Огляд і пальпація області серця - клінічна кардіологія ч.2
Відео: Загальне обстеження пацієнта (Education)
Власне фізичне дослідження серця і магістральних судин починається завжди з ретельного обстеження області серця. Для перевірки, доповнення та правильної оцінки даних, отриманих під час огляду, застосовують пальпацію. Дослідження потрібно проводити при хорошому освітленні. Хворого поміщають таким чином, щоб світло падало на досліджуване місце прямо, а не збоку. Дослідження проводять, прикладаючи долоню правої кисті, злегка зігнутою в дорзальном напрямку, на оголену стінку грудної клітини і виробляючи легке тиск дистальними відділами п`ясткових кісток на досліджувану область або прикладаючи кінчик одного пальця, або кілька пальців для більш точного визначення і дослідження відповідного місця. Поступово обмацують область верхівки серця, потім область між верхівкою серця і грудиною, далі область грудини, іноді також область праворуч від нижньої частини грудини і, нарешті, область магістральних судин. Іноді для пальпації можна використовувати вентральную поверхню зап`ястя, особливо для визначення пульсації збільшеного правого шлуночка. У деяких випадках добре проводити пальпацію рукою, стиснутою в кулак, наприклад при ритмі галопу.
На увагу заслуговують первинні деформації грудної клітки, особливо кіфоз і сколіоз. Необхідно звернути увагу також на невеликі деформації грудної клітки, так як вони можуть впливати на стан серця, а при фізичному і рентгенівському дослідженні можуть симулювати збільшення серця. Деякі особи з воронкоподібною формою грудної клітини скаржаться на різні серцеві нездужання. Насправді, однак, ця деформація грудної клітини, як правило, не викликає серйозного порушення серцевої функції. Об`єктивно іноді може вислуховуватися тільки не має значення систолічний шум.
Судини шкіри на грудях в нормі або взагалі не видно, або всього лише злегка помітні. Іноді навіть у здорових осіб спостерігається щодо чіткий малюнок ніжних трохи розширених шкірних вен. У деяких осіб виявляється область розширених дрібних шкірних вен шириною в кілька сантиметрів, що розташовується у вигляді пояса на грудній клітці на висоті прикріплення діафрагми [пояс Стокса (Stokes)]. Такі дані не мають ніякого певного семіологіческого значення, так як вони виявляються і у абсолютно здорових осіб. При підвищеному наповненні розширених і звивистих шкірних вен на передній поверхні грудної клітки, особливо в області рукоятки грудини, необхідно не випускати з поля зору можливість наявності перешкоди циркуляції, обумовленого частіше внесердечной факторами (наприклад пухлинами середостіння або аневризмою аорти, що здавлює вени), ніж патологічними станами серця, (наприклад недостатністю правого серця або хронічним констриктивним перикардитом). Велике значення мають розширені пульсуючі артерії на грудній клітці, які виявляються при коарктації аорти. Найчастіше вони виявляються в межлопаточном просторі, вздовж краю лопатки і в пахвових западинах, рідше на передній стінці грудної клітки.
При явному заповненні однієї або обох надключичних ямок увага зосереджується на поразкуаорти. Виразне випинання надключичні ямки може спостерігатися також при великому перикардіальному ексудаті.
Стійке дифузне випинання предсердечной області, зване voussure, свідчить - при відсутності ознак значної деформації грудної клітки - про збільшення серця, що сталося в ранній молодості, коли еластична грудна клітка піддалася тиску зсередини. Отже швидше за все справа стосується ревматичної хвороби серця або вродженої вади серця і магістральних судин Тимчасове дифузне випинання предсердечной області, розширення і заповнення міжреберних просторів виникають також при значному накопиченні рідини в перикардіальної сумці, головним чином також у молодих осіб з еластичною і піддатливою грудною кліткою.
Обмежене пульсуюче випинання грудної стінки в області краніальної частини грудини, прилеглих ребер і міжреберних просторів виникає при аневризмах грудної аорти, як правило, сифілітичного походження, що зустрічаються в даний час вже рідко. Аневризма висхідної частини аорти може з часом викликати випинання грудної стінки в другому і третьому міжреберних просторах справа на певній відстані від грудини Якщо аневризма вражає область кореня аорти, суміжну з півмісяцевими клапанами, то в деяких випадках випинання грудної стінки утворюється зліва від грудини. Аневризма дуги аорти випинає грудну стінку в області рукоятки грудини і зліва від неї між ключицею і другим ребром. Описані поодинокі випадки значного випинання власної предсердечной області при проникненні мішка аневризми між серцем і передньої грудної стінкою. В областях грудної стінки, випнутого аневризмою аорти, видно, а також прощупується пульсація, синхронна з верхівковим поштовхом. Характерною рисою цих пульсацій є експансія, т. Е. Систолічний набухання випнутого ділянки грудної стінки під час систоли. Іноді в місцях випинання прощупується котяче муркотіння. При заповненні аневризми великою кількістю тромбів іноді пульсація і котяче муркотіння не визначаються.
Пульсація, видима ліворуч від грудини, в другому або третьому міжреберному просторі, може супроводжувати збільшення інфундібулярной частини правого шлуночка або стовбура легеневої артерії. Далі вона спостерігається при далеко зайшов мітральному стенозі з відносною недостатністю півмісяцевих клапанів легеневої артерії, при незарощення артеріальної протоки, при дефекті між предсердной перегородки, склерозі легеневої артерії або при дуже рідко зустрічається аневризмі легеневої артерії. Зморщування лівої легені при туберкульозі або ателектазі на грунті закупорки бронха так само може бути причиною того, що легенева артерія або інфундібулярной частина правого шлуночка наближаються до передньої грудної стінки і викликають пульсацію, не обумовлену захворюванням органів кровообігу.
Випинання надчеревній ділянці або всієї правій підреберній області свідчить про збільшення печінки. У літературі наводиться, що випинання надчеревній ділянці при великому перикардіальної випоті може бути викликано лише здавленням діафрагми і лівої частки печінки [ознака Ауенбруггера (Auenbrugger)].
Стійке уплощение грудної стінки в області верхівки серця і в предсердечной області раніше розцінювалися як ознака перикардіальних зрощень. Однак виявилося, що ці дані мають вельми обмежену цінність для розпізнання хронічного слипчивого перикардиту. Сплощення грудної клітини в області серця найчастіше обумовлено лівобічними плевральними зрощення. Крім того, його причиною може бути первинна деформація грудної клітки.
Цінні відомості можна отримати шляхом розбору пульсових феноменів на грудній клітці, викликаних серцевою діяльністю. Більшість пульсацій грудної стінки обумовлено зміною форми серця і зменшенням обсягу серця під час систоли. Ці два фактори роблять на грудну стінку протилежну дію, так як збільшена опуклість стінки шлуночка, а головним чином підведення верхівки серця під час систоли викликає систолічний випинання грудної стінки, тоді як систолічний зменшення обсягу серця прагне втягнути грудну стінку всередину. Внаслідок одночасної дії цих двох протилежних сил, участь яких в різній мірі відбивається на остаточному результаті, особливо при патологічних станах, виникають різні феномени пульсації, розбір яких часто викликає значні труднощі. Для визначення ставлення пульсацій за часом до серцевого циклу, щодо найбільш зручною є одночасна порівняльна пальпація правої сонної артерії, що служить також для визначення ставлення аномальних аускультативних феноменів на серце до фаз серцевого циклу. Багато для такого порівняння користуються пульсом на променевій артерії, запізнювання якого в порівнянні з пульсом на сонній артерії в більшості випадків не грає ролі зважаючи на відносно велику тривалість феноменів пульсації, що займають звичайно майже всю систолическую або діастолічну фазу. Добре можна керуватися серцевими шумами, якщо вони знаходяться в строгому співвідношенні з певною фазою серцевого циклу і якщо немає сумнівів щодо часу їх виникнення. Верхівковий поштовх сам по собі зручний для порівняння тільки в тих випадках, коли він здійснюється дійсно під час систоли. При наявності достатнього рівня вмінь точне визначення ставлення часу виникнення феноменів пульсації до фаз серцевого циклу пов`язано з труднощами тільки при значному підвищенні частоти скорочень шлуночків.
Інтерес зосереджується головним чином на місце максимального серцевого імпульсу в області верхівки серця, який зазвичай називають, хоча і не зовсім точно, верхівковим поштовхом. Цей поштовх в нормі викликаний поштовхом лівого шлуночка в грудну стінку. Він виникає таким чином: серце під час систоли повертається вправо, а область верхівки підводиться, просувається вперед і наштовхується на грудну стінку. Місце видимого і прощупується верхівковогопоштовху навіть при нормальних розмірах серця не відповідає точно фактичному розташуванню верхівки серця. Це місце в більшості випадків розташовується кілька краніальніше і медіальне від фактичної анатомічної верхівки серця. З порівняльних рентгенівських досліджень видно, що місце верхівковогопоштовху розташовується на ширину ребра або міжреберних простору краніальніше, ніж область верхівки, встановлена ортодіаграфіческі- тільки у виняткових випадках воно відповідає найбільш каудальному місця силуету серця. Так само тільки в рідкісних випадках місце верхівковогопоштовху відповідає лівій межі серця, встановленої ортодіаграфіческі, і звичайно поштовх розташовується кілька досередини або назовні від лівого краю рентгенівської тіні серця. Іноді навіть верхівковий поштовх чітко визначається поза контурів ортодіаграмми у напрямку вліво, особливо у осіб з вузькою грудною кліткою і при збудженої серцевої діяльності. Отже, незважаючи на те, що звичайно видимий і промацуються верхівковий поштовх не відповідає місцю, де на ортодіаграмме сходяться ліва і нижня межі серця, він являє собою все ж найпростіше і найкраще посібник, наявне в нашому розпорядженні біля ліжка хворого для оцінки розмірів серця , звичайно за умови, що серце, як ціле, що не зміщене. Огляд і пальпація верхівковогопоштовху має значення для оцінки частоти серцевої діяльності і для розпізнавання найбільш частих порушень серцевого ритму, як наприклад синусової аритмії, передчасних скорочень серця і абсолютної аритмії.
Видимість і можливість пальпації верхівкового поштовху, залежить, звичайно, від багатьох факторів. Тут грає роль вік, положення тіла, стояння діафрагми, форма грудної клітки, податливість і товщина грудної стінки, стан легеневої тканини і тип серцевої діяльності. У дітей і молоді до 20-річного віку верхівковий поштовх часто можна бачити і іще частіше прощупується в положенні лежачи на спині і при затримці дихання під час видиху. Те ж саме стосується худорлявих дорослих осіб із слабо розвиненою грудною мускулатурою. Втім у дорослих осіб верхівковий поштовх часто непомітний і не піддається пальпації або через занадто товстою грудної стінки, головним чином внаслідок сильно розвиненого жирового шару, або верхівковий поштовх не потрапляє в міжреберні простір і перекривається ребром- в такому випадку іноді вдається промацати верхівковий поштовх шляхом тиску на ребро в місцях передбачуваної області верхівки. Для визначення верхівковогопоштовху найменш придатним є положення хворого лежачи на спині і затримка дихання на висоті глибокого вдиху. Часто верхівковий поштовх прощупується тільки в вертикальному положенні випробуваного або в положенні лежачи на лівому боці, а іноді поштовх стає виразним лише після затримки дихання на висоті посиленого видиху або після виконання кількох різких рухів. Якщо у літніх осіб в положенні лежачи на спині виявляється виразний і обмежений поштовх в області верхівки серця, то виникає підозра на збільшення лівого шлуночка, оскільки, звичайно, справа не стосується плоскою і вузькою грудної клітки, широких міжреберних просторів, тонкої грудної стінки або болісно збудженої серцевої діяльності. З іншого боку, видимість і можливість пальпації верхівкового поштовху може зникати при ексудативному перикардиті, пневмоперікарда, лівосторонньому ексудативному плевриті, емфіземи легенів і під час непритомності.
У нормі верхівковий поштовх видно на абсолютно обмеженому місці, в межах одного міжреберних простору. Однак він може бути частиною пульсації, що відзначається на великій площі грудної клітини. Якщо верхівковий поштовх не видно, або недостатньо чіткий, або ж пульсація відзначається на більшій поверхні грудної клітки, то рекомендується спочатку для грубої орієнтування покласти всю кисть руки плазом на місце видимоїпульсації або передбачуваної області верхівки серця, а потім пальцем визначити місце поштовху. Якщо систолическая пульсація в області верхівки серця поширюється на велику поверхню грудної клітки, то часто її можна головним чином тільки побачити, тоді як сам верхівковий поштовх нерідко буває настільки слабким, що його не вдається з повною впевненістю встановити. Такі рухи грудної стінки без наявності певних пальпаторно даних не мають значення для визначення розмірів серця. Цій меті служить єдино місце, в якому з повною достовірністю прощупується верхівковий поштовх, а не саме каудальное і саме латеральне місце видимої пульсації в ділянці серця, як це наводиться в деяких підручниках.
У нормі верхівковий поштовх, оскільки, звичайно, його можна пальпувати, прощупується на ділянці, який можна покрити подушечкою пальця. У виняткових випадках він прощупується на більшій поверхні, навіть в межах двох міжреберних просторів. Якщо верхівковий поштовх промацується в більш широкої області, наприклад при патологічних станах, то його називають дифузним або ж серцевим поштовхом. У таких випадках для вимірювання розмірів серця використовується або місце, де пульсація є найбільш сильною, або саме латеральне і саме каудальное місце, коли пульсація є приблизно однаковою у всій цій області.
Якщо поштовх в області верхівки серця видно або принаймні прощупується, то в нормі у дорослих чоловіків і у більшості жінок, досліджуваних в положенні лежачи на спині, він виявляється в п`ятому лівому міжреберному просторі поблизу лівоїсреднеключичной лінії, т. Е. Лінії, проведеної через середину ключиці в каудальному напрямку паралельно з лівим краєм грудини, точніше кажучи медіально від цієї лінії, найчастіше на 0,5-1 см. Далі також проводиться вимірювання відстані по горизонтальній лінії від верхівкового поштовху до середньої лінії тіла. Це відстань коливається в осіб з нормальним серцем від 7 до 10 см. Діагностична цінність цієї відстані для визначення розмірів серця є приблизно такою ж - принаймні в разі, коли справа не стосується явно патологічних розмірів - як і діагностичне значення відстані лівої перкуторной межі серцевої тупості від середньої лінії тіла. Отримані цифрові дані слід розцінювати з урахуванням ширини, довжини і глибини грудної клітини, далі зростання, ваги тіла, а також віку. Відстань 11 см і більше свідчить про збільшення серця, особливо якщо поштовх розташовується в шостому міжреберному просторі. Необхідно, звичайно, виключити зсув серця в ліву сторону в результаті скупчення рідини або повітря в правій плевральній порожнині або внаслідок зморщування лівої плеври. Більше значення, ніж зазначені розміри, виражені в цифрах, має розташування місця поштовху по відношенню до лівої среднеключичной лінії. При довгій грудній клітці і вертикальному розташуванні серця верхівковий поштовх розташовується низько, часто за шостим ребром, а якщо він прощупується, то він виявляється приблизно на 1,5-2 см всередину від среднеключичной лінії. У дітей він часто розташовується в четвертому міжреберному просторі з огляду на більш високого стояння діафрагми і щодо великих розмірів печінки-у таких випадках він може виявлятися безпосередньо біля среднеключичной лінії, з зовнішньої сторони. Також йде справа і у деяких жінок з нормальними в інших відносинах даними на серце і у деяких чоловіків з короткою грудною кліткою. У деяких молодих осіб, головним чином в період швидкого зростання, а в окремих випадках також у дорослих осіб, досліджуваних в положенні стоячи, верхівковий поштовх видно і прощупується чітко з зовнішньої сторони від среднеключичной лінії, причому без збільшення серця. Іноді це відхилення від норми настільки впадає в очі, що виникає підозра на збільшення серця і тільки рентгенівське дослідження встановлює нормальні розміри серцевої тіні. Іноді причиною є сколіоз. Якщо досліджуваний хворий лягає на спину, верхівковий поштовх виявляється на нормальному місці. У літньому віці верхівковий поштовх іноді знижується у шосту міжребер`ї, найчастіше через зниження еластичності легеневої тканини і низького стояння діафрагми.
При вільної рухливості серця місце верхівковогопоштовху при диханні зміщується у вертикальному і горизонтальному напрямках разом зі стоянням діафрагми. Верхівковий поштовх найкраще визначається при видиху, коли зазвичай він стає найбільш отчетлівим- іноді він прощупується тільки в цей момент. При переході тіла з горизонтального у вертикальне положення верхівковий поштовх зміщується вниз так само, як і при глибокому вдиху і часто зникає за шостим ребром. У положенні лежачи на лівому боці верхівковий поштовх зміщується у напрямку до передньої пахвовій лінії, у дорослих осіб в середньому приблизно на 2,5 см, а в положенні на правому боці він зміщується медіально до лівої парастернальних лінії в середньому приблизно на 1,5 см [ по Мозер (Mozer)]. При зміщенні верхівковогопоштовху в положенні на лівому боці більш ніж на 4 см вліво - в порівнянні з положенням лежачи на спині - і в разі, якщо в положенні на правому боці він також зміщується вправо більше, ніж в нормі, то таке серце називають рухомим серцем ( cor mobile). Це спостерігається після швидкого схуднення, іноді тимчасово у жінок відразу ж після пологів, а в окремих випадках також у сильних здорових осіб, далі при деяких патологічних станах інших органів, а не серця, причому без причинного зв`язку цих патологічних станів з надмірною рухливістю серця. Деякі особи з встановленою підвищеною рухливістю серця страждають серцебиттям, почуттям стиснення або іншими неприємними відчуттями в області серця, особливо в положенні лежачи на лівому боці. Однак виявилося, що при рухомому серце не встановлюється прямий взаємозв`язок з нейроциркуляторною астенією і що воно зовсім не зустрічається часто у невротиків, як це раніше вважали.
Відсутність фізіологічного зміщення верхівкового поштовху при зміні положення тіла перш розцінювалося як ознака перикардіальних зрощень. Однак в даний час відомо, що такі дані мають лише невелике значення для діагнозу слипчивого перикардиту. Плевральні зрощення і емфізема легенів так само можуть обмежувати зміщення верхівкового поштовху.
Мал. 17. Зміщення верхівкового поштовху в області верхівки серця при збільшенні правого шлуночка (а) і при збільшенні лівого шлуночка (б).
При патологічних станах може виявлятися зміщення і розширення області верхівкового поштовху і збільшення його сили. Найбільш важливою причиною переміщення верхівковогопоштовху є збільшення серця. При збільшенні лівого шлуночка верхівка серця зміщується в каудальному напрямку і вліво, а при збільшенні правого шлуночка - головним чином вліво (рис. 17). Збільшення правого шлуночка може проявлятися зсувом в праву сторону тільки в порівняно невеликому ступені, так як праве передсердя не може в значній мірі відхилятися в цьому напрямку через фіксування нижньої порожнистої вени до діафрагми. Тому збільшення правого шлуночка проявляється головним чином у напрямку вліво. Головним чином збільшується поперечний розмір серця і верхівковий поштовх зміщується вліво. Лівий шлуночок при цьому відтісняється назад і верхівка серця часто утворюється правим шлуночком.
Місце верхівковогопоштовху змінюється також при змінах положення серця. Це може відбуватися:
А) в краніальному напрямку:
1. при високому стоянні діафрагми:
а) як фізіологічне явище у дітей, багатьох жінок і деяких чоловіків з короткою і широкою грудною клеткой-
б) внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску при метеоризмі, вагітності, асциті, значне збільшення печінки і селезінки, наявності великих пухлин в черевній порожнині і т.п. З огляду на те, що серце в таких випадках тісно прилягає до грудної стінки, область верхівковогопоштовху розширюється і пульсація стає більш помітною, особливо у худорлявих хворих, що може викликати помилкове підозра на збільшення серця-
в) в результаті втягнення діафрагми в грудну порожнину при плевральних зрощення;
- при діафрагмальної грижі;
- при ексудативному перикардиті;
Б) в каудальному напрямку:
- при низькому стоянні діафрагми у осіб з довгою і вузькою грудною кліткою, далі в літньому віці і при емфіземи легенів;
- при тиску на серце, наприклад аневризмою аорти і пухлинами, що розташовуються в середостінні;
Відео: Правильна методика пальпації області серця
В) в латерльном напрямку в ліву сторону за среднеключичной лінію:
- при витісненні середостіння, а тим самим і серця, в ліву сторону в результаті накопичення випоту або газу в правій плевральній порожнині;
- при зміщенні серця в ліву сторону в результаті циротичного сморщивания лівої легені внаслідок зрощень між перикардом і лівої плеврою, що притягують серце, і при лівосторонньому слипчивом плевриті.
При перерахованих патологічних процесах з правого боку, серце і верхівковий поштовх зміщуються у напрямку вправо до лівого краю грудини. При лівосторонньому ексудативному плевриті верхівковий поштовх стає менш виразним, а іноді перестає взагалі прощупується через наявність випоту або внаслідок зсуву верхівковогопоштовху за грудіну- в крайніх випадках верхівковий поштовх може з`явитися праворуч від грудини (dextropositio cordis).
При істинної вродженої декстрокардіі верхівка серця розташовується недалеко від среднеключичной лінії.
Розширення області верхівкового поштовху і його посилення звичайно зустрічаються одночасно, тільки обидва ці зміни не завжди однаково виражені. У нормі верхівковий поштовх промацується в межах одного міжреберних простору і іноді підносити одне або обидва прилеглих ребра. Посилення верхівкового поштовху, розширення області видимого і промацувати верхівковогопоштовху, або ж видима пульсація серця на більш значній площі в області серця або навіть поза цій галузі не завжди відразу ж свідчать про збільшення серця, але можуть бути викликані також іншими, як фізіологічними, так і патологічними причинами. Так наприклад, розширення області видимого і промацувати верхівковогопоштовху, аж до виразного дифузного систолічного струсу області серця (серцевий поштовх) спостерігається у дітей, а також у худорлявих дорослих осіб, при психічному збудженні, фізичній напрузі, далі при підвищенні температури, під час нападу серцебиття , при нейроциркуляторної астенії і відносно часто при гіпертиреозі. Іноді спостерігається бурхливий струс грудної стінки і при пальпації виникає враження, ніби серцевий поштовх виникає раптово, різко і підстрибуючи, але відчуття сили і потужності поштовху відсутня, так як поштовх можна легко придушити. Серцева діяльність в даному випадку явно збуджена, гіперкінетічна, проте без підвищення її динамічного ефекту. Пальпуються палець не відчуває ніякого особливого опору в місці поштовху. При рентгенівському дослідженні виявляється так званий болісно дратівливий, «еретіческій» тип серцевих пульсацій, що відбуваються надзвичайно жваво. Уривчастість і сила поштовху не є еквівалентними поняттями і при певному пальпаторном навику легко розпізнається різниця між поштовхом збільшеного гипертрофического серця і поштовхом всього лише «еротичного» і гіперактивного серця.
Важливою ознакою збільшеного гипертрофического серця є «підводиться» верхівковий поштовх. При цьому вирішальним є не висота точка, а опір, яке пальпуються палець, що виробляє засунений, повинен розвинути, щоб подолати верхівковий поштовх. Поштовх називають підводиться або ж резистентним тільки тоді, коли палець, прикладений кінчиком перпендикулярно до місця поштовху чітко підводиться навіть при відносно сильному натисканні на грудну стінку. Без одночасного розширення серця верхівковий поштовх часто не буває приподнимающим і в багатьох випадках він взагалі не прощупується навіть при значній гіпертрофії. Це спостерігається при ізольованому аортальному стенозі і при гіпертонічній хворобі серця. Розширення, який поєднується з гіпертрофією, сприяє виникненню потужного підводиться верхівковогопоштовху, так як лівий шлуночок тісніше прилягає до грудної стінки. Тому підводиться верхівковий поштовх, промацуються у відносно великий обмеженою області з її помітним систолічним випинанням (choc єп dome) буває ознакою гіпертрофії лівого шлуночка, що поєднується зі значним розширенням даного відділу серця, як це найчастіше має місце при значній недостатності клапанів аорти.
При збільшенні серця, викликаному гіпертрофією і розширенням лівого шлуночка, верхівковий поштовх буває посиленим і зміщується, по-перше, у напрямку вліво за среднеключичной лінію, по-друге, вниз, у шосту чи сьоме, а в окремих випадках навіть у восьмому міжреберні простір. Збільшений лівий шлуночок іноді викликає систолічний випинання м`яких тканин і ребер на відносно великій площі предсердечной області, головним чином в місцях лівого краю серця, а саме від області верхівки косо вгору в краніальному напрямку, нерідко аж до третього ребра. Іноді пульсація, викликана збільшеним лівим шлуночком, поширюється також в медіальному напрямку аж до грудини і таким чином виникає дифузне систолічний випинання грудної стінки у всій предсердечной області, т. Е. Серцевий поштовх, аналогічно пульсації при значному збільшенні правого шлуночка, з тією лише різницею, що максимум пульсації розташовується у лівого краю серця, тоді як пульсація, викликана правим шлуночком, буває найбільш сильною біля лівого краю грудини. У деяких випадках, особливо при недостатності клапанів аорти, поштовх лівого шлуночка буває настільки потужним, що відбувається струс майже всієї передньої грудної стінки, причому таким чином, що під час систоли зліва відзначається рух назовні, а праворуч - рух всередину, під час же діастоли , навпаки.
Підводиться поштовх в місцях передбачуваної області верхівки серця може бути частиною дифузійної систолічною пульсації, викликаної значно збільшеним правим шлуночком.
Посилений і підводиться верхівковий поштовх не є надійною ознакою гарної серцевої діяльності. Підводиться верхівковий поштовх і в той же час малий пульс на променевої артерії розцінювалися вже за старих часів як ознака тяжкої серцевої недостатності. З рентгенівських досліджень випливає, що розміри пульсацій краю серцевої тіні на рентгенівському екрані не пропорційні силі верхівковогопоштовху, що визначається у ліжка хворого. Верхівковий поштовх може залишатися підводиться, незважаючи на далеко зайшла стадію серцевої недостатності і його можна виявити навіть безпосередньо перед смертю хворого.
Концентрична гіпертрофія міокарда правого шлуночка звичайно не піддається виявленню при простому фізичному дослідженні. Гіпертрофія правого шлуночка, що поєднується з розширенням цього відділу серця, може проявлятися у вигляді потужної і великої систолічною пульсації грудної стінки в предсердечной області, зліва від нижньої частини грудини. Ця пульсація в багатьох випадках буває майже такий же підводиться, як і підводиться поштовх збільшеного, гипертрофического лівого шлуночка. Максимальна пульсація відзначається по лівій парастернальних лінії або у лівого краю грудини біля місця прикріплення 4-го і 5-го ребер. У цій пульсації, яка буває особливо чіткою у молодих хворих з еластичною грудною кліткою, беруть участь не тільки м`які тканини міжреберних просторів, а й самі ребра. Пальпацію рекомендується проводити шляхом застосування зібраної в кулак кисті і невеликого тиску або ж шляхом тиску подушечки пальця на область видимоїпульсації, особливо на стернальную кінці хрящів зазначених ребер. Пульсація відбувається в сагітальній напрямку вперед. При переважній або ізольованому збільшенні правого шлуночка самостійний поштовх в області верхівки серця звичайно відсутній. Іноді в області верхівки серця спостерігається систолічний втягнення грудної стінки, а в інших випадках, коли збільшений правий шлуночок утворює також верхівку серця, систолічний пріподиманіе грудної стінки поширюється навіть на область верхівки серця.
При значному збільшенні обох шлуночків, наприклад при декомпенсованих аортальних вадах, або при декомпенсованій гіпертонічної хвороби серця, іноді в результаті потужної пульсації відбувається струс всієї області серця, починаючи з правого краю грудини аж до області верхівки серця.
Аневризма серця, що виникає при великому трансмуральному інфаркті передньої стінки лівого шлуночка, може викликати пульсацію і систолічний випинання грудної стінки в обмеженій області, найчастіше на висоті п`ятого ребра і четвертого міжребер`я, т. Е. Краніальної від області верхівки серця. Іноді пульсація буває значною і потужною, особливо звертаючи на себе увагу в разі відсутності гіпертонічної хвороби, аортального пороку або іншого захворювання, що викликає сильний верхівковий поштовх. Постановка діагнозу полегшується в тому випадку, коли виникнення пульсації безпосередньо пов`язано з перенесеним інфарктом міокарда. В іншому випадку допомагає анамнез, рентгенівське і електрокардіографічне дослідження.
При важкої мітральної недостатності з аневрізматіческого розширенням лівого передсердя в рідкісних випадках спостерігається систолическая пульсація на правій стороні грудної клітини, з максимумом зазвичай по правій среднеключичной лінії між третім і шостим ребрами. Така пульсація виникає в результаті поштовху крові, що повертається в надмірно збільшене ліве передсердя, сместившееся в праву половину грудної клітки і прилегле до грудної стінці.
При недостатності тристулкового клапана виникає систолічний випинання грудної стінки праворуч від нижньої частини грудини, в області збільшеного правого передсердя. При з`ясуванні походження даної пульсації виникають труднощі, так як при недостатності тристулкового клапана зазвичай по всій нижній частині грудної клітини справа, іноді аж до четвертого ребра, відзначається потужна систолическая пульсація, що передається на грудну стінку з печінки, пульсуючою синхронно з систолой шлуночків.
