при ураженні п. .trochlearis Може спостерігатися легке сходяться косоокість (strabismus convergens) з поворотом очного яблука вгору і досередини, а також диплопія при погляді вниз (наприклад, коли хворий дивиться собі під ноги).
VI пара - п. Abducens, відвідний нЬрв. Ядро лежить у дна IV шлуночка, в дорсальном відділі моста мозку. Ядро охоплена волокнами лицевого нерва (внутрішнє коліно). Волокна відвідного нерва йдуть до -підстави і виходять на кордоні моста і довгастого мозку в області мостомозжечкового кута. Відвідний нерв входить в порожнину очниці через верхню очну щілину і іннервує латеральний прямий м`яз ока, яка відводить очне яблуко назовні. При паралічі цього м`яза виникають сходяться косоокість, неможливість повороту очного яблука назовні і диплопія, що підсилюється при погляді в сторону ураження.
Задній подовжній пучок. Содружественного і одночасність рухів очних яблук здійснюється синергічний скороченням декількох зовнішніх м`язів, що іннервуються різними нервами. Наприклад, поворот очних яблук вправо забезпечується скороченням правої
латеральної прямого м`яза (п. abducens) і лівої внутрішньої прямого м`яза (п. oculomotorius).
Поєднані руху очних яблук можливі завдяки особливій системі, що зв`язує ядра окорухових нервів обох сторін і забезпечує їх зв`язку з іншими відділами нервової системи. Волокна цієї системи починаються від ядра Даркшевича, лежачого наперед від ядер III пари, і утворюють так званий задній поздовжній пучок - fasciculus longitudinalis dorsalis (лівий і правий). Обидва пучка проходять через стовбур мозку, розташовуючись близько до середньої лінії, і віддають колатералі до ядер. Ill, IV, VI пар черепних нервів своєї і протилежної сторони. В. склад заднього поздовжнього пучка входять також волокна: від клітин, вестибулярних ядер як своєї, так і протилежної сторони. Задній подовжній пучок. спускається в передні канатики спинного мозку, закінчуючись, біля кліток передніх рогів шийних сегментів.
Довільна іннервація погляду забезпечується кірковим центром повороту очей і голови в протилежну сторону, який локалізується в задньому відділі середньої лобової звивини. Волокна з кори роблять перехрест, підходять до .заднему подовжньому пучку протилежного боку і закінчуються у ядра відвідного нерва, де знаходиться бруківці центр погляду. Таким чином, правий бруківці центр отримує іннервацію з коркового центру лівої півкулі, і навпаки.
При довільному повороті очних яблук, наприклад вправо, імпульси з коркового центру погляду лівої півкулі передаються правому отводящему нерву. Одночасно по системі заднього поздовжнього пучка імпульси йдуть до медіальної прямому м`язі лівого ока, иннервируемой окоруховим нервом. Завдяки цьому здійснюється поворот очних яблук вправо.
Неможливість содружественного горизонтального повороту очей в одну сторону називається паралічем погляду. Він може виникнути при ураженні .як коркового центру, так і стволового центру погляду. У першому випадку стає неможливим поворот очних яблук в протилежну сторону, тонус м`язів-антагоністів призводить до повороту очних яблук в сторону вогнища. Так, при осередку ураження в. лівій півкулі очі «дивляться» вліво, т. е. на вогнище.
Мостовий центр погляду, розташований контралатерально по відношенню до корковому центру, забезпечує поворот очних яблук в свою сторону. Тому при його ураженні очі «дивляться» в сторону, протилежну вогнища. Роздратування коркового центру погляду викликає судому погляду з поворотом очних яблук в сторону, протилежну вогнища роздратування.
Погляд вгору здійснюється завдяки одночасному подразнення ядер III пари, иннервирующих m. obliquus inferior і т. rectus superior. Ці ядра розташовані на рівні верхніх горбків, тому при ураженні верхніх горбків може розвиватися параліч погляду | вгору.

Відео: Анатомія органу зору

 Погляд .вніз забезпечується співдружніх дією m. obliquus superior (IV нерв) і т. rectus inferior (III нерв) з обох сторін.
Ядра III і IV нервів, що іннервують ці м`язи, знаходяться ближче до нижніх горбках. При ураженні цих відділів може виникнути параліч погляду вниз.
Зв`язок заднього поздовжнього пучка з вестибулярним апаратом взаємна. Вестибулярний апарат під контролем мозочка здійснює координацію співдружніх рухів очних яблук. При ураженні мозжечково-вестибулярної системи виникають ністагмоідние посмикування обох очних яблук.
Через ядра Даркшевича задній поздовжній пучок пов`язаний зі структурами стриопаллидарной системи, спадні волокна заднього поздовжнього пучка обумовлюють його зв`язку зі спинним мозком. Мимовільний поворот очей в сторону раптового слухового або зорового роздратування здійснюється завдяки зв`язкам заднього поздовжнього пучка з ядерними утвореннями верхніх і нижніх горбків, які є первинними підкірковими центрами зору і слуху.