Електрокардіограма при штучному водія ритму серця
Григоров С. С., Вотчал Ф. Б., Костильова О. В. Електрокардіограма при штучному водія ритму серця.
У монографії представлені дані про електричної стимуляції серця, використовуваних методиках і типах електростимуляторів. Розглянуто ЕКГ при функціонуванні кожного стимулятора в різних режимах його роботи. Велику увагу приділено зміні кінцевої частини шлуночкового комплексу і питань діагностики інфаркту міокарда на тлі стимуляції.
Призначено для терапевтів, кардіологів.
Відео: ЕКГ для початківців
Електрична стимуляція серця є найбільш ефективним і перспективним методом лікування порушень провідності і ритму. Це самостійний напрям, що розробляє наукові і практичні питання на стику медицини і техніки, хірургії (кардіохірургії) і терапії (кардіології). З огляду на актуальність проблеми, були схвалені розроблені урядом заходи щодо ширшого застосування в медичній практиці хірургічного лікування захворювань серця методом електростимуляції. Планується розширення мережі центрів по електрокардіостимуляції, збільшення випуску електрокардіостимуляторів (ЕКС) і електродів, розробка нових електрокардіостимуляторів з більш широкими функціональними можливостями. Необхідно враховувати, що кількість хворих з імплантованими ЕКС буде збільшуватися, будуть впроваджуватися всі більш складні їх моделі, в тому числі багатофункціональні програмовані. Хворі з імпланірованнимі ЕКС будуть спостерігатися не тільки в спеціалізованих центрах, але і в лікарнях і поліклініках загальної мережі. Отже, на всіх етапах спостереження і лікування до лікарів пред`являються великі вимоги: вони повинні вміти правильно оцінити стан хворого з ЕКС, виявити, чи є порушення в системі стимуляції і при необхідності надати хворому кваліфіковану допомогу.
У провідних центрах є імпортна і розробляється вітчизняна апаратура для контролю роботи ЕКС до і після імплантації. Однак в більшості республіканських і міжобласних центрів, в поліклініках, кардіологічних кабінетах і відділеннях такої апаратури поки немає. Простим і доступним методом контролю ефективності електростимуляції серця і стану стимулюючої системи (ЕКС - електроди) в практиці охорони здоров`я є електрокардіографія. Пропонована читачеві робота присвячена аналізу ЕКГ при електричної стимуляції серця. Матеріал у книзі розташований таким чином, щоб широке коло лікарів міг опанувати методику аналізу ЕКГ при електрокардіостимуляції. Дається основне уявлення про форму шлуночковогокомплексу при ендокардіальний стимуляції правого шлуночка, аналізуються різні чинники (початковий стан внутрішньошлуночковіпровідності, місце розташування електрода), що впливають на форму артифициального комплексу. Проводяться різні варіанти нормальної ЕКГ при нав`язаному ритмі і характеристика кінцевої частини шлуночкового комплексу на його тлі. Запропоновано і детально описані диференційно-діагностичні ознаки порушень в системі електростимуляції (переломи електродів, виснаження джерела живлення і порушення в електронній схемі ЕКС). Обговорюються критерії, що дозволяють диференціювати зміни, зумовлені стимуляцією, зі змінами, пов`язаними з виникненням гострої коронарної недостатності. Всі глави забезпечені великим ілюстративним матеріалом з докладною інтерпретацією даних.
Книга є першим вітчизняним керівництвом, в якому узагальнено багаторічний досвід роботи авторів по електричної стимуляції серця.
Початок клінічної електростимуляції зазвичай пов`язують з ім`ям американського доктора A. Hyman. У 1930 р він почав працювати над створенням спеціального апарату, метою которог було нанесення електричного імпульсу на серце при його зупинці. У травні 1932 р такий прилад був створений і використаний для стимуляції передсердь при відмові синусового вузла в експерименті на тварин. Пізніше A. Hyman назвав свій апарат «artificial pacemaker» - штучний водій ритму, і цей термін отримав всесвітнє поширення і визнання. Він не зробив повідомлень про дослідження на людині, можливо, через те, що в той час було дуже багато противників «отехнічіванія» медицини, а експерименти на людях розглядалися як блюзнірські втручання.
Однак у своїх роботах A. Hyman посилався на більш ранні дослідження в цьому напрямку. У 1929 році австралійський лікар М. С. Lidwell спільно з фізиком М. Booth розробили і застосували апарат для стимуляції серця. Дослідження проводилися на мертвонароджених немовлят. Один, монополярний, електрод вводили прямо в серце, інший, індиферентний, прикладали безпосередньо до шкіри після попереднього змочування його у фізіологічному розчині. В одному випадку, коли звичайні реанімаційні заходи були безуспішні, стимуляція шлуночків дозволила реанімувати немовляти. Через 10 хв стимуляція була припинена, у дитини з`явилися ознаки життя. Він вижив. Ймовірно, саме цей випадок слід вважати першим клінічним досвідом застосування кардиостимуляции.
Сучасна ера штучної стимуляції серця відноситься до початку 50-х років і одночасно з цим починається «золота декада» кардиостимуляции. Неоціненний внесок у розвиток її належить американському лікарю Р. М. Zoll. В експериментах на тваринах він встановив, що електричний імпульс, нанесений на зовнішню поверхню грудної клітини, може бути використаний для стимуляції серця. В неодноразово повторених дослідах була доведена простота, безпека і швидкість відновлення серцевої діяльності після нанесення електричних імпульсів певної характеристики через нашкірні електроди. Це послужило підставою до використання даного методу у людини для усунення асистолії шлуночків. У листопаді 1952 р Р. М. Zoll опублікував видатну роботу, в якій повідомив про успішне відновлення серцевої діяльності у двох хворих з зупинкою серця за допомогою зовнішньої кардиостимуляции. Електрична стимуляція серця через закриту грудну клітку вимагала значно більшої напруги і сили струму, ніж при прямому накладення електродів на епікардіального поверхню шлуночків. Однак необхідність виконання торакотомії в ургентних ситуаціях робила цей спосіб неприйнятним для широкого практичного застосування. Тимчасове використання зовнішньої стимуляції серця і перший клінічний успіх Р. М. Zoll стали потужним поштовхом до подальшого розвитку і розробки нових способів електричної стимуляції.
У листопаді 1953 р J. F. Dammann, М. Darsie, Ch. Smith застосували зовнішню кардиостимуляцию у хворого з повною атріовентрикулярною блокадою, що розвилася після хірургічного втручання на клапанах, і здійснювали її протягом 62 год. Даний випадок не був опублікований, але був представлений у вигляді повідомлення на 2-му Всесвітньому конгресі кардіологів. Мабуть, він є першим випадком використання стимуляції при блокадах травматичного походження.
Популяризатором портативних стимуляторів на електронній основі, а також техніки миокардиального способу введення електродів стала велика група фахівців на чолі з С. W. Lillehei. Він і його співробітники зробили багато для того, щоб кардиостимуляция стала звичайною процедурою при лікуванні атріовентрикулярної блокади серця, яка виникла внаслідок кардіохірургічних операцій. Крім того, вони пропагували методику введення міокардіальних електродів через шкіру в екстремальних ситуаціях при розвитку приступу Морганьї - Адамса - Стокса. У січні 1957 р такий переносний стимулятор для тимчасової миокардиальной стимуляції був створений і впроваджений в клініку. Активний електрод при цьому вводили в міокард правого шлуночка, індиферентний зміцнювали на шкірі. У тому ж році F. Olsted, W. J. Kolff, D. В. Effler виконали стимуляцію з фіксацією обох електродів в міокарді правого шлуночка.
Чи не викликав сумнівів той факт, що виведення хворого з нападу Морганьї - Адамса - Стокса залишається важким завданням. Було очевидно, що треба не тільки усувати розвинувся напад втрати свідомості, а й попереджати його виникнення. Це можливо тільки при здійсненні постійної кардіостимуляції. Ряд лабораторій зайнялися розробкою технічних засобів для безпосередньої стимуляції серця, які видавали б імпульси з відносно низькою енергією, безпечної для хворого.
У 1958 р S. Furman, G. Robinson, J. В. Schwedel вперше здійснили тимчасову ендокардіальний стимуляцію за допомогою монополярного електрода, розташованого в порожнині правого шлуночка, і індиферентного електрода, введеного під шкіру грудної клітини. Стимуляція проводилася без ускладнень протягом 96 днів. Недоліком такої стимуляції було її проведення від громіздкого стимулятора, розташованого на спеціальному столику.
Однак тимчасова стимуляція і апарати для її виконання вирішували проблеми і мали багато недоліків. Було очевидно, що назріла необхідність у створенні імплантуються кардіостимуляторів. Поява їх стало значним досягненням біоінженерії, чому в певній мірі сприяло виробництво мініатюрних батарейок, транзисторів, інертних пластиків, а також сплавів, стійких до різних впливів.
У тому ж році A. Senning і R. Elmqvist створили мініатюрну батарейку і імплантували хворому систему для постійної кардіостимуляції, що складається з міокардіальних електродів і стимулятора, розташованого в епігастральній ділянці. Стимулятор періодично заряджати ззовні.
У 1959 р S. Hunter вперше імплантував розроблений N. Roth міокардіальний електрод з «майданчиком», який функціонував багато місяців. У тому ж році W. Chardack і W. Greatbatch розробили перший стимулятор, харчування якого повністю здійснювалося від вмонтованої в нього ртутної батарейки. У 1960 р такий стимулятор був імплантований і приєднаний до електродів Hunter-Roth. Це був стимулятор асинхронного типу.
Перші спроби застосування стимуляторів, які працюють «на вимогу», були зроблені ще в 1953 р
J. F. Dammann і співавт. Розроблений ними зовнішній стимулятор виділяв спонтанні шлуночкові електричні сигнали, а при їх відсутності наносив стимул на шлуночок. Цей варіант стимулятора став попередником класу стимуляторів, званих «demand», «standby», «ventricular-inhibited», «R-stop», «ventricular-triggered», т. E. працюючих «на вимогу», або, як часто ми говоримо, в режимі «діманд». Серія стимуляції серця в режимі «діманд» від зовнішнього апарату було здійснено в 1956 р A. Leatham, P. Cook, J. G. Davies. Використання імплантованих «діманд» стимуляторів почалося в 1963 р, коли F. Zacouto, A. Jr. Costellanos, L. Lemberg, В. Berkovitz провели ряд операцій з використанням подібних апаратів. З цього часу стимуляція біоуправляемая стимуляторами стала операцією вибору.
У 1962 р D. A. Nathan, S. Center, С. J. Wu справили імплантацію першого біфокальній стимулятора - Р-синхронізованого, розробленого J. Keller, тим самим відкривши еру фізіологічної стимуляції.
В СРСР в експерименті питання стимуляції вперше розроблені Н. С. Джавадяном, Е. Б. бабські і Л. С. Ульянінскім (1959-1960), а перші імплантації кардіостимуляторів (ЕКС) МІОКАРДІАЛЬНОГО способом зроблені в 1962 році під керівництвом академіка А. Н. Бакулєва. Великий внесок у розвиток методу електричної стимуляції серця внесли факультетська хірургічна клініка імені А. С. Спасокукоцкого II ММІ (В. С. Савельєв, Ю. Ю. Бредікіс, Б. Д. Савчук, І. Г. Костенко, С. Н. Ігнатенко , А. А. Спиридонов) і ІССХ імені
А. Н. Бакулєва (А. С. рівно, С. С. Григоров, Ф. Б. Вотчал, П. М. Гіріхіді). Були розроблені перші вітчизняні ЕКС (асинхронний апарат ЕКС-2 «Москіт», R-Забороняється і Р-хвильовий стимулятори). Однак миокардиальная стимуляція пов`язана з низкою технічних труднощів, що обмежувало застосування даного методу. Хоча вже в той час був відомий спосіб трансвенозного введення електрода в порожнину серця, ендокардіальної доступ не отримував широкого визнання в зв`язку з рядом ускладнень, пов`язаних з введенням електрода (зокрема, дислокація електрода і пенетрація його в міокард). У 1962 р Lagergreen і Johansson створили надійно функціонують системи для ендокардіальний стимуляції, які дозволили широко впровадити даний метод.
У нашій країні перша постійна стимуляція серця за допомогою введення електрода через v. cephalica виконана в 1966 р С. С. Григорова та ін. З цього моменту починається бурхливий розвиток і широке впровадження в клінічну практику електричної стимуляції при різних порушеннях провідності і ритму серця. Нова техніка операції дозволила значно розширити можливості методу, і він став міцно використовуватися у вітчизняній клінічній практиці. Мабуть, єдиним недоліком методу є відсутність надійної фіксації електрода в порожнині серця, але і ця перешкода була усунена шляхом створення електродів з фіксуючим пристроєм (електрод-свердлик Григорова - Назирова, серповидний електрод і ін.). В даний час ендокардіальної спосіб стимуляції широко застосовується в усьому світі і становить 95% від всіх операцій імплантацій ЕКС. Простота і надійність застосування електричної стимуляції дозволяє використовувати її не тільки для боротьби з брадикардією, а й для лікування тахісистолічних пароксизмальних порушень ритму, в зв`язку з чим електрична стимуляція міцно зайняла місце в комплексному лікуванні порушень ритму і провідності серця.
