Моделі антигіпертензивної терапії - основні напрямки в лікуванні артеріальної гіпертензії у хворих на діабет

У всіх довідниках, особливо щодо м`якої і помірної гіпертензії осіб з 2 типом діабету, першорядне значення в терапії надається зміні способу життя (21-32): зниження ваги, антиатеросклеротической дієті з обмеженням жиру, зменшення кількості споживаної солі, відмови від куріння, дозованому режиму фізичної активності.

При монотерапії артеріальної гіпертензії вважаються ефективними п`ять класів препаратів: діуретики, антагоністи кальцію, бета-блокатори, арадреноблокатори і інгібітори АПФ. Рандомізованих контрольованих клінічних випробувань за визначенням того, який із цих класів краще у пацієнтів з діабетом для зниження кардіоваскулярної смертності та поліпшення загального прогнозу, до сих пір не проводилося. Таким чином, при відсутності фактичних даних, вибір лікування повинен базуватися на особливостях патогенезу гіпертонії при діабеті і відомостях про фармакологічній дії і побічні ефекти препаратів (28).

Згідно з рекомендаціями Європейської групи (25,26), антигіпертензивний лікування не повинно негативно впливати на кислотно-лужний обмін і метаболізм ліпідів (в зв`язку з добре відомими побічними ефектами високих доз тіазидів і неселективних бета-блокаторів, призначення їх слід уникати). При цьому з певними пересторогами можуть бути використані препарати будь-який з перерахованих груп. Підкреслюється також необхідність лікування супутніх захворювань (ішемічної хвороби, серцевої недостатності). ALFEDIAM рекомендує призначати антигіпертензивну терапію, орієнтуючись на індивідуальні характеристики пацієнта.

Пропозиції п`яти експертних груп по антигіпертензивної терапії представлені в Табл. 1.

* - Препарати, що не взаємодіють з антидіабетичними
препаратами
X - не протипоказані абсолютно при діабеті, але деякі
препарати можуть погіршити перебіг діабету
+ - препарати, що мають особливі переваги
++ - повинні бути використані при початку терапії з урахуванням
індивідуальних характеристик пацієнта

Можна сказати, що препаратом першого вибору може бути будь-який з препаратів перерахованих 5 класів. Цей вибір повинен ґрунтуватися на критеріях ефективності, толерантності і виживання. Мабуть, це є причиною того, що центральні адренергічні антигіпертензивні препарати не можуть вважатися засобами першого вибору - в зв`язку з їх недостатньо добре переноситься. З цієї ж причини Канадська Погоджувальна конференція (22) не вважає засобами першого вибору у пацієнтів з діабетом тіазиди і бета-блокатори. У рекомендаціях Європейської NIDDM групи (26) пропонується використання низьких доз тіазидів, і низьких доз кардіоселективних бета-1-блокаторів, оскільки таким чином можна уникнути їх впливу на метаболізм. Основна відмінність між двома найбільш деталізованими рекомендаціями ADA (28), і ALFEDIAM (27) полягає в тому, що ADA не вважає бета-блокатори засобами, що мають переваги, в той час як ALFEDIAM пропонує їх використання в осіб з діабетом і гіпертензією у зв`язку з їх позитивним впливом при ІХС (огляд, 36). З іншого боку, а₁ адреноблокатори в рекомендаціях ALFEDIAM не розглядаються, хоча ADA, навпаки, вважає ці препарати класом, які мають особливі переваги у пацієнтів з діабетом. Причини цих розбіжностей неясні. Потенційне позитивний вплив а₁-адреноблокаторів на ліпідний профіль підкреслюється ADA (28), в той час як ALFEDIAM негативно розцінює ризик виникнення ортостатичної гіпотензії при застосуванні препаратів цього антигіпертензивного класу, особливо у пацієнтів з діабету в зв`язку з наявністю у них автономної нейропатії.

У рекомендаціях Європейської NIDDM групи (26) у випадках, коли необхідно досягти цільових рівнів артеріального тиску, пропонується комбінована терапія. З іншого боку, оскільки немає єдиної думки про препаратах першого вибору, ні в одній з рекомендацій немає чітких вказівок про оптимальні фармакологічних комбінаціях. Це тим більш важливо, оскільки у високого відсотка пацієнтів-гіпертоніків тиск при монотерапії адекватно не контролюється, і цей відсоток ще вищий при діабеті, оскільки критерії контролю АТ при діабеті є більш строгими. Таким чином, як рекомендує ADA (28), необхідні подальші дослідження різних класів антигіпертензивних препаратів з метою запобігання серцево-судинних / ниркових ускладнень при діабеті. До сих пір немає даних про значення різних режимів лікування у пацієнтів з 1 і 2 типами діабету без протеїнурії.