Фізикальне обстеження - кардіомегалія

Відео: Основні фізикальні методи обстеження серця

Загальний огляд. Хворий з нерозпізнаної кардиомегалией дуже часто виглядає абсолютно здоровим. З іншого боку, якщо кардіомегалія є наслідком важких захворювань серця, хворий виглядає хронічно хворим. При значних порушеннях функції серця виявляються задишка і тахікардія, які особливо виражені в положенні лежачи. Хворий з вираженою застійною серцевою недостатністю зазвичай не може перебувати в горизонтальному положенні, крім того, у нього визначаються набряки. При важкої правошлуночкової серцевої недостатності поряд з периферійними набряками відзначається асцит.

обстеження легенів. Обстеження легенів в пошуках хрипів або випоту в плевральній порожнині абсолютно необхідно у хворих з вираженою застійної серцевої недостаточностью- в рідкісних випадках, коли легеневе серце є результатом легеневої патології, при обстеженні легенів виявляються ознаки хронічного бронхіту і емфіземи.

обстеження сердца. У будь-якого пацієнта зі збільшенням серця необхідне ретельне і повне кардіологічне обстеження. Починати його слід з дослідження венозного пульсу на яремних венах з метою виявлення їх розширення. У хворих, які в стані лежати горизонтально без задишки, але мають підвищений венозний тиск, слід розглянути можливість ізольованою правошлуночковоюнедостатності або сдавливающего перикардиту. У хворих з кардіоміопатією іноді може з`явитися переважно правошлуночкова серцева недостатність і вони не відчувають дискомфорту в положенні лежачи, незважаючи на підвищений венозний тиск.

Дослідження артеріального пульсу може мати діагностичне значення, якщо на сонних артеріях виявляються тремтіння, повільне і мале наповнення пульсу, є характерними ознаками аортального стенозу. При аортальнийнедостатності, яка зазвичай поєднується з кардиомегалией, каротидний пульс має збільшену амплітуду і може бути «скачуть», нерідко Дикротичний. Необхідно точне вимірювання артеріального тиску, оскільки виявлення артеріальної гіпертензії (навіть якщо вона виявляється вперше) може мати значення для з`ясування етіології кардиомегалии.

Найбільш важливою частиною фізікального обстеження при підозрі на кардіомегалія є Прекардіальная пальпація. При ретельному обстеженні предсердечной області необхідно спробувати отримати клінічні ознаки, що підтверджують збільшення серця. Нормальний верхівковий поштовх в положенні лежачи утворюється за рахунок руху лівого шлуночка і лівій частині міжшлуночкової перегородки. Верхівковий поштовх зазвичай визначається по серединно-ключичній лінії або медиальнее в четвертому чи п`ятому міжребер`ї. Якщо визначити його пальпаторно не вдається, робити це за допомогою перкусії не має сенсу. У цих випадках слід спробувати визначити перкуторно ліву кордон серця. У високих худих суб`єктів в нормі верхівковий поштовх може іноді розташовуватися в п`ятому чи шостому міжребер`ї, проте обов`язково по серединно-ключичній лінії. Якщо верхівковий поштовх зміщується латерально, в ліву половину грудної клітки, це свідчить про можливе збільшення серця. Зсув верхівкового поштовху більш ніж на 10 см від средіннестернальной лінії, вважається зазвичай ненормальним. Площа верхівкового поштовху повинна бути не більше 4 см2, як правило, вона менше.

Визначається верхівковий поштовх тільки в одному міжребер`ї. Якщо розміри верхівковогопоштовху в положенні лежачи на лівому боці перевищують 3 см в діаметрі, це свідчить про збільшення серця.
Нормальний верхівковий поштовх характеризується випинанням передньої грудної стінки на початку систоли з наступним чітким втягнення в другій половині систоли (рис., А). Верхівковий поштовх, який має на апекскардіограмме вид подовженого плато або пологої кривої під час систоли, з випинанням грудної стінки, захоплюючим другу половину систоли, найбільше характерний для дилатації лівого шлуночка або перевантаження тиском (рис., Б). Наявність подовженого систолічного імпульсу в положенні лежачи може бути більш достовірним показником збільшення серця, ніж зміщення верхівкового поштовху назовні, яке може залежати від різних екстракардіальних факторів, наприклад, конструкційних особливостей, аномалій органів грудної клітини або захворювань легенів. Високоамплітудний, приподнимающий верхівковий поштовх з нормальною конфігурацією апекскардіограмми свідчить про об`ємної перевантаження лівого шлуночка, т. Е. Мітральної або аортальної регургітації (рис., В).

Основні типи апекскардіограмми: Нормальна (а), подовжена (б) і гіверкінетіческая (в). На діаграмах представлені основні варіанти верхівкового імпульсу лівого шлуночка. У хворих з підозрою на кардіомегалія або підтвердженим діагнозом кардиомегалии може відзначатися будь-який з представлених типів апекскардіограмми або відсутність верхівкового поштовху. Найбільш важливим діагностичним ознакою при пальпації предсердечной області є наявність подовженого систолічного імпульсу (вибухне лівого шлуночка), яке корелює зі ступенем збільшення маси лівого шлуночка як при перевантаженні тиском, так і при його дилатації, і спостерігається при сферичній формі порожнини лівого шлуночка і депресії його функції в період систоли. У нормальних здорових осіб при пальпації хвиля А не визначається.

Збільшення правого шлуночка визначається по випинання, які виявляються при пальпації парастернальной області зліва. За винятком молодих або дуже худих суб`єктів в нормі при пальпації цій галузі пульсація серця не визначається. При дослідженні з метою виявлення парастернального випинання або збільшення правого шлуночка хворий повинен затримати подих в середині видиху, дослідник справляє сильне натискання долонею у напрямку від третього до четвертого межреберью у лівого краю грудини. Дилатація або гіпертрофія правого шлуночка зазвичай супроводжується слабкою пульсацією передньої грудної стінки, яку нерідко простіше помітити, ніж відчути при пальпації.

Визначення збільшення лівого або правого шлуночка при фізикальному обстеженні підтверджує діагноз кардномегаліі. Однак верхівковий поштовх не завжди легко пропальпіровать- відсутність чітко пальпируемого верхівкового поштовху не означає, що серце має нормальні розміри. Верхівковий поштовх зазвичай відсутня у літніх осіб. При гіпертрофії правого шлуночка парастернального випинання часто не визначається.

Серцеві тони і шуми. Наявність «органічних» шумів або ненормальних тонів серця підтверджує наявність кардіальної патології і може прямо вказувати на етіологію кардномегаліі. Будь-систолічний шум вигнання великої тривалості (добре чутний в кінці систоли) найімовірніше є патологічним. Істинний голосистолічний шум є патологічним і свідчить про мітральної або трикуспідального недостатності. Диастолические шуми завжди є патологічними і зазвичай доповнюють аускультативна картину аортальнийнедостатності або мітрального стенозу. Визначення клацання вигнання або клацання відкриття також підтверджує наявність клапанного пороку.

причини псевдокардіомегаліі

При діагностиці кардиомегалии перш за все необхідно бути впевненим в істинності збільшення меж серця. Цілий ряд станів, багато з яких зустрічаються досить часто, можуть симулювати збільшення серця.
Синдром прямої спини. У осіб з відносно невеликим переднезаднім розміром грудної клітки, відсутністю фізіологічного кіфозу грудного відділу хребта або аномаліями будови грудини, наприклад запалими грудиною, на рентгенограмі в прямій проекції може визначатися збільшена тінь серця. Цей феномен отримав назву «ефект млинця» - серце при цьому буквально здавлюється між хребетним стовпом і грудиною. Нерідко легенева артерія може бути збільшена, і можуть прослуховуватися серцеві шуми. Синдром прямої спини слід мати на увазі, коли на рентгенограмі грудної клітини відстань між грудиною і VIII грудним хребцем менше 11 см у чоловіків і 9 см у жінок або ставлення переднезаднего розміру до ширини грудної клітини менше 38%.

Відео: Фізикальне обстеження паціента.Сердечно судинні захворювання судин шиї і серця

Випіт в порожнину перикарда. Збільшення рентгенологічної тіні серця може спостерігатися при надмірному скупченні рідини в порожнині перикарда. Випіт в порожнину перикарда, що супроводжується незначною або помірною кардиомегалией, може виявлятися при гіперволемії, мікседемі і ураженнях самого перикарда. Рідко масивний перикардіальний випіт спостерігається при метастазах пухлини в перикард. Всякий раз, коли встановлено наявність випоту в плевральній порожнині і виявляється збільшення серця, слід мати на увазі можливість значного випоту в порожнину перикарда. Для діагностики скупчення рідини в порожнині перикарда, а також оцінки справжніх розмірів серця, які можуть бути нормальними або збільшеними, необхідне виконання ехокардіографії в М-режимі або двомірної ехокардіографії.

Верхівкова, або епікардіального жирова, подушка. Тінь верхівки серця на рентгенограмі може здаватися розширеної при збільшенні жирової епікардіальние подушки.

Вроджена відсутність перикарда. При цьому досить рідкісної патології може виникати псевдокардіомегалія внаслідок евентрації серця в ліву половину грудної клітки.

Масивний випіт в плевральну порожнину. Тінь серця може здаватися розширеної при масивному випоті в ліву * або праву плевральну порожнину. У подібних ситуаціях допомогу в діагностиці може надати рентгенографія в горизонтальному положенні.

Відео: Фізикальне обстеження пацієнта. Серцево-судинна система

Асцит, збільшення живота або виражена гепатомегалія. При збільшенні обсягу вмісту черевної порожнини може спостерігатися підняття діафрагми і псевдокардіомегалія. Багато хворих з захворюваннями органів брюш порожнини навіть при енергійних спробах зробити глибокий вдих не в змозі добитися істотного зниження рівня діафрагми і тінь серця у них здається збільшеною.

Технічні фактори. Іноді «кардіомегалія» може визначатися при неефективному вдиху під час рентгенографії або несправності рентгенологічної апаратури. Ця проблема легко вирішується при повторній рентгенографії з ретельним дотриманням технічних вимог.