Методи дослідження і симптоми ураження органів чуття - практикум з нервових хвороб і нейрохірургії
Нюх. 1 пара ЧМН (n. Olfactorius)
Сприйняття запахів обумовлено надходженням в порожнину носа пахучих речовин, які дратують біполярні нюхові клітини. Перший нейрон представлений біполярної клітиною, розташованої в слизовій носа, переважно в області верхнього носового ходу. Периферичний її відросток виступає над поверхнею слизової носа у вигляді війок. Центральні відростки - тонкі нюхові нитки (filia olfactoria) -входить в порожнину черепа через lamina cribrosa гратчастої кістки і закінчуються в нюхової цибулини (bulpus olfactorius). У ній лежать клітини 2-х нейронів, аксони яких направляються до заду і утворюють нюховий тракт (tractus olfactorius), який закінчується в первинних нюхових центрах (substantia perforata anterior, sepItiin, pellucidum, trigonum olfactorium). Звідси починається 3-й нейрон. Нюхові імпульси по волокнам цього нейрона досягають корковий нюховий центр в uncus guri hyppocampi (гіпокамп гачок) своєї і протилежної сторін.
дослідження нюху
хворий може сидіти або лежати. Лікар просить його по черзі закривати носові ходи (шляхом натискання вказівним пальцем і дає нюхати пахучі речовини (м`ятні або валеріанові краплі, духи). У нормі людина відчуває (відчуває) відповідний запах і називає пахуче речовина.
симптоми порушення
Порушення нюху можуть проявлятися симптомами подразнення і випадання. До перших відносяться загострення нюху (гиперосмия) і нюхові галюцинації, до других - зниження (гипосмия), випадання (аносмія) і порушення впізнавання запахів.
Поразка первинних нюхових утворень (bulbus olfaHoriiis, tractus olfactorius, trigonum olfactorium) при патологічних процесах на підставі лобової частки призводить до зниження або повного зникнення нюху. Коркові порушення нюху виникають при патологічних процесах в базальних відділах скроневої частки мозку і супроводжуються недізнавання запахів і нюховими галюцинаціями. Первинні нюхові порушення, як правило, бувають на стороні поразки. При вираженому гипертензионно-гидроцефальном синдромі (пухлина задньої черепної ямки) вони можуть бути вторинними або дислокаційними.
Зір. II пара ЧМН (n. Opticus)
Периферичної частиною зорового аналізатора є сет чатка. У функції зору беруть участь три її клітинних
шару. Перший шар представлений зоровими клітинами з прото плазматическими відростками у вигляді паличок і колбочок, сопріка сающіхся з пігментним шаром. Зорові сприйняття передаються і другого шару - біполярним клітинам, центральні відростки яких підходять до клітин третього шару - гангліозних. Від гангліозних клітин (рис. 14) починаються волокна зорового нерва (4) *, який через foramen opticum входить в порожнину черепа. Перед турецьким сідлом волокна, що починаються від внутрішніх (носових) половин (5) * сітківки, перехрещуються. 
Мал. 14. Схема зорового шляху:
1 - поле зору-2 - заломлення променів світла в середовищах очі-3 - сетчатка- 4 - зоровий нерв- 5 - перехрещення зорових волокон (хіазма) - 6 зоровий тракт- 7 - зовнішнє коленчатое тіло-8 - зорове сіяніе- 9 - корковая зорова область-10 - волокна до переднього двухолмію- 11 - волокна до подушки
Після перехрещення зорові волокна утворюють зорові тракти (б) *. Зоровий тракт складається з волокон, що йдуть від однойменних половин обох сетчаток (правих і лівих). Оскільки преломляющие середовища очі проектують на сітківку зворотне зображення предметів, лівий зоровий тракт проводить роздратування від правих, а правий - від лівих полів зору обох очей (1) * - Глядачеві тракти піднімаються догори, огинають зовні ніжки мозку і закінчуються в первинних (підкіркових) центрах (4-й нейрон): зовнішньому колінчастому тілі (corpus geniculatum laterale), подушці зорового бугра (pulvinar,) і передньому двухолміе (collicules superior, 10 *). Далі пучок зорових волокон (radiatio optica) -пучок Грасьоле- направляється через задню частину внутрішньої сумки і закінчується в потиличній частці мозку (5-й нейрон) -шпорной борозні (fissura calcarinae, поле 17).
Таким чином, зорові тракти., Первинні зорові центри, пучок Грасьоле і коркові зорові області пов`язані з однойменними половинами сітківки, але з протилежними половинами полів зору. Волокна зорового тракту, що закінчуються в передніх буграх четверохолмия, беруть участь в здійсненні реакції зіниці на світло. Звідси рефлекторна дуга йде до парасимпатическому ядру Якубовича окоруховогонерва, потім до парасимпатическим клітинам циліарного ганглія і сфінктера зіниці.
Методики дослідження гостроти зору, відчуття кольору, поля зору дано в табл. 15.
Очне дно досліджується за допомогою офтальмоскопа. Можуть бути виявлені стагнація соска (вибухне соска, гіперемія, розширення вен і звуження артерій), неврит і атрофія зорових нервів. Стагнація соска зорового нерва вказує на підвищення внутрішньочерепного тиску (при пухлинах головного мозку, гідроцефалії, абсцес, менінгіт).
Таблиця 15 Дослідження зорових функцій і симптоми їх порушення
досліджувана функція | Методика дослідження | сімптоминарушенія |
гострота зір | Ісследуетсяс допомогою таблиці, на якій розташовані десять рядів букв. Хворий заборгованості відстані 5 м від таблиці назвати букви від найбільших до мелкіх.Проверяется гострота зору кожного ока окремо. Якщо ісследуемийразлічает на таблиці 10 рядів букв, то гострота зору дорівнює одиниці, есліже розрізняються тільки великі літери, 1-й ряд, то гострота зору составляет0,1 і т. Д. | Полнийразрив зорового нерва призводить до втрати зору (сліпота). Поніженіезренія називається амбліопії. Порушення гостроти зору може бути обусловленоізмененіем рефракції (коригується стеклами) |
цветоощущение | Ісследуетсяс допомогою набору мотків кольорових ниток, кольорових смужок паперу. Больнойназивает показуються йому кольору | Пріпораженіі підкіркових зорових центрів і корковою зони частково або полностьюнарушается розпізнавання кольорів, частіше червоного і зеленого |
поля зору | Больнойсадітся за стіл, на якому встановлений периметр - металліческаядуга, прикріплена до стійки і обертається навколо горизонтальної осі. Ваппарате є підставка для підборіддя і платівка з виїмкою для ніжнеговека | Возможниразлічние види ураження зорового аналізатора - обмеження поля зреніясо усіх боків, випадання окремих ділянок або половини полів зору |
| ||
Указкою сбелим кулькою на кінці лікар проводить по внутрішній поверхні дуги, розділеної на градуси (від нуля, в центрі, до 90 °). Зазначене на дузі чіслоградусов показує кордон поля зору. Дуга периметра переміщається потім вдругих напрямках: вертикальному, горизонтальному і двухпромежуточних, в яких таким же способом визначаються межі полязренія. Межі нормального поля зору для білого кольору: зовнішня - 90 °, внутрішня - 60 °, нижня - 70 °, верхня - 60 ° |
Обмеження поля зору з усіх боків називають концентричних звуженням поля зору, а випадання окремих його ділянок-скотомой. Випадання половин поля зору називається гемианопсией. Розрізняють однойменну, або гомонимная, геміанопсію (hemianopsia homonima), коли випадають однойменні половини зору кожного ока (праві або ліві), і різнойменну, або гетеронімная, геміанопсію (hemianopsia heteronima), при якій випадають різні половини полів зору (обох внутрішніх чи зовнішніх) . Гомонімная гемианопсия може спостерігатися при ураженні зорового тракту, первинних підкіркових зорових центрів, пучка Грасьоле і коркових зорових центрів. Поразка перехрещених внутрішніх волокон Хіазм супроводжується випаданням зовнішніх половин полів зору - битемпоральной гемианопсией (hemianopsia heteronima bitemporalis), а неперекрещенних зовнішніх волокон - внутрішніх половин зору - биназальная гемианопсией (hemianopsia heteronima binasalis). Геміанопсію позначають по випав половин полів зору. Неповне поразки зорової корковою області (fissurae calcarinae) або пучка Грасьоле викликає квадрантним геміанопсію.
Атрофія зорового нерва, що розвинулася після невриту або застійності соска, називається вторинною (білої). Первинна (сіра) атрофія пов`язана зазвичай з безпосереднім впливом патологічного процесу на хиазму або нерв (пухлина гіпофіза, енцефаліт, розсіяний склероз, сифіліс мозку, аневризма).
Слух. VIII пара ЧМН (n. Acusticus)
Слуховий нерв має дві порції: власне слухову (п. Соchlearis) і вестибулярну (n. Vestibularis). Слухові волокна починаються в спіральному вузлі (ganglion spirale) (рис. 15), розташованому у внутрішньому вусі (1-й нейрон). Периферичні відростки цього вузла йдуть до слухових клітинам кортиева органу (8) * 9 центральні (кохлеарний нерв, 15 *) - в порожнину черепа через porus acusticus internus і в мостомозжечковом кутку вступають в мозковий стовбур, закінчуючись в двох ядрах (2-й нейрон) -дорсальном (tuberculum acusticum, 4 *) і вентральном (nucleus ventralis, *). Аксони клітин слухового горбика - слухові смужки (2) * - містично перехрещуються і в складі бічної петлі підходять до імутреннему колінчастого тіла (9) * і заднього двухолміе (14) *. Аксони клітин центрального ядра утворюють трапециевидное тіло (О *, переходять на протилежну сторону і в складі бічної петлі (13) * підходять також до внутрішнього колінчастого тіла і заднього двухолміе (3-й нейрон). Звідси (в основному з внутрішнього колінчастого тіла) починаються волокна, які через внутрішню капсулу і coronae radiatae йдуть в корковую слухову область (10) * (4-й нейрон) і верхню скроневу звивину (ізвілінa Гешля, поля 41, 42, 52).
Слухові роздратування своєї і протилежної сторін проводяться по обидва боки мозкового ствола- в латеральної петлі є провідники від кожного уха- корковая слухова область сприймає слухові подразнення з обох сторін, але краще з протилежного боку.
При дослідженні слухових функцій визначають: гостроту слуху, повітряну і кісткову провідність звуку, локалізацію звуку.
Гостроту слуху визначають наступним чином. Досліджуваний стоїть на відстані 5 м від лікаря, повернувшись до нього спадкоємною вухом, друге вухо щільно закривається натисканням пальця на козелок. Лікар пошепки вимовляє слова і пропонує їх повторити. У разі поразки слухового аналізатора можливе зниження гостроти слуху - гіпакузія (hypacusis), втрата слухаглухота (surditas). Гіперакузія (hyperacusis) виникає при ураженні лицьового нерва вище відходження від нього гілок до mi. stapedius.
Повітряну провідність звуку визначають за допомогою звучного камертона, розташованого у слухового проходу кісткову провідність - шляхом встановлення камертона на соскоподібного відростка і тімені. У здорової людини повітряна провідність триваліше костной- звучить камертон, встановлений на голові по середній лінії, чується однаково з обох сторін.
При ураженні звукопровідного апарату (барабанна перетинка, слухові кісточки, середнє вухо) повітряна провідність зменшується. При ураженні звуковоспринимающего апарату (равлик, слухові шляху) знижується кісткова і повітряна провідність.
Для дослідження провідності користуються пробами Рінне і Вебера.
Проба Рінне. Ніжка звучного камертона (С 128, С 256) встановлюється на соскоподібного відростка. Після закінчення сприйняття хворим звуку камертона, бранши останнього подносятся до слухового проходу. У здорового продовжує сприйматися звучання камертона (позитивна проба Рінне). Захворювання звукопровідногоапарату викликає зворотні результати: нерозрізнене вухом тремтіння камертона знову визначається при установці камертона на соскоподібного відростка (негативна проба Рінне).
Проба Вебера. У здорової людини звучить камертон (С 128, С 256), встановлений на голові по середній лінії, чується рівномірно по обидва боки. При захворюваннях середнього вуха порушується повітряна провідність, кісткова провідність виявляється більшою. Тому при ураженні середнього вуха звучання встановленого на тімені камертона сильніше сприймається на хворому боці. При локалізації патологічного процесу у внутрішньому вусі краще сприймається звук на здоровій стороні. Отже, збільшення тривалості кісткової провідності вказує на поразку звукопровідного апарату, а вкорочення її - звуковоспринимающего.
Таким чином, спроби Рінне і Вебера дають можливість диференціювати ураження середнього вуха і слухового нерва.
Для дослідження локалізації звуку пропонують хворому з закритими очима визначити місцезнаходження джерела звуку, наприклад годин.
Однобічне ураження слуху виникає тільки при залученні в патологічний процес середнього або внутрішнього вуха, кохлеарного нерва і його ядер. Однобічне ураження латеральної петлі, первинних коркових слухових центрів, шляхів у внутрішній капсулі не приводить до чітких розладів слуху. При подразненні слухових шляхів, і особливо корковою слуховий області, спостерігаються слухові галюцинації.
Смак. V (п. Trigeminus) і IX (g. Glossopharingeus) пари ЧМН
Смакові клітини розташовані в слизовій мови і м`якого піднебіння (рис. 16). Смак сприймається периферійними нервами двох систем: трійчастого (лицьового) і язикоглоткового нервів. Волокна першої з них беруть початок від клітин вузла коліна (1-й нейрон, ganglion geniculi n. Facialis, 11 *), розташованого в фаллопієвих каналі. 
Мал. 16. Схема смакових шляхів:
1 корковая смакова область-2 - 2-е нейрони смакових шляхів- 3 ядро VI нерва 4 - ядро VII нерва 5 - ядро одиночного пучка-6 - врісбергов нерв- 7 - лицьової нерв- 8 -chorda tympani- 9 - язикоглотковий нерв- 10 - n. lingualis- 11 - ganglion geniculi n.facialis- 12 - trigeminus III- 13 - trigeminus II- 14 - trigeminus I- 15 - гacсеров узел- 16 - зоровий бугор
Мал. 15. Схема слухових шляхів: 1 клітини спірального вузла в равлику з периферійними і центральними отросткамі- 2 - слухові полоскі- 3 -трапеціевідное тіло-4 - дорсальне ядро (слуховий горбик) - 5 - веревчатое тіло-6 - вентральне ядро- 7 - ядро бічній петли- 8 - кортів орган в улітке- 9 - внутрішнє коленчатое тіло-10-коркова слухова область-11 - ядро трапецієподібного тіла-12 - верхня оліва- 13- бічна петля- 14 - волокна, що йдуть до заднього двухолмію- 15 - кохлеарний нерв
Периферичні відростки цих клітин складають chorda timpani (8) * і направляються в складі n. lingualis (10) трійчастого нерва на передні 2/3 мови. Центральні відростки їх йдуть До стовбура мозку в складі врісбергова нерва (u Intermedius Wrisbergi, 6 *), закінчуючись в ядрі одиночного пучка (2-й нейрон) і n. fasciculus solitaris (5) *.
Інша система представлена язикоглотковим нервом (9) *. Периферичні відростки клітин ganglion superius et petrosum (I i`i нейрон), розташованих у яремного отвори, направляються в складі язикоглоткового нерва до задньої третини мови і слизовій оболонці м`якого піднебіння. Центральні відростки йдуть до продов говатому мозку, де закінчуються в ядрі одиночного пучка (n. Fasciculus solitarius).
Другі нейрони (2) *, що почалися в ядрі одиночного пучка, перехрещуються, приєднуються до шляхів загальної чутливості і направляються далі в зоровий бугор (3-й нейрон, 16 *).
Тут беруть свій початок волокна, які проходять через задню третину шию стегна внутрішньої капсули і закінчуються в корковойвкусовой області (4-й нейрон, / *).
дослідження смаку
Солодке відчувається кінчиком язика, кисле - серединою і краями, гірке - задній третю, солоне - всією поверхнею.
На висунутий язик досліджуваного лікар завдає піпеткою краплю розчину цукру, або хініну, або кухонної солі, по черзі на праву і ліву його половини, причому спочатку на передні 2 / з мови, потім - на задню його частину. Під час дослідження хворий не повинен розмовляти, щоб розчин не розтікався по всій поверхні язика. Хворий дає відповідь про смакову відчутті письмово або ствердною знаком. Після кожної проби він ретельно полоскати рот.
симптоми порушення
Після радикальної операції на вусі, коли пошкоджується chorda tympani, і при невриномах слухового нерва, коли пухлина здавлює n. intermedius Wrisbergi, відзначається розлад смаку на передніх 2 / з мови. Роздратування по ходу смакових шляхів і корковою смакової області може викликати смакові галюцинації.
Ослаблення смакових сприйнять називається гіпогевзіей (hypogeusia), втрата - агевзія (ageusia), підвищення - гіпергевзіей (hypergeusia).
