Ускладнення ампутації
Є два види ускладнень ампутації, які мають велике клінічне значення і особливо ймовірні - тромбози, інфікування рани.
Відео: Синдром діабетичної стопи: лікування та профілактика ампутації
Тромбози і тромбоемболії
Тромбоз глибоких вен і ТЕЛА, безсумнівно, є грізними і важкими ускладненнями операцій в різних областях хірургії. Однак ампутації кінцівки займають лідируючі позиції в списку найбільш «тромбонебезнечні» хірургічних втручань. Особливо великий ризик розвитку летального результату від емболіческого поразки після ампутації при порушенні артеріального кровообігу - він дорівнює в середньому 4,3%. Останнє здається цілком закономірним, якщо згадати механізми порушень венозної гемодинаміки після усічення кінцівки.
Відео: Видалення матки і можливі наслідки
Методи профілактики ускладнення ампутації такого роду детально розроблені. До них, зокрема, відноситься застосування НМГ, низькомолекулярних декстранів, дезагреганти, рання активізація, еластичне бинтування або інший вид компресії. Два останніх методу не підходять для профілактики ТГВ у хворих, які перенесли ампутацію, причому відсутність важливого фізіологічного компонента регуляції венозної гемодинаміки - м`язової помпи гомілки, зберігає досить високу ймовірність розвитку ТГВ у віддалені терміни після операції. Значення цього фактора в процесі протезування кінцівки також важливо.
інфікування рани
Інфікування і нагноєння рани - це найбільш поширене ускладнення в хірургії. Однак необхідно відзначити два фактори, які мають відношення саме до ампутації кінцівки:
- інфікування рани є основною причиною реампутации.
- артеріальна недостатність кінцівки створює сприятливі умови для розвитку гнильної і анаеробної інфекції.
Анаеробна інфекція як ускладнення ампутації
Протягом останніх 5 років ми спостерігали інфікування анаеробної інфекції (у всіх бактеріологічно підтверджена наявність Clostridium perfringens) у 12 хворих. Серед них ампутація стегна виконана в 3, гомілки - в 9 випадках, відповідно 25% і 75%. В цей же період часу співвідношення числа виконаних ампутацій стегна і гомілки (без урахування наступних реампутаціі) склало 37% і 63%. Таким чином, можна говорити про більш частому інфікуванні рани після транстібіального усічення кінцівки. Серед 12 хворих у 2 проведення ампутації безпосередньо передувала ревізія стегнових артерій, у 2 - в терміни 3 і 7 днів до ампутації - поперекова симпатектомія, яка засвідчила свою неефективність. Жодного випадку інфікування ран після цих операцій не відзначено. На наш погляд, наведені результати ще раз підтвердили, що саме тканини з недостатньо адекватної перфузії, в даному випадку кукси гомілки, представляють оптимальні умови для розвитку анаеробної інфекції.
Цікавим є характер клінічних проявів інфікування у даній категорії хворих.
Типова картина «газової гангрени» як ускладнення ампутації з швидким розвитком патологічного процесу, стрімким наростанням інтоксикації мала місце у двох хворих (16,7%, обидва - з куксою гомілки), яким в екстреному порядку виконана реампутаціі на рівні стегна.
В одному випадку ускладнення ампутації (8,3%), навпаки, виражених клінічних ознак запального процесу не відзначено. У хворого на діабет 2-го типу, ангиопатией, ішемією IV ступеня виконана ампутація гомілки на рівні межі верхньої і середньої третини. Післяопераційний період гладкий. Шви зняті на 10-ту добу. Загальний стан задовільний, лабораторні аналізи - в межах норми. Рана загоїлася практично повністю, лише в центрі рани зберігається диастаз країв рани. Свищ діаметром близько 0,5 см-при ревізії зондом - глибина близько 1,5 см-ознак пери-фокального запалення немає. Є незначне серозне відокремлюване, в якому при бактеріологічному дослідженні виявлено присутність Clostridium perfringens. Тричі в день виконувалася санація 3% розчином перекису водню. Розміри дефектів не міняються, як і раніше є мізерне серозне відокремлюване, в якому при повторному бактеріологічному дослідженні знову підтверджується присутність Clostridium perfringens. Затискачем тупо перфоровані дно свища, відкрилася порожнину, з якої виділено 5-7 мл прозорої безбарвної рідини, взятої на бактеріологічне дослідження, і в ній також виявлена Clostridium perfringens. Порожнина рясно промита перекисом водню, осушена, дренувати. Перев`язки - двічі в день. Виділень з рани немає. Повторне дослідження через 3 доби (мазок з порожнини рани) не виявило присутності мікрофлори. Рана після ускладнень ампутації повністю закрилася через 7 днів. Ми не випадково докладно зупинилися на цьому прикладі. Єдиним клінічним проявом анаеробного інфікування послужило наявність мізерного виділень з рани прозорого безбарвного ексудату.
Відео: Цукровий діабет: міфи і реалії
У 9 хворих мали місце характерні симптоми ускладнення ампутації - крепітація при пальпації шкірних покривів в області післяопераційної рани, набряк тканин в області дистальних відділів кукси, рясна ексудація, больовий синдром, загальзапальні явища. Треба сказати, що не всі ці симптоми одночасно присутні у всіх випадках. Загальний стан при ускладненнях ампутації було компенсованим.
У одного хворого рана кукси стегна була раскрита- проводилася її санація, некректомія, і в подальшому рана заживала вторинним натягом. Восьми хворим (2 - з куксою стегна, 6 - з куксою гомілки) реампутаціі виконана в відстроченому порядку. У цих випадках повністю розкривали рану, проводили її санацію, дезінтоксикаційну, коригуючу, антибактеріальну терапію. Після купірування ознак інтоксикації, загальною запальної реакції виконували реампутацію через ускладнення ампутації (в 7 випадках - на рівні стегна, в одному - на рівні гомілки).
Таким чином, клінічна картина анаеробного інфікування досить варіабельна. Найбільш відомий «класичний» симптом - крепітація при пальпації шкірних покривів - мала місце лише в 58,3% випадків. Серед найбільш частих клінічних проявів слід зазначити наступні: ексудація, наявність прозорого безбарвного або злегка пофарбованого виділень з рани - 91,7% - інтенсивний больовий синдром (91,7%), причому у деяких хворих навіть легка поверхнева пальпація кукси викликала посилення болю, набряк тканин кукси, який зазначений у 66,7% випадків. Від ускладнень ампутації помер один хворий з куксою стегна, причина смерті - інфаркт міокарда- летальність склала 8,3%.
Збереження колінного суглоба в разі анаеробного інфікування - більш ніж проблематично. У 7 з 9 випадків у хворих з куксою гомілки вироблено повторне усічення кінцівки на більш високому рівні.
