Синдром функціонального розлади зору у хворих з психічними розладами - психотропна терапія і орган зору

У літературі зазвичай описуються як функціональних зорових розладів класичні випадки істеричного амавроза або амбліопії з раптовим і різким зниженням зору після психічної травми. Диференціальна діагностика не настільки виражених, стертих форм зорових порушень функціональної природи нерідко утруднена, клінічна картина імітує різноманітну офтальмологічну і Нейроофтальмологіческая патологію. Такі стерті порушення зустрічаються значно частіше класичних (за нашими даними, в співвідношенні 6: 1) [Гольдовський І. Л., 1982].
Клінічна картина синдрому функціонального розлади зору складається з 3 основних симптомів: скарг на стан зору і очей, що не підтверджуються об`єктивною симптоматикою, функціональної амбліопії (зниження або мінливість гостроти зору) і характерних змін поля зору. Різноманітні скарги хворих, що стосуються органу зору, можна розділити на характерні для захворювання переднього відрізка очного яблука і пов`язані із зоровою роботою. Перші включають печіння, біль, різь, відчуття чужорідного тіла, тиску, тяжкості в очах, світлобоязнь, другі - різні миготіння, мушки перед очима, іскри, блискітки, двоїння, швидку стомлюваність при читанні. Окремі хворі відчувають нав`язливу. потреба постійно перевіряти свій зір, інші відзначають обмеження поля зору різної вираженості. Функціональна амбліопія широко варіює, від 0 до 0,7 характерно коливання гостроти зору при повторних дослідженнях з амплітудою до 0,3.
Специфічні функціональні зміни поля зору складаються з наступних симптомів в різноманітних поєднаннях:

1. концентричне звуження периферичних меж різного ступеня, аж до трубчастого поля зору (рис. 3);
2. рівність меж поля зору при дослідженні об`єктами різної величини;
3. поєднання концентричного звуження на білий колір з нормальними межами на хроматичні кольору, що зазвичай виражається в їх рівність;
4. інверсія колірного поля зору, т. е. більш широкі межі на синій колір, ніж на червоний і зелений, на зелений ширше, ніж на червоний (рис. 4);
5. симптом виснаження поля зору - спиралевидное звуження його кордонів при багаторазовому визначенні по послідовним меридіанах (рис. 5).

Відмінною особливістю функціональних розладів поля зору є також мінливість його кордонів при повторних дослідженнях.
Змінам гостроти і поля зору в ряді випадків супроводжують інші симптоми функціональної природи: блефароспазм, парез погляду і відсутність конвергенції, зниження чутливості рогівки, гіпестезія шкіри периорбитальной області за типом «очок», транзиторний спазм акомодації, транзиторна патологія відчуття кольору по придбаному типу. У деяких випадках функціональні розлади зору нашаровуються на захворювання і аномалії рефракції очей.

Мал. 3. Трубчасте поле зору функціональної природи.

Мал. 4. Інверсія поля зору на кольори при синдромі функціонального розлади зору.

Пунктирною лінією позначена межа поля зору на червоний колір, штрих-пунктирною - на синій, суцільний - на зелений, точками - на білий колір.
Мал. 5. Спіралеподібне поле зору функціонального характеру.

Функціональний розлад зору доводиться диференціювати з захворюваннями очей, візуально-нервового шляху і головного мозку. Найчастіше потрібно виключати ретробульбарний неврит, оптохиазмального арахноидит, пухлина головного мозку і іншу органічну патологію ЦНС. Ураження сітківки, зорових нервів і центрального нейрона зорового шляху лікарської природи на ранній стадії розвитку, коли відсутні офтальмоскопически видимі зміни, нерідко помилково розцінюються як істеричні.
У диференціальної діагностики, крім даних офтальмологічного, неврологічного та інструментального обстеження, важливу роль набуває спостереження за поведінкою хворого. У більшості з них порушення зорових функцій є частиною складного психопатологічного синдрому в рамках основного психічного захворювання. У комплексі психопатоподібних або неврозоподібних розладів переважають істеричні - демонстративність, театральність, вимога підвищеної уваги до себе як до винятково важко хворому. В окремих випадках відзначаються функціональні розлади координації рухів (астазия-Абаза), транзиторний гемипарез, минущі порушення чутливості кінцівок. Для більшості пацієнтів з функціональними розладами зору характерні скарги на головний біль, безсоння, стомлюваність, різноманітні соматичні нездужання, органічної природи яких не вдається виявити при самому ретельному обстеженні.
Функціональне походження зорових розладів підтверджується їх повним зникненням при поліпшенні психічного стану хворих під впливом психотропної терапії. Офтальмологічна патологія, як правило, зникає в періоди ремісій і рецидивує при загостренні психічного захворювання.
На рис. 6, а представлено поле зору хворий М., що надійшла в клініку з приводу депресії. У психічному статусі переважали адінаміческіе, іпохондричні розлади. Хвора зосереджена на соматичних скаргах. Виявлення гомонимной гемианопсии зажадало подальшого обстеження для виключення органічного захворювання головного мозку (краніографія, електроенцефалографія, комп`ютерна томографія). Через 3 тижні при значному поліпшенні психічного стану хворої межі поля зору виявилися нормальними (рис. 6,6). Заключний діагноз: приступообразная шизофренія з афективними розладами і істеричними симптомами.

Мал. 6. Поле зору хворий М. в період депресії (а) і в стадії ремісії (б).
На противагу хворим з синдромом функціонального розлади зору існує й інша категорія пацієнтів, які внаслідок важкого психічного стану, частіше депресії, не помічають навіть значних порушень зорових функцій, викликаних різними захворюваннями очей. Це вимагає постійного, систематичного дослідження органу зору у психічно хворих в процесі психотропної терапії.
Щоденна практична робота офтальмолога психіатричного стаціонару зажадала відповіді на питання: які методи офтальмологічного дослідження дають максимальну інформацію про вплив психотропних препаратів на орган зору?
Ми провели обстеження групи хворих до і через 2 міс після початку лікування різними психотропними препаратами. Проводили периметрію, визначали діаметр сліпих плям, колірні пороги, обсяг відносної акомодації, вимірювали внутрішньоочний тиск, тиск
крові в очній артерії * і калібр ретінальних судин. Найбільш чутливими до впливу психотропних препаратів виявилися обсяг акомодації, внутрішньоочний тиск і тиск крові в очній артерії, колірні пороги. Однак в цілому дослідження виявилося мало інформативним через одночасне застосування психотропних препаратів різних груп і непридатним для практики внаслідок тривалості і трудомісткості. Стала очевидною необхідність диференційованого відбору методів дослідження для спостереження за дією на очі кожної групи психотропних препаратів на основі їх будови, біологічної дії і очікуваного побічного ефекту.
* Офтальмодінамометрію зазвичай неправильно вважають методом вимірювання тиску в центральній артерії сітківки [Нестеров А. П, та ін., 1974].

Ми розробили схему цілеспрямованого офтальмологічного обстеження хворих, які отримують психотропну терапію, з урахуванням застосовуваних лікарських засобів.
Основні методи дослідження доступні будь-якому офтальмолога в очному кабінеті стаціонару або поліклініки, додаткові вимагають спеціального оснащення кабінету або спеціалізованої лабораторії.
Наш клінічний досвід дозволяє підкреслити важливість попереднього офтальмологічного огляду хворого до початку психотропної терапії. Це полегшує подальше спостереження і оцінку виявленої патології.