Консервативне лікування тупої травми печінки
Консервативне лікування тупої травми печінки (ТТП) стало стандартним для гемодинамически стабільних пацієнтів, число яких близько 85% всіх випадків тупої травми печінки. Зі збільшенням клінічного досвіду консервативне лікування стало застосовуватися і для введення важких випадків тупої травми печінки. Створюється відчуття, що і література активно пропагує консервативне лікування при травмах всіх ступенів тяжкості.
Відео: Хірургічне лікування опаришами
У багатоцентровому дослідженні, проведеному в 2010 році групою Дослідницького консорціуму нового центру травматології Англії (ReCONECT), було показано, що при спочатку консервативному лікуванні травм селезінки 4-го і 5-го класів, в кінцевому рахунку, в 38% випадків було потрібно хірургічне втручання. Крім того, документально підтверджено, що при 64% важких травм селезінки потрібно невідкладна спленектомія або видалення селезінки слід після невдалого консервативного лікування.
Досвід показує, що важкі тупі травми печінки більш ГЕМОСТАТИЧНИЙ стабільні, ніж важкі травми селезінки. В ході попереднього дослідження за участю 206 постраждалих було виявлено, що консервативне лікування тупої травми печінки на 17% успішніше, ніж терапія травм селезінки. На сьогоднішній день було проведено лише одне дослідження консервативного введення тупої травми печінки, яке показало успішність у 41% постраждалих, але це дослідження обмежена кількома травмами 5-го класу (10% від усіх).
Для збільшення розміру вибірки при рідкісних видах травм група ReCONECT об`єднала колективний досвід кількох центрів. Метою цього дослідження стало визначення частоти і предикторов невдалого консервативного лікування тупої травми печінки 4-го і 5-го класів. Автори цього дослідження припускають, що такі важкі травми печінки можна вести консервативно.
МЕТОДИ: Було проведено ретроспективне дослідження з включенням 393 дорослих з тупою травмою печінки 4 або 5 ступеня, госпіталізованих в 11 травматологічних центрів Англії в період з 1 січня 2000 року по 31 січня 2010 року. У дослідження не включалися постраждалі з 6 ступенем травми печінки, так як вони виключно рідко живими доїжджають до лікарні або вмирають протягом кількох годин після прибуття в стаціонар.
Класифікація ступеня травм печінки заснована на даних комп`ютерної томографії (КТ) і шкалою травматичних пошкоджень органів Американської хірургічної асоціації.
Ступінь пошкодження печінки | вид пошкодження | Морфологія ушкодження |
I | гематома | Подкапсульной, стабільна, займає менше 10% поверхні |
| Розрив (рана) | Глибина менше 1 см без кровотечі | |
II | гематома | Подкапсульной, стабільна, займає 10-50% поверхні, діаметром менше 10см |
| Розрив (рана) | Глибина 1-3 см, довжина менше 10 см | |
III | гематома | Подкапсульной, стабільна, займає більше 50% поверхні Подкапсульной, нестабільна, будь-якого діаметру або центральна (гематома паренхіми) |
| Розрив (рана) | Глибина більше 3 см | |
IV Відео: Хірургічне лікування вроджених кіст печінки © Surgery of congenital liver cysts | Розрив (рана) | Руйнування на 25-75% паренхіми частки або від 1 до 3 сегментів однієї частки |
V | Розрив (рана) | Руйнування більше 75% паренхіми частки або більше 3 сегментів однієї частки |
| судинні ушкодження | Юкстапеченочние пошкодження (нижня порожниста вена, воротная вена, печінкові артерії, жовчні протоки) | |
VI | судинні ушкодження | відрив печінки |
Гемодинамическая нестабільність - ознаки гіповолемічного шоку і розвиток перитоніту були показаннями для хірургічного втручання. Головний критерій у даному дослідженні - неуспішне консервативне лікування, яке визначається як необхідність в оперативному втручанні у пацієнта, спочатку отримує консервативну терапію, або смерть на тлі консервативної терапії тупої травми печінки.
РЕЗУЛЬТАТИ: Середній вік пацієнтів - 28 років (від 15 до 95 років). 54% постраждалих - чоловіки, 46% - жінки. У 43,8% пацієнтів діагностовано комбіновані ушкодження органів черевної порожнини, у 13,9% поєднання з черепно-мозковою травмою, а у 31,8% були вельми серйозні пошкодження.
Середня тривалість перебування в лікарні склала 8 днів, в межах від 1 до 204 днів. Померло 84 пацієнта (21,4%), в тому числі 60 пацієнтів - протягом 24 годин, 11 пацієнтів померли в період між 2 і 7 днями, 13 пацієнтів померли після 7 дня.
Всього 131 пацієнт (33,3%) були невідкладно прооперовані, як правило, через нестабільну гемодинаміки. З 262 пацієнтів (66,7%), які отримували консервативне лікування, неуспішним воно виявилося у 23 пацієнтів (8,8%): у 7 розвинулося печінковий кровотеча, 10 - жовчний перитоніт, у решти 6 пацієнтів були пошкодження інших органів, в тому числі , у 3 невеликі травми кишки, по одному - пошкодження товстої кишки, дванадцятипалої кишки і некроз жовчного міхура.
Багатофакторний аналіз виявив два незалежних предіктора неефективності консервативного лікування:
- при вступі потерпілого в стаціонар систолічний АТ дорівнює або менше 100 мм рт. ст.
- поєднання тупої травми печінки з іншими ушкодженнями органів черевної порожнини.
При наявності у постраждалого двох незалежних прогностичних факторів невдача консервативного лікування відзначалася в 23% випадків, а з одним з незалежних предикторів - тільки в 4%.
При успішному консервативному лікуванні смертність сягала 5,4%, при неуспішному - 8,7% (P= 0,52). У 10,0% пацієнтів на тлі визнаного успішним консервативному лікуванні розвинулися ускладнення з боку печінки, що не привело до серйозних наслідків.
ВИСНОВКИ: Консервативне лікування тупої травми печінки 4 або 5 ступенів є безпечним для двох третин постраждалих, вдалий результат досягається в 91,3%. Тільки у 6,5% пацієнтів консервативна терапія завершується відстроченої операцією.
Відео: Особливості комбінованого лікування хворих з метастазами КРР в печінці. погляд хірурга
При важких травмах печінки можливі два варіанти розвитку подій: або печінковий кровотеча розвивається відразу і явно вимагає хірургічного втручання, або пошкодження не кровоточать, і можливо консервативне лікування при низькій ймовірності відстроченого кровотечі.
