Порушення полів зору

Оцінка порушення полів зору є важливим моментом при обстеженні хворого зі скаргами на зниження зору. За характером порушення полів зору лікар може встановити локалізацію ураження і сформулювати клінічний діагноз або ж призначити додаткові діагностичні маніпуляції, які, ймовірно, забезпечать правильний діагноз. Існує багато методик оцінки полів зору, проте біля ліжка хворого або під час амбулаторного прийому лікар зазвичай використовує спрощену пробу типу «обличчям до обличчя», чутливість якої нижче, ніж стандартної периметрії з точки зору виявлення і характеристики тонких порушень полів зору. У деяких ситуаціях, наприклад, при зберігаються скаргах на зниження зору у хворого без патології полів зору, виявленої спрощеними методами, може знадобитися проведення стандартної периметрії. Перевагою спрощеного методу «обличчям до обличчя» є швидкість і відсутність потреби в апараті, при цьому точність дослідження страждає незначно. Більшу частину дефектів полів зору неврологічного походження можна виявити, а часто і правильно оцінити за допомогою методу «обличчям до обличчя», особливо якщо симптоматика зорових розладів має місце в момент дослідження.

Поля зору як частина зорової функції

Дефекти полів зору неврологічного походження обмежуються порівняно невеликим числом варіантів. До них відносяться верхні дефекти, центральні скотоми, бітемпоральнаягеміанопсія і гомонимная гемианопсия. Характер кожного з цих поразок відповідає організації нервових волокон в області пошкодження, що викликає порушення поля зору. Тому діагностична оцінка полягає у виявленні ряду діагностично важливих ділянок в полях зору.
Горизонтальний меридіан поля зору від 0 до 180 ° проходить через точку фіксації погляду і сліпа пляма. Вертикальний меридіан від 90 до 270 ° проходить через точку фіксації погляду. Сліпе пляма зміщене латерально від точки фіксації приблизно на 15 ° в бік скроні. Центральне зір обмежується зоною 30е навколо точки фіксації.

горизонтальний меридіан

Найбільшим зовнішнім ділянкою органу зору, в якому нервові елементи організовані таким чином, що їх пошкодження викликають специфічний дефект поля зору, є шар нервових волокон сітківки, що містить аксони гангліозних клітин, що утворюють далі стовбур зорового нерва. Оскільки нервові волокна повинні згинатися над сліпим плямою і під ним для того, щоб досягти стовбура зорового нерва, то і зорові шляхи можна розділити на верхню і нижню половини (рис. 1).

Мал. 1. Схема дугообразного пошарового розташування аксонів нервових волокон на сітківці по відношенню до її артеріях і венах. Т - точка фіксації, В і Г - вертикальний і горизонтальний

Мал. 2. Два приклади верхніх (вертикальних) дефектів полів зору, які можуть бути викликані ішемічної нейропатією зорового нерва або закупоркою гілки центральної артерії сітківки.
Зліва - найбільш поширений варіант дефекту, що поширюється від носового квадранта через вертикальний меридіан в скроневий квадрант. Праворуч - випадок «квадрантанопсіі», однак центром дефекту є не точка фіксації погляду, а сліпа пляма. На цій та наступних схемах зорових полів товстою чорною лінією обведені зони, в прадідів яких хворий відіт- ділянки худобою зафарбовані у суцільному чорному кольорі.

Відео: Порушення на виборах 2012 Урус-Мартан ІУ268

Розташування судин сітківки також повторює нервову архітектоніку. Центральна артерія сітківки розділяється на верхню і нижню гілки, що проходять дугообразно подібно нервовим волокнам і кровоснабжающие, відповідно, верхню і нижню половини сітківки. Кровопостачання зорового нерва з центральної артерії сітківки досить незначно. Зате зоровий диск отримує кровопостачання з коротких перфорантних артеріол, що виходять з задніх війкових артерій, які кровопостачають також судинну оболонку. Таким чином, стовбур зорового нерва також має сегментарно кровопостачання, порушення якого викликає дискретні дефекти поля зору, пов`язані з певними групами нервових волокон, що втягуються в патологічний процес.

Вельми характерний розподіл нервових волокон і кровоносних судин в оці забезпечує абсолютно певну локалізацію верхніх дефектів полів зору (рис. 2). Верхні дефекти зорового поля захоплюють верхню його половину, а межа дефекту проходить строго по горизонтальному меридіану, причиною такого дефекту бувають внутріочні поразки. Якщо дефект розташовується в назальном поле, він повинен поширюватися за вертикальний меридіан і досягати сліпої плями або «вказувати» на нього. Якщо дефект розташовується в скроневій поле, він швидше за також «вказує» на сліпу пляму, але не поширюється за сліпу пляму до точки фіксації погляду.

Центральне зір

Аксони гангліозних клітин сітківки вступають в зоровий нерв в певній черговості. Волокна папілломакулярнога пучка переносять центральну, або макулярную, зорову інформацію- вони надходять в скроневу ділянку диска. У міру поширення проксимально вони займають все більш центральне положення в стовбурі зорового нерва. Клінічно зоровий нерв функціонує так, як ніби його основним завданням є проведення саме центральної зорової інформації. Тому пошкодження зорового нерва викликають певні поєднання наступних симптомів: втрати гостроти зору, зниження сприйняття кольору, зниження яскравості і контрастності сприймаються предметів, порушення реакції зіниці на світло і порушення зорових полів. Дефекти зорового поля зазвичай включають патологію центрального зору в центральній або центроцекальной скотомі (рис. 3).

Мал. 3. Центральна скотома, яка вказує на пошкодження зорового нерва.

вертикальний меридіан

На рівні хіазми все аксони зорових нейронів поділяються на перехресні і неперекрещівающіеся. Відповідно, зорова система функціонально поділяється вертикальною лінією, що проходить через точку фіксації погляду. Завдяки функціональним поділу полів зору вертикальним меридіаном є можливість встановити локалізацію ушкоджень хіазмального або ретрохіазмальних зорових шляхів на рівні оптичних трактів, внутрішньомозкових зорових шляхів і зорових зон кори головного мозку.

Переважна більшість пошкоджень хіазми мають пухлинну природу, хоча іноді зустрічаються судинні, демієлінізуючі та травматичні ураження. Пошкодження зорових шляхів на рівні хіазми зазвичай проявляються у вигляді класичної битемпоральной гемианопсии (рис. 4). Однак хіазма не є ізольованою структурою і тому може дивуватися в поєднанні із зоровим нервом або з зоровим трактом у випадках латерально розташованих пошкоджень.

Мал. 4. бітемпоральнаягеміанопсія, яка вказує на пошкодження перехрещення зорових нервів.
Дефекти полів зору кожного ока не збігаються, як у даному випадку. Вгорі - схема полів зору, внизу - комп`ютерна томограма, на якій в області збільшеного турецького сідла видно пухлину гіпофізу, що розповсюджується в бік надседельной цистерни.

Деякі аксони при переході через хиазму відхиляються декілька вперед до місця злиття протилежної зорового нерва і Хіазм (рис. 5). Пошкодження на цьому рівні викликають симптоматику дефекту зорового нерва з того боку, звідки виходять нервові волокна. Однак в цих випадках при уважному дослідженні полів зору по верхньому або нижньому краю вертикального меридіана можна виявити дефект скроневої поля з протилежного боку (рис. 6). Такий стан називають скотомой переходу. Якщо пошкодження розташовано більше назад і латерально і захоплює хиазму і зоровий тракт, то може виникати однойменний дефект зорових полів в обох очах у поєднанні з дефектом височного поля з відповідною боку. Насправді, в більшості випадків уражень зорового тракту, викликають дефекти полів зору, район перехрещення зорових нервів уражається досить дифузно з порушенням гостроти зору, односторонньої втратою центрального зору. Іноді при пошкодженні хіазми спостерігається дефект скроневої поля тільки з одного боку. Односторонній дефект скроневої поля навпроти матового відтінку по вертикальному меридіану слід вважати хіазмальним до тих пір, поки не доведено інше патогенез.

Відео: Поля зору - методика визначення

Мал. 5. Схема розташування перехресних і неперекрещивающимися нервових волокон в області перехрещення зорових нервів у приматів.
Зверніть увагу на те, що перехрещуються волокна, вже майже пройшовши через хиазму, трохи відхиляються вперед, в сторону переходу протилежної зорового нерва. Через це латерально розташовані об`ємні процеси можуть викликати худобою переходу.
ДТ - зоровий нерв, ЗТ - зоровий тракт

За перекрестом зорових нервів все нервові волокна кожного зорового тракту несуть зорову інформацію від обох зорових полів. За рідкісними винятками ретрохіазмальние поразки викликають порушення однойменних полів зору в обох очах. По деяких особливостях дефектів полів зору можна судити про те, яку ділянку ретрохіазмальних зорових шляхів вражений патологічним процесом.

Мал. 6. Схема полів зору з «скотомой переходу».
Характерна центральна скотома і скроневий дефект поля зору іншого ока (вгорі) (така картина вказує на внутричерепную патологію з пошкодженням і хіазми на стороні центральної скотоми) і комп`ютерні томограми із зображенням великої менннгіоми, що виходить із клиноподібної борозни і здавлює правий зоровий нерв і перехрещення зорових нервів , поширюючись в передню і середню черепні ямки (внизу).

Якщо у хворого є повна геміанопсія однойменних зорових полів, захоплююча цілком половину зорового поля в кожному оці, точно локалізувати ураження не вдається, і тому доводиться ставити діагноз просто ретрохіазмального поразки з протилежного боку. Неповна гемианопсия однойменних зорових полів дає більш точну інформацію. В межах зорових трактів нервові волокна, що несуть інформацію від однакових ділянок двох сетчаток, ще не дуже близько стикаються. Тому, якщо дефект розташований в зоровому тракті, дефекти зорових полів несиметричні і кордони дефектів в обох очах різні (рис. 7).

Мал. 7. Несиметрична гомоніміческая гемианопсия у дитини 8 років з краніофарингіома, первинно вразила правий зоровий тракт (а). Набряк сосків зорових нервів привів до збільшення обох сліпих плям. На комп`ютерних томограмах (б і в) видно освіту е вираженою кальцификацией надседельних цистерн, на більш верхніх зрізах відразу зліва від середньої лінії виявляється круглий кістозний ділянку пухлини, що заповнює III шлуночок і порушує відтік спинномозкової рідини з бічних шлуночків мозку.

Після перемикання в синапсах латерального колінчастого тіла зорові волокна направляються латерально до тім`яної і скроневої часток мозку. Тут також зіткнення волокон відповідних ділянок сітківки ще не дуже тісне і дефекти полів зору можуть не збігатися один з одним. Пошкодження скроневої частки супроводжується дефектом однойменних полів зору з кордоном по вертикальному меридіану верхнього зорового поля (рис. 8). Відгалуження зорових волокон частково поширюються до тім`яної частки. Якщо дефект полів зору викликаний пошкодженням тім`яної частки, ой повинен включати частину нижнього зорового поля, хоча найчастіше вони захоплюють і латеральні відділи зорового поля (рис. 9), не обмежуючись вертикальним меридіаном, як спостерігається у верхньому полі при ураженнях скроневої частки. У міру того як зорові волокна аналогічних ділянок сітківки досягають зорових зон кори, вони все більше зближуються один з одним, тому при ураженнях потиличної частки утворюються збігаються один з одним дефекти зорових полів обох очей (рис. 10).

Мал. 8. Помірно несиметрична гомоніміческая гемианопсия, викликана патологією скроневої частки мозку.

Край дефекту збігається з вертикальним меридіаном, проте немає чіткої квадрантанопсіі, яка спостерігається тільки при патології потиличної частки (рис. 11).

Мал. 9. Несиметрична гомоніміческая гемианопсия, викликана патологією тім`яної частки.

На ранній стадії розвитку дефект нижнього зорового поля ще обмежується периферією і не досягає вертикального меридіана. Якщо патологія буде прогресувати, край дефекту досягне вертикального меридіана, але не перетне його.

Мал. 10. Симетрична (збігається) гомоніміческая гемианопсия, викликана патологією потиличної частки.

При такій локалізації патології дефекти полів зору незалежно від розмірів повинні бути ідентичними для кожного ока. Вгорі - схема полів зору, внизу - комп`ютерні томограми із зображенням інфаркту в області правої половини потиличної частки мозку. Верхні відділи частки (права томограма) порушені менше, тому частина нижнього зорового поля у хворого збереглася.

Мал. 11. Інфаркти кори головного мозку в області верхнього або нижнього відділу шпорної борозни.
Чітка квадріанопсія, центр якої розташований в точці фіксації.

Зорова кора шпорної борозни розділяється на верхній і нижній відділи. Верхній відділ отримує інформацію від нижнього зорового поля, а нижній відділ - навпаки, від верхнього зорового поля. Іноді невелике локальне ураження може зачіпати ізольовано верхній або нижній відділ кори, що супроводжується істинної квадрантной гемианопсией, при якій два краю дефекту утворюються вертикальних і горизонтальних меридіанами (рис. 11). Її не слід плутати з верхніми дефектами зорового поля, що виникають при ушкодженнях сітківки, оскільки однойменні дефекти при квадріанопсіі точно збігаються один з одним. Навіть в тому випадку, якщо у хворого є тільки одне око, не слід плутати ці два види пошкоджень, оскільки при квадрантной гемианопсии, пов`язаної з ураженням потиличної частки, межа «вирізу» в дефекті проходить строго по вертикальному меридіану, а кут «вирізу» вказує на центральну точку фіксації, в той час як верхні дефекти зазвичай захоплюють вертикальний меридіан і вказують на область сліпої плями (пор. рис. 2 і рис. 11).

збереження плями

Збереженням плями називають збереження центральних ділянок невеликого обсягу (5-10 °) в зоні гомонимной гемианопсии. При проектуванні зорового поля на кору в області шпорної борозни найбільш периферичні ділянки зорового поля розташовуються в глибині межлолушарной щілини, а центральні ділянки розташовані на поверхні кори і можуть поширюватися з межполушарной щілини на поверхню потиличної кори. При повному руйнуванні кори шпоровідной борозни збереження плями неможливо. Іноді збереження плями зустрічається при судинних ураженнях в зоні кровопостачання задньої мозкової артерії. Самі дистальні гілки середньої мозкової артерії можуть Кровоснабжается кору в області полюса потиличної долі, «рятуючи» частина кори шпорної борозни, що забезпечує функцію центральних ділянок полів зору (рис. 12). Збереження плями найлегше виявити при стандартній кількісної периметрии, в цих випадках така знахідка забезпечує найбільш достовірну діагностичну інформацію.

Мал. 12. Повна гомоніміческая гемианопсия зі збереженням декількох градусів центрального зору, відповідних полюсу потиличної долі мозку, який постачається кров`ю дистальними гілками середньої мозкової артерії при оклюзії задньої мозкової артерії.